陳光梅， 崔艷偉， 張黎川

1 病例資料

患者女，59歲。于2020年10月31日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，2～3次/d，呈水樣便，無(wú)黏液膿血，略感惡心，無(wú)明顯腹痛，無(wú)嘔吐。11月2日來(lái)我院就診，于發(fā)熱門診就診時(shí)體溫39.3℃，不伴畏寒、寒戰(zhàn)；精神萎靡，神志淡漠，查胸部CT（圖1）示右肺下葉見(jiàn)多發(fā)絮狀、斑片狀密度增高影，邊界欠清，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征。血常規(guī)示白細(xì)胞 5.3×109/L，淋巴細(xì)胞占比0.112，中性粒細(xì)胞占比0.865，PLT 68×109/L。急診先后給予氨曲南、頭孢哌酮-他唑巴坦、莫西沙星靜脈滴注2 d抗感染，體溫未見(jiàn)明顯下降，為求進(jìn)一步診治以“腹瀉伴發(fā)熱5 d”于11月4日收入院。發(fā)病以來(lái)患者自覺(jué)周身乏力，頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽、咯痰，略感氣短。既往史無(wú)殊。查體：體溫38.2℃，脈率 104次/min，呼吸率 18次/min，血壓 130/70 mmHg。神清淡漠，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右下肺背部可聞及濕啰音。心率104次/min，律齊。腹部查體無(wú)特殊，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 4.1×109/L，中性粒細(xì)胞占比 0.90，PLT 78×109/L，CRP 157.92 mg/L， 血 清淀粉樣蛋白A（SAA）＞320 mg/L，血紅細(xì)胞沉降率 89 mm/1 h，降鈣素原0.536 ng/L。肝功能：白蛋白29.0 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 53 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 84 U/L，乳酸脫氫酶 520 U/L。頭部CT未見(jiàn)異常。全腹CT示肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，囊腫可能；膽囊結(jié)石，膽囊炎改變。心臟彩超：左室排心血量60%，左房大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，靜息狀態(tài)下左心室整體收縮功能正常。

圖1 2020年11月2日胸部CTFigure 1 Chest CT images on November 2, 2020

入院診斷考慮社區(qū)獲得性肺炎，繼續(xù)給予頭孢哌酮-他唑巴坦2.25 g，2次/d聯(lián)合莫西沙星抗感染治療2 d，患者體溫呈稽留熱，最高達(dá)40.7℃，不伴寒戰(zhàn)，仍有腹瀉，逐漸出現(xiàn)咳嗽、少痰，無(wú)咯血及胸痛，一般狀況及進(jìn)食差。11月6日患者狀況進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸急促、喘息，活動(dòng)后氣短明顯，神志淡漠加重，應(yīng)答不理解，當(dāng)日復(fù)查胸部CT（圖2）提示：右肺中、下葉見(jiàn)團(tuán)片狀實(shí)變影，邊界模糊，其內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管影，伴小葉間隔增厚, 較11月2日病變范圍擴(kuò)大。血氧飽和度95%（氧濃度36%），右肺底聞及濕啰音，腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征。肝功能：總蛋白 56.2 g/L，球蛋白 25.4 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 70.5 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 83 U/L，乳酸脫氫酶 1 275 U/L，D-二聚體1.68 mg/L，血?dú)夥治鰌H 7.51，PaCO227 mmHg，PaO270 mmHg。G試驗(yàn)正常，血培養(yǎng)陰性，3次痰培養(yǎng)陰性。診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎。病情進(jìn)展明顯，予以?shī)W司他韋75 mg，2次/d口服，抗菌藥物調(diào)整為比阿培南0.6 g，1次/12 h聯(lián)合莫西沙星0.4 g，1次/d靜脈滴注。由于治療效果不佳，患者神志不清加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU行高流量濕化氧治療，同時(shí)為進(jìn)一步獲得病原學(xué)依據(jù)于密切監(jiān)護(hù)下完善床旁支氣管鏡檢查。于右下葉基底段行肺泡灌洗回收6 mL 灌洗液送基因二代測(cè)序技術(shù)（next-generation sequencing，NGS）檢測(cè)?；颊呶龃罅筐ひ禾岛篌w溫略有下降，波動(dòng)于38.0～39.0℃。

圖2 2020年11月6日胸部CTFigure 2 Chest CT images on November 6, 2020

11月9日肺炎支原體IgG抗體101 AU/mL，肺炎衣原體IgG抗體172 AU/mL，肺炎支原體IgM抗體、衣原體IgM抗體、抗酸菌涂片、一般菌涂片、TORCH、EB病毒、九項(xiàng)病原學(xué)IgM均未見(jiàn)異常。11月11日PMseq病原微生物高通量基因檢測(cè)，檢出細(xì)菌列表：鮑曼不動(dòng)桿菌18拷貝，肺炎克雷伯桿菌8拷貝，金黃色葡萄球菌10拷貝，鸚鵡熱衣原體檢出數(shù)1 600拷貝，流產(chǎn)衣原體7拷貝。結(jié)合臨床表現(xiàn)及病原學(xué)結(jié)果診斷為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎，改抗菌藥物為替加環(huán)素100 mg首劑，50 mg，2次/d靜脈滴注。11月16日復(fù)查胸部CT（圖3）右肺中葉及下葉炎癥部分明顯吸收。11月18日血常規(guī)白細(xì)胞 4.4×109/L，中性粒細(xì)胞占比 0.578，PLT 98×109/L，CRP 10.28 mg/L，SAA＜4.8 mg。肝功能較前好轉(zhuǎn)?；颊咭话銧顟B(tài)好，無(wú)呼吸困難，偶有咳嗽，神志清楚，腹瀉消失，出院予以米諾環(huán)素100 mg，2次/d口服連續(xù)2周抗感染。11月30日復(fù)查胸部CT（圖4）提示明顯吸收。

圖3 2020年11月16日胸部CTFigure 3 Chest CT images on November 16, 2020

圖4 2020年11月31日胸部CTFigure 4 Chest CT images on November 31, 2020

2 討論

鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內(nèi)寄生的革蘭染色陰性衣原體，宿主廣泛，適合于體外存活，其生物學(xué)特性介于病毒與細(xì)菌之間，主要寄生于鳥(niǎo)類、家禽、家畜以及野生動(dòng)物組織、血液及糞便中。鸚鵡熱衣原體感染主要發(fā)生在秋季，潛伏期為5～21 d，也可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，傳播途徑復(fù)雜，可發(fā)生人畜傳染。含有鸚鵡熱衣原體的塵?；驓馊苣z經(jīng)呼吸道吸入或密切接觸帶菌的分泌物、排泄物經(jīng)皮膚、黏膜和消化道等途徑均可引起感染。鸚鵡熱衣原體感染可累及多個(gè)器官系統(tǒng)[1]，臨床表現(xiàn)輕重不等，嚴(yán)重者可危及生命[2-4]。主要有發(fā)熱（甚至高熱），其他癥狀包括寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、腹瀉、呼吸困難及咯血等，60%患者可出現(xiàn)肝功能異常，常可被誤診為病毒感染[5]。外觀健康的排菌鳥(niǎo)常引起家庭中的散發(fā)流行，暴發(fā)流行發(fā)生于家禽和鳥(niǎo)類的聚集場(chǎng)所及經(jīng)常接觸者或有關(guān)的職業(yè)人群，獸醫(yī)、飼鳥(niǎo)人、割草工人等為常見(jiàn)暴露職業(yè)[6]。鸚鵡熱衣原體感染近年來(lái)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，重癥鸚鵡熱衣原體肺炎也偶見(jiàn)報(bào)道[7-9]。

本地區(qū)鸚鵡熱衣原體肺炎報(bào)道較少。該例患者居于本地，未飼養(yǎng)鸚鵡、家禽等，反復(fù)追問(wèn)無(wú)明確鳥(niǎo)類接觸史，但發(fā)病前10 d有3 d海南旅行史，推測(cè)可能有間接鳥(niǎo)類接觸史導(dǎo)致發(fā)病。關(guān)于鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學(xué)改變的報(bào)道較少，有研究發(fā)現(xiàn)病變通常集中在單側(cè)下肺[10]，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在雙肺，或呈結(jié)節(jié)狀、粟粒樣，間質(zhì)樣改變[11]。治療上首選抗菌藥物為四環(huán)素類藥物，喹諾酮類藥物莫西沙星雖對(duì)衣原體屬有較強(qiáng)抗菌活性，但對(duì)鸚鵡熱衣原體效果遠(yuǎn)遜于四環(huán)素類，國(guó)外僅有少數(shù)治療有效報(bào)道[12]。本例應(yīng)用莫西沙星5 d病情仍進(jìn)展，更換為替加環(huán)素后病情明顯得到控制，影像亦顯示病灶明顯吸收。鸚鵡熱衣原體病原學(xué)檢測(cè)困難，NGS可提高下呼吸道感染病原學(xué)檢測(cè)的靈敏度，為改善預(yù)后提供了重要條件。該患者于病情進(jìn)展期行支氣管鏡吸痰獲得病原學(xué)依據(jù)并更換抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。因此臨床中，確定感染和排除感染在疾病評(píng)估中同樣重要，NGS可以同時(shí)檢測(cè)DNA病毒、RNA病毒、細(xì)菌、真菌、和寄生蟲(chóng)等病原微生物，尤其對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療無(wú)效的重癥社區(qū)獲得性肺炎，下呼吸道病原學(xué)NGS對(duì)合理使用抗菌藥物和臨床精準(zhǔn)化治療具有一定指導(dǎo)價(jià)值。