蔡懷陽，葉 亮，李運(yùn)澤

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

目前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))是治療膽總管結(jié)石的主要內(nèi)鏡技術(shù)，效果確切且創(chuàng)傷小[1-2]。ERCP聯(lián)合EST取石后并經(jīng)復(fù)查造影確認(rèn)膽總管結(jié)石已完全清除患者中，仍有部分患者會因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次入院，結(jié)石復(fù)發(fā)率約4%～24%[3-4]；由于對比劑可能掩蓋小的結(jié)石碎片，ERCP未檢出殘石可能是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因[5-7]，<3 mm殘石不僅難以發(fā)現(xiàn)，且無法完全清除。膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)可及時發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)微小病變。本研究觀察IDUS用于ERCP聯(lián)合EST取石以降低術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年11月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院收治的148例膽總管結(jié)石患者，男52例，女96例，年齡19～88歲，平均(61.0±15.4)歲；結(jié)石最大徑5.00～18.00 mm、平均(11.30±3.80)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽總管結(jié)石，無膽囊結(jié)石；②接受ERCP聯(lián)合EST取石，術(shù)后ERCP顯示膽總管結(jié)石已完全清除，術(shù)后即刻接受IDUS檢查；③結(jié)石清除后未給予任何溶石藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未糾正凝血功能障礙；②伴肝內(nèi)膽管結(jié)石；③惡性腫瘤；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤妊娠；⑥手術(shù)等原因?qū)е履懣偣芙馄饰恢酶淖儭１狙芯揩@得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，手術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Olympus UM-BS20-26R IDUS儀，腔內(nèi)探頭，頻率20 Hz。術(shù)前經(jīng)靜脈注射地西泮(5 mg)、鹽酸哌替定(25～50 mg)和丁溴東莨菪堿(20 mg)以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和減少腸道痙攣。采用側(cè)視十二指腸鏡(Olympus TGF-260)行ERCP，首先行選擇性膽總管插管，確認(rèn)結(jié)石大小、數(shù)目，測量遠(yuǎn)端膽總管直徑(膽總管最大橫向直徑)和膽總管角度(膽總管壺腹與膽總管軸線間夾角)，而后行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。遇膽總管結(jié)石較大時，于EST后酌情選用一次性擴(kuò)張球囊(直徑10～12、12～15或15～18 mm，南微醫(yī)學(xué)科技有限公司)擴(kuò)張十二指腸乳頭。

在透視和十二指腸鏡引導(dǎo)下采用取石網(wǎng)籃(Olympus)和/或取石球囊(南微醫(yī)學(xué)科技有限公司)進(jìn)行取石，直至造影確認(rèn)膽總管結(jié)石完全清除。而后以IDUS檢查膽總管，疑有相對較大殘石(≥3 mm)時，則重復(fù)進(jìn)行ERCP聯(lián)合EST取石。

根據(jù)術(shù)中IDUS所見判斷療效。完全清除：取石后ERCP及IDUS均未見結(jié)石殘留，或取石后IDUS發(fā)現(xiàn)膽總管殘石≥3 mm、經(jīng)重復(fù)取石后確認(rèn)結(jié)石完全清除；存在殘石：取石后IDUS發(fā)現(xiàn)膽總管殘石<3 mm且無法完全清除。將膽總管結(jié)石完全清除者納入清除組，存在殘石者納入殘石組。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后每3～6個月隨訪1次，共隨訪24個月。對疑診膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)者行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)異常時復(fù)查ERCP以明確診斷，將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用Student'st檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元Logistic回歸模型，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，觀察膽總管殘石完全清除與否與結(jié)石復(fù)發(fā)間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例經(jīng)ERCP聯(lián)合EST取石后膽總管造影均確認(rèn)膽總管結(jié)石完全清除。IDUS顯示87例未見結(jié)石殘留；61例(61/148，41.22%)存在膽總管殘石，其中21例殘石≥3 mm，經(jīng)重復(fù)取石后完全清除(圖1)，40例仍殘留<3 mm膽總管結(jié)石；即取石后最終108例結(jié)石完全清除(清除組)，40例存在殘留結(jié)石(殘石組)。術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 患者女，59歲，膽總管結(jié)石，行ERCP聯(lián)合EST取石術(shù) A.ERCP顯示膽總管全段多個直徑10～14 mm結(jié)石影(箭)； B、C.ERCP聯(lián)合EST取石后造影未見結(jié)石，IDUS示膽總管中段2處直徑<3 mm結(jié)石聲影(箭，B)，膽總管下段1處直徑≥3 mm結(jié)石聲影(箭，C)； D.再次取石后IDUS示膽總管下段直徑≥3 mm殘石已清除，未見結(jié)石聲影

2.1 膽總管殘石影響因素 清除組與殘石組間患者性別、年齡及結(jié)石最大徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。清除組膽總管直徑小于殘石組(P<0.01)，而膽總管角度大于殘石組(P<0.01)。見表1。

表1 ERCP聯(lián)合EST取石后結(jié)石完全清除與殘留結(jié)石患者相關(guān)資料比較

2.2 結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素 隨訪期間清除組9例、殘石組25例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為8.33%(9/108)和62.50%(25/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.24，P<0.01)；復(fù)發(fā)時間為術(shù)后14～22個月，中位時間18個月。

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者性別、年齡及結(jié)石最大徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。復(fù)發(fā)組膽總管直徑大于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)、膽總管角度均小于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，見表2。多因素分析結(jié)果顯示，IDUS所見膽總管殘石、膽總管直徑及角度均為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)，見表3。

表2 ERCP聯(lián)合EST取石后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者相關(guān)資料比較

表3 ERCP聯(lián)合EST取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析

術(shù)后24個月時，清除組膽總管結(jié)石累積無復(fù)發(fā)率為88.40%，而殘石組僅為14.40%(χ2=39.46，P<0.01)，見圖2。

圖2 ERCP聯(lián)合EST膽總管取石后，清除組與殘石組累積無復(fù)發(fā)率Kaplan-Meier曲線

3 討論

ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石可能主要來自膽總管內(nèi)的殘石，而非膽總管結(jié)石新生或膽囊結(jié)石下移。既往研究[8-9]報道，ERCP聯(lián)合EST取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)多因術(shù)中未能完全清除膽總管內(nèi)細(xì)小結(jié)石、尤其<3 mm膽總管殘石，且多于術(shù)后前3年集中復(fù)發(fā)，本研究結(jié)果與其相符。AFFRONTI等[10]發(fā)現(xiàn)，X線膽總管造影無法有效檢出細(xì)小(通常指<3 mm)膽總管內(nèi)結(jié)石；而KEIZMAN等[11]認(rèn)為細(xì)小結(jié)石可能是膽總管結(jié)石的早期階段。

IDUS為一種敏感度和特異度均較高的輔助診斷方法，具有微創(chuàng)、低成本、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究中，盡管ERCP聯(lián)合EST取石后行膽總管造影顯示結(jié)石已完全清除，但I(xiàn)DUS仍有41.22%(61/148)檢出膽總管殘石，且其中14.19%(21/148)殘石≥3 mm，針對后者需要再次取石以清除殘石。多因素分析結(jié)果顯示，殘石組復(fù)發(fā)風(fēng)險約為清除組12倍(OR=12.72)，表明有效檢出膽總管殘石并盡量將殘石完全清除對減少術(shù)后復(fù)發(fā)十分必要。對于膽總管造影難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)的膽總管殘石、尤其<3 mm殘石，IDUS可作為彌補(bǔ)手段，有效發(fā)現(xiàn)細(xì)小殘石，有助于提高膽總管殘石發(fā)現(xiàn)率及清除率，并進(jìn)一步降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[9]。

目前尚未明確膽總管角度與膽總管結(jié)石之間的關(guān)系[6]。已有研究[13]證實(shí)膽總管角度是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，膽總管角度過小引起局部膽汁淤積可能是膽總管結(jié)石形成的重要原因；而膽總管遠(yuǎn)端角度過小是導(dǎo)致膽總管取石困難的直接原因之一[10]。本研究結(jié)果顯示膽總管角度與膽總管殘石有關(guān)，角度小影響清除結(jié)石操作，并因此增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

膽總管直徑是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，膽總管直徑較大可能導(dǎo)致取石網(wǎng)籃或取石球囊無法完全清除結(jié)石，致結(jié)石復(fù)發(fā)[8]。PAIK等[14]認(rèn)為，膽總管直徑越大，越有可能引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，可能機(jī)制是膽道內(nèi)膽汁淤積或十二指腸液膽道反流。膽總管造影對細(xì)小結(jié)石的敏感性較低，而直徑較大的膽總管易殘留較小結(jié)石。本研究殘石組膽總管直徑明顯大于清除組，提示膽總管直徑越大，結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。

綜上，IDUS能檢出ERCP聯(lián)合EST取石后膽總管殘石，用于輔助ERCP聯(lián)合EST取石有助于減少膽總管結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。但本研究樣本量較小，且為單中心分析，有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步觀察。