齊文凱， 李 軼， 朱應(yīng)杰， 姚宗會(huì)， 馬 瓊， 閆文娟， 荊 楠， 郭長城， 王 健，李 倫， 闕蔚鵬， 郭利敏， 胡冬梅， 田育佼， 賈向紅0，秦 輝

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床上細(xì)菌耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)重，尤其是以腸桿菌目為代表的多重耐藥細(xì)菌檢出率呈上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來很大的困難[1-2]。了解臨床常見病原菌的分布及耐藥性，對(duì)臨床合理用藥、優(yōu)化抗菌藥物組合和提高抗菌藥物的利用效率，有著積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將2019年河南省56所三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2019年1月1日—12月31日河南省56所三級(jí)醫(yī)院（包含2所兒童醫(yī)院、1所婦幼保健院）臨床分離菌株，剔除同一患者治療期內(nèi)的重復(fù)菌株，共計(jì)75 876株。

1.1.2 藥物敏感性試驗(yàn)儀器 菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)自動(dòng)化儀器為：美國BD公司細(xì)菌鑒定儀Phoenix 100及配套鑒定板、法國梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀及配套鑒定板、珠海美華微生物鑒定藥敏分析儀MA120及配套鑒定板。

1.1.3 藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)基 葡萄球菌屬、腸桿菌目細(xì)菌、非發(fā)酵細(xì)菌和卡他莫拉菌紙片法藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）。上述試劑均為鄭州安圖生物公司商品。

1.1.4 抗菌藥物紙片和試劑條 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、美羅培南和替加環(huán)素E試驗(yàn)條，均為鄭州安圖生物公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI） 2019年推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[3]，試驗(yàn)方法為自動(dòng)化儀器法和紙片擴(kuò)散法。替加環(huán)素參照美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)[4]。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌 ATCC 25923（紙片法）、ATCC 29213（儀器法），大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 以頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中β內(nèi)酰胺酶。金黃色葡萄球菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶以青霉素抑菌圈邊緣試驗(yàn)或頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測(cè)。按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法[3]確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，以青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定MIC。

1.2.4 細(xì)菌藥敏復(fù)核 經(jīng)自動(dòng)化儀器法測(cè)定耐萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸球菌和耐利奈唑胺的葡萄球菌檢測(cè)結(jié)果為不敏感菌株，以萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。

1.2.5 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者[4]。

1.2.6 菌株分類 兒童分離株指分離自2所兒童醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院中年齡＜18歲患者的臨床分離細(xì)菌；成人分離株指分離自綜合性醫(yī)院中年齡≥18歲患者的臨床分離細(xì)菌。

1.2.7 河南省各地區(qū)區(qū)域劃分 豫東地區(qū)包括開封市、周口市、商丘市；豫西地區(qū)包括洛陽市、三門峽市、平頂山市；豫南地區(qū)包括南陽市、駐馬店市、信陽市；豫北地區(qū)包括安陽市、新鄉(xiāng)市、焦作市、濮陽市、鶴壁市和濟(jì)源市；豫中地區(qū)包括鄭州市、許昌市、漯河市。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6和SPSS 23.0軟件，河南省不同地區(qū)三級(jí)醫(yī)院肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率比較均采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2019年從56所三級(jí)醫(yī)院總共收集臨床分離菌株75 876株，其中革蘭陽性菌20 861株，占27.5%；革蘭陰性菌55 015株，占72.5%。革蘭陽性菌中排前五位的依次是金黃色葡萄球菌（33.3%）、肺炎鏈球菌（20.4%）、屎腸球菌（11.5%）、表皮葡萄球菌（7.4%）、糞腸球菌（7.2%）。腸桿菌目細(xì)菌占所有分離株的46.9%（35 565/75 876）,其中最多見的依次是大腸埃希菌（29.1%）、肺炎克雷伯菌（21.8%）、陰溝腸桿菌（2.9%）、奇異變形桿菌（2.4%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離株的20.5%（15 524/75 876），其中最多見的依次是銅綠假單胞菌（41.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（34.4%）、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌（24.9%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.3%）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。住院和門急診患者分離的菌株分別占94.0%和6.0%。標(biāo)本來源中的分布為：痰液等呼吸道標(biāo)本占44.3%，尿液標(biāo)本占8.0%，血液標(biāo)本占13.0%，腦脊液及其他無菌體液標(biāo)本占3.4%，傷口膿液標(biāo)本占4.4%，其他標(biāo)本占26.9%。

表1 2019 年臨床分離75 876 株細(xì)菌的菌種分布Table 1 Species distribution of 75 876 bacterial isolates in 2019

2.2 革蘭陽性球菌的藥敏試驗(yàn)

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）、表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）和其他葡萄球菌屬細(xì)菌（不包括假中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌）中甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占各自菌種的32.6%、56.9%和77.1%。MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類抗生素的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），除MSSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于MRSA（22.6%對(duì)10.5%）。其他MRCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于MRSA（51.5%對(duì)10.5%）。MRSE對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（61.9%對(duì)10.5%），但對(duì)克林霉素的耐藥率則顯著低于MRSA（50.2%對(duì)78.9%）。葡萄球菌屬未檢出萬古霉素耐藥株。見表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents(%)

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對(duì)多數(shù)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。兩者對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率均大于40%，而且糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株，且均經(jīng)重新鑒定及復(fù)核藥敏后，藥敏結(jié)果仍為耐藥。其中1株耐萬古霉素糞腸球菌MIC值為＞64 mg/L，4株耐替考拉寧糞腸球菌MIC值均為＞32 mg/L，6株耐利奈唑胺糞腸球菌MIC值均為＞8 mg/L；9株耐萬古霉素屎腸球菌MIC值均為＞32 mg/L，8株耐替考拉寧屎腸球菌MIC值均為＞32 mg/L，12株耐利奈唑胺屎腸球菌MIC值均為＞8 mg/L。見表3。

表3 腸球菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents(%)

2.2.3 鏈球菌屬

2.2.3.1 肺炎鏈球菌 全年共檢出肺炎鏈球菌4 246株，其中4 210株為非腦膜炎分離株，36株為腦膜炎分離株。腦膜炎分離株中成人組為24株，兒童組為12株，其中青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）為12株，其對(duì)青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、萬古霉素全敏感；耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）為24株，對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南和萬古霉素的敏感率分別為66.7%、63.8%、80.6%和100%。非腦膜炎分離株中，PSSP組和PRSP組菌株中均未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。見表4。

表4 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S.pneumoniae isolated from children and adults(%)

2.2.3.2 其他鏈球菌 其他鏈球菌屬對(duì)克林霉素的耐藥率均≥72.0%，β溶血鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率均超過85%，草綠色鏈球菌對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率均≥72.0%。β溶血鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥菌株，但草綠色鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率為8.0%。無乳鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率在鏈球菌中最高，為61.8%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南耐藥株。見表5。

表5 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp.to antimicrobial agents(%)

2.3 革蘭陰性桿菌的藥敏試驗(yàn)

2.3.1 腸桿菌目細(xì)菌 碳青霉烯類抗生素敏感大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為58.4%、24.5%和51.1%。大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率較高，分別為60.0%和58.2%。其余腸桿菌目細(xì)菌對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率均低于50%。大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為54.4%，其他腸桿菌目細(xì)菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率均低于35%。頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星對(duì)除肺炎克雷伯菌屬外的腸桿菌目細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性。多黏菌素B和替加環(huán)素對(duì)腸桿菌目細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，其敏感率均大于95.0%。見表6。

表6 腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents(%)

CRE的檢出率為13.2%（4 681/35 565），其中碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌（CREC、CRKP）分別為2.9%（469/16 011）、29.7%（3 559/11 989）。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為27.0%、27.3%。河南省五個(gè)區(qū)域分離的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率從高到低依次為：豫南地區(qū)（36.0%、37.2%）、豫北地區(qū)（27.5%、27.6%）、豫東地區(qū)（25.2%、24.8%）、 豫 中 地 區(qū)（24.3%、25.0%）、豫西地區(qū)（22.9%、21.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為21.4%和16.4%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星等抗菌藥的耐藥率均低于20%。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對(duì)多黏菌素B的耐藥率較低，分別為1.1%和1.7%。不動(dòng)桿菌屬對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率在50%以上，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中最高，分別為68.4%和69.3%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于20%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶等多數(shù)抗生素的耐藥率均低于30%，對(duì)美羅培南和頭孢他啶的耐藥率為11.5%和10.3%。見表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 討論

2019年河南省56所三級(jí)醫(yī)院檢出75 876株細(xì)菌中，革蘭陰性菌占72.5%，革蘭陽性菌占27.5%；排在前五位的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，與2018年一致[5]。本研究中住院和門急診患者分離的菌株分別占94.0%和6.0%，來自于門急診的分離菌株較少；提示當(dāng)前耐藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析主要反映了住院患者的耐藥情況，且門急診醫(yī)師的標(biāo)本送檢意識(shí)有待提高。本研究中痰等呼吸道標(biāo)本和尿液標(biāo)本占比較高，血液標(biāo)本占比較低。血液標(biāo)本送檢率的提高對(duì)臨床疾病診療有著重要作用[6-7]，應(yīng)增加血液標(biāo)本的送檢。呼吁檢驗(yàn)科微生物室同道應(yīng)承擔(dān)起加強(qiáng)微生物標(biāo)本送檢和抗菌藥物合理應(yīng)用重要性的宣傳教育。

本年度耐藥細(xì)菌檢出率：①M(fèi)RSA、MRSE和其他MRCNS在各自菌種中的檢出率分別為32.6%、56.9%和77.1%，與2018年省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院檢出水平相比，MRSA較低 （32.1%對(duì)41.7%），MRCNS較高 （77.1%對(duì)66.9%）。②兒童患者中PRSP較2018年有所增加（1.0%對(duì)0.3%），成人患者中PRSP略低（1.9%對(duì)2.4%）。③本研究發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)萬古霉素和替考拉寧保持高度的敏感性，已有報(bào)道稱金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感性下降[8]，仍需加強(qiáng)對(duì)萬古霉素的耐藥監(jiān)測(cè)。與2018年省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院相比，萬古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌檢出率基本相仿（0.1%對(duì)0.1%，0.4%對(duì)0.7%），利奈唑胺耐藥糞腸球菌和屎腸球菌檢出率略有增高（0.4%對(duì)0.3%，0.5%對(duì)0.4%）。④CRE中以CRKP為主（29.7%），高于2018年河南省平均檢出率（29.7%對(duì)26.1%）[5]，同時(shí)高于2019年CHINET的平均檢出率（29.7%對(duì) 25.6%）[9]。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示CRKP在CRE占首位，CRKP主要來自ICU（41.3%），其中以痰標(biāo)本居多（66.1%），此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)回顧性報(bào)道相一致[10]?？赡芘cICU患者病情重、抵抗力差、機(jī)械通氣破壞了呼吸道的正常屏障功能和長時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物有關(guān)。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率高于2019年CHINET監(jiān) 測(cè)結(jié)果（27.0%對(duì)25.3%、27.3%對(duì) 26.8%）[9]。河南省內(nèi)區(qū)域分布中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率，豫南地區(qū)最高（36.0%、37.2%），豫西地區(qū)最低（22.9%、21.2%）。超過同年全國水平的地區(qū)分別為豫南地區(qū)和豫北地區(qū)，其余三地區(qū)均低于同年全國水平[9]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從不同地域分析，豫南地區(qū)三市面積較大，豫南和豫西地區(qū)山地較其他地區(qū)較多；從人口密度分析，豫南和豫西地區(qū)人口較分散，人口密度低于其他地區(qū)；從醫(yī)療水平分析，豫南地區(qū)三級(jí)醫(yī)院床位較其他地區(qū)少，可有效利用的醫(yī)療資源不如其他地區(qū)?；颊呖床〔患皶r(shí)、基層醫(yī)院抗生素濫用的情況，造成了豫南和豫西地區(qū)肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高的情況。這種差異性的結(jié)果，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，本年度河南省細(xì)菌耐藥形勢(shì)仍嚴(yán)峻。2017—2019年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示CRKP檢出率有上升趨勢(shì)[5,9,11]，其上升趨勢(shì)的具體原因有待進(jìn)一步研究考證。可能是三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)抗腸桿菌目細(xì)菌常以碳青霉烯類藥物為首選，未對(duì)癥選用相應(yīng)抗菌藥物，造成了抗生素濫用。針對(duì)此情況，院感及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)抗生素管控，嚴(yán)格把關(guān)經(jīng)驗(yàn)用藥準(zhǔn)則，對(duì)年輕醫(yī)師定期培訓(xùn)抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，檢驗(yàn)部門同行也應(yīng)緊密結(jié)合臨床，及時(shí)與臨床相溝通，加強(qiáng)與臨床結(jié)合在發(fā)揮檢驗(yàn)科職能的作用。

綜上所述，河南省三級(jí)醫(yī)院中葡萄球菌屬和腸桿菌目細(xì)菌耐藥率呈高水平，尤其是CRKP檢出率和耐藥率高于全國水平，省內(nèi)不同地區(qū)差異顯著。臨床醫(yī)師應(yīng)合理規(guī)范使用抗菌藥，加強(qiáng)重點(diǎn)細(xì)菌的防控。