蘇成霞　　章茜　　聶璐　　陳建輝　　涂華　　胡運(yùn)蓮

[關(guān)鍵詞] 幽門螺桿菌;耐藥性;甲硝唑;克拉霉素;左氧氟沙星;四環(huán)素;呋喃唑酮;阿莫西林

[中圖分類號(hào)] R574? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）16-0023-04

Analysis of drug resistance of Helicobacter pylori strains in Wuhan region from 2018 to 2019

SU Chengxia1? ?ZHANG Qian1? ?NIE Lu1? ?CHEN Jianhui1? ?TU Hua2? ?HU Yunlian1

1.Department of Spleen and Stomach Disease， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 436072， China; 2.Health Examination Center， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 436072， China

[Abstract] Objective To investigate the in vitro sensitivity and drug resistance of Helicobacter pylori （Hp） strains to commonly used antibiotics in Wuhan region. Methods A total of 652 Hp patients diagnosed by 13C or 14C breath test in the Digestive Endoscopy Center of Guanggu Branch of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. The gastric mucosa biopsy specimen was cultured with Hp，and the Hp strains of patients with positive Hp culture were tested for antimicrobial susceptibility in vitro. The sensitivities of Hp to metronidazole，clarithromycin， levofloxacin， amoxicillin， furazolidone and tetracycline were detected. Results There were 430 patients with positive Hp culture，accounting for a positive rate of 65.95%. The drug resistance rates to metronidazole，clarithromycin and levofloxacin were 80.70%， 34.42% and 26.51%， respectively，while the drug resistance rates to amoxicillin，furazolidone and tetracycline were low. There were 178 strains with single drug resistant， among which there were 156 strains with single drug resistant to metronidazole（accounting for 36.28%）. There were 204 strains with multi-drug resistant （accounting for 47.44%）， among which there were 152 strains with dual drug resistant（accounting for 35.35%）， there were 49 strains with triple drug resistant （accounting for 11.40%）， and there were only 3 strains with quadruple drug resistance（accounting for 0.69%）. According to the results of Hp culture， the eradication rate in the precise quadruple therapy group was significantly higher than that in the empirical quadruple therapy group，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The drug resistance rate of Hp to metronidazole， clarithromycin and levofloxacin in Wuhan region are high，and the multi-drug resistance is complex. It is suggested that tetracycline， furazolidone and amoxicillin or precise quadruple therapy should be selected for Hp therapy in Wuhan region.

[Key words] Helicobacter pylori; Drug resistance;Metronidazole; Clarithromycin; Levofloxacin; Tetracycline; Furazolidone; Amoxicillin

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃部感染最常見的病原體[1]，是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及MALT淋巴瘤的主要致病因子[1-2]，已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為I類致癌因子[3]，我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》指出，Hp感染性胃炎是一種感染（傳染）性疾病[4]。我國人口眾多，Hp感染高達(dá)50%～60%[5]。隨著抗生素的不合理應(yīng)用，Hp耐藥率越來越高。我國一項(xiàng)多中心研究顯示，Hp對甲硝唑的耐藥率最高，為78.2%，其次是克拉霉素和左氧氟沙星，分別為22.1%、19.2%，阿莫西林和四環(huán)素的耐藥率較低，分別為3.4%、1.9%[6]。目前為解決Hp耐藥問題，我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中推薦含鉍劑的四聯(lián)療法（10～14 d）作為一線治療方案，但其根除率也在逐年降低，而且存在顯著的地區(qū)和人群差異[1，7]。因此，對某一地區(qū)Hp行培養(yǎng)及耐藥菌株分析，指導(dǎo)本地區(qū)Hp用藥方案，具有重要的臨床價(jià)值，而近5年武漢地區(qū)無相關(guān)報(bào)道。本研究就武漢地區(qū)Hp耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)消化內(nèi)鏡中心13C或14C呼氣試驗(yàn)確診的Hp患者652例，其中男365例，女287例，年齡18～73歲，平均（41.6±11.3）歲。取其胃黏膜活檢標(biāo)本行Hp培養(yǎng)，其中分離出Hp菌株的有430例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、分組

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[8]? ①有消化道癥狀者，年齡≥18歲，性別不限;②胃黏膜組織完整，未接受胃大部切除術(shù)者;③近1個(gè)月內(nèi)未使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑及鉍劑，未使用抗生素類藥物者;④停用抗凝藥物1周以上者;⑤能耐受胃鏡檢查者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[8]? ①年齡<18歲者;②胃大部切除術(shù)者;③近1個(gè)月內(nèi)使用過PPI、H2受體拮抗劑及鉍劑及抗生素類藥物者;④長期口服抗凝劑及活血化瘀類藥物者;⑤患嚴(yán)重心腦血管疾病而不能耐受胃鏡檢查者;⑥隨訪時(shí)脫落者。

1.2.3 分組? 所有患者均簽署知情同意。入組患者根據(jù)Hp培養(yǎng)結(jié)果選擇以下兩種根除方案的一種：①精準(zhǔn)四聯(lián)組共244例，為Hp培養(yǎng)陽性并成功回訪患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的兩種抗生素+艾司奧美拉唑腸溶片+枸櫞酸鉍鉀顆粒;②經(jīng)驗(yàn)四聯(lián)組共98例，為Hp培養(yǎng)陰性并成功回訪患者，選擇阿莫西林+克拉霉素+艾司奧美拉唑腸溶片+枸櫞酸鉍鉀顆粒，對阿莫西林過敏患者，抗生素選擇呋喃唑酮+四環(huán)素方案。

1.3方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)儀器與試劑? 14C呼氣儀（海得威，型號(hào)：HUBT20），13C呼氣儀（海得威，型號(hào)：HCBT- 01型），三氣培養(yǎng)箱（Heal Force，型號(hào)：HF100），生物安全柜（Haier，型號(hào)：HR50-IIA2），Hp快速診斷試劑盒（尿素酶法）（購自上?；萏?hào)：20182400004），培養(yǎng)基（上海科馬嘉哥倫比亞血平板，批號(hào)：20171006，20190102），一代使用含抗生素血平板，二代及藥敏直接使用血平板，藥敏用紙片（品牌：Oxoid;阿莫西林藥敏片，批號(hào)：2463117），克拉霉素藥敏片（批號(hào)：2455489），左氧氟沙星藥敏片（批號(hào)：2499377），四環(huán)素藥敏片（批號(hào)：2499355），呋喃唑酮藥敏片（批號(hào)：2247380），甲硝唑藥敏片（批號(hào)：2491388）。

1.3.2 治療方法? 服藥方法及劑量參考《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[4]，具體如下：艾司奧美拉唑腸溶片（AstraZeneca，國藥準(zhǔn)字H20046379，規(guī)格：20 mg/片）20 mg/次，2次/d;阿莫西林分散片（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000493，規(guī)格：0.25 g/片）1.0 g/次，2次/d;克拉霉素分散片（金日制藥，國藥準(zhǔn)字H19991029，規(guī)格：0.25 g/片）0.5 g/次，2次/d;甲硝唑分散片（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023992，規(guī)格：0.2 g/片）0.4 g/次，3次/d;鹽酸左氧氟沙星膠囊（揚(yáng)子江醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990051，規(guī)格：0.1 g/粒）0.2 g/次，2次/d;呋喃唑酮片（陜西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023937，規(guī)格：0.1 g/片）0.1 g/次，2次/d;四環(huán)素片（陜西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020904，規(guī)格：0.25 g/片）0.5 g/次，3次/d;枸櫞酸鉍鉀顆粒（麗珠集團(tuán)麗珠制藥，國藥準(zhǔn)字H10900086，規(guī)格：0.1 g/袋）0.2 g/次，2次/d。療程為2周，停藥1個(gè)月后復(fù)查呼氣試驗(yàn)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 Hp培養(yǎng)方法? 在胃鏡直視下，胃鏡醫(yī)師使用一次性滅菌活檢鉗在距幽門3～5 cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)各鉗取組織2塊（或病灶部位），其中1塊行快速尿素酶試驗(yàn)，其余3塊置入生理鹽水溶液的離心管中均勻滾動(dòng)，將含有菌株的溶液均勻接種在Hp培養(yǎng)基中，將樣本置于37℃微需氧環(huán)境的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3～5 d，出現(xiàn)典型的Hp菌落為陽性，7 d后無菌生長為陰性。經(jīng)細(xì)菌生化實(shí)驗(yàn)獲得純菌株，然后進(jìn)行分離培養(yǎng)和增菌，制備菌液做藥敏試驗(yàn)并保存菌種。

1.4.2 藥敏試驗(yàn)? 用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，用生理鹽水制成菌懸液，依法將菌液涂布在改良Skirrow培養(yǎng)基平皿上，均勻放置藥敏紙片，繼續(xù)在37℃微需氧環(huán)境的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h。參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）[9]，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：甲硝唑<16 mm 、克拉霉素≤13 mm、左氧氟沙星<13 mm、阿莫西林<14 mm、呋喃唑酮≤14 mm、四環(huán)素≤14 mm，判定為耐藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp陽性率與耐藥率

在確診的652例Hp患者中，Hp培養(yǎng)陽性患者為430例，陽性率為65.95%。Hp培養(yǎng)陽性患者對甲硝唑的耐藥率最高，其次為克拉霉素與左氧氟沙星，對四環(huán)素、呋喃唑酮與阿莫西林耐藥率均較低。見表1。

2.2 Hp單一耐藥情況和多重耐藥情況

在430例Hp培養(yǎng)陽性患者中，耐藥菌株382株（占88.84%），對6種抗生素均敏感的菌株48株（占11.16%）。在耐藥菌株382株中，單一耐藥178株（占41.40%），其中，甲硝唑單一耐藥最高，呋喃唑酮和四環(huán)素?zé)o單一耐藥情況;多重耐藥204株（占47.44%）。其中，雙重耐藥率較高，共152株（占35.35%）;三重耐藥率次之，共49株（占11.40%）;四重耐藥率較低，共3株（占0.69%）。見表2。

2.3精準(zhǔn)四聯(lián)組和經(jīng)驗(yàn)四聯(lián)組根除率比較

根據(jù)Hp培養(yǎng)結(jié)果，對430例陽性患者行精準(zhǔn)四聯(lián)治療，成功回訪244例患者，Hp培養(yǎng)陰性患者行經(jīng)驗(yàn)四聯(lián)治療，成功回訪共98例患者;精準(zhǔn)四聯(lián)組與經(jīng)驗(yàn)四聯(lián)組根除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們對Hp感染認(rèn)識(shí)的深入，殺菌治療的指征也越來越激進(jìn)[10]。Hp在十二指腸潰瘍患者檢出率為90%，胃潰瘍患者檢出率為70%～80%，成功根除Hp，不僅可以使消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率降至5%以下[11]，還能延緩MALT淋巴瘤的進(jìn)程、預(yù)防胃癌的發(fā)生，而且可以對胃腸外疾?。òㄐ哪X血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等）的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用[12-13]。目前Hp的根除治療主要使用四聯(lián)療法，PPI+兩種抗生素+鉍劑，抗生素的選擇目前使用最多的為阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮及四環(huán)素。隨著抗生素的不合理應(yīng)用，甲硝唑、克拉霉素及左氧氟沙星的耐藥率也逐年上升，其中耐藥率最高的為甲硝唑。有研究表明，武漢地區(qū)2007年Hp對甲硝唑的耐藥率達(dá)67%[14]，2015年小樣本統(tǒng)計(jì)Hp對甲硝唑的耐藥率達(dá)58.1%、對克拉霉素的耐藥率為19.4%[15]，而對左氧氟沙星的耐藥率未見報(bào)道。

在單一耐藥方面，本研究結(jié)果顯示，通過對Hp的分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，得出Hp對甲硝唑的耐藥率最高，其次為克拉霉素，兩者均高于文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，Hp對左氧氟沙星的耐藥率也較高，不容忽視。甲硝唑和克拉霉素高耐藥率的產(chǎn)生，可能與本地區(qū)用藥習(xí)慣有關(guān)。甲硝唑不但價(jià)格便宜，而且穩(wěn)定性高，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、口腔科、肝膽外科等;克拉霉素生物利用度高、體內(nèi)抗菌活性強(qiáng)、副作用少，廣泛應(yīng)用于呼吸科、耳鼻喉科及外科等。在2014年公布的《京都全球幽門螺桿菌胃炎共識(shí)》提出，Hp對抗生素的耐藥情況有很大的地區(qū)差異。在我國南方地區(qū)，患者可以選擇耐藥率低的左氧氟沙星進(jìn)行治療，北方地區(qū)患者則可以選用耐藥率低的克拉霉素進(jìn)行治療。雖然阿莫西林在臨床也被廣泛應(yīng)用，但其耐藥率仍較低，可能與Hp對阿莫西林耐藥的特殊機(jī)制有關(guān)，Hp并非通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對阿莫西林耐藥[11]，因此，在根除Hp方案中阿莫西林可以重復(fù)使用。當(dāng)阿莫西林聯(lián)合四環(huán)素應(yīng)用時(shí)，四環(huán)素通過干擾細(xì)菌組蛋白的合成以實(shí)現(xiàn)其抑菌作用，影響了阿莫西林與細(xì)菌壁的結(jié)合，進(jìn)一步影響其殺菌作用[13，16]，因此不推薦阿莫西林和四環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用。

在雙重耐藥方面，最多見的是甲硝唑+克拉霉素，其次是甲硝唑+左氧氟沙星，故在臨床用藥方面，應(yīng)避免上述方案的選擇。在三重耐藥方面，最多見的為甲硝唑+克拉霉素+左氧氟沙星，其他耐藥組合相對較少見。根據(jù)Hp培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇精準(zhǔn)四聯(lián)方案行抗Hp治療，根除率較高;而采用克拉霉素及阿莫西林為主要抗生素的鉍劑經(jīng)驗(yàn)四聯(lián)治療，根除率較低，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道的根除率低于80%一致。章宏偉等[18]報(bào)道，采用阿莫西林及呋喃唑酮的四聯(lián)療法14 d，根除率可大大提高。但在使用呋喃唑酮的同時(shí)，應(yīng)密切觀察其副作用。一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究的 Meta 分析表明，含呋喃唑酮的四聯(lián)療法根除Hp的成功率為92.2%，且與呋喃唑酮使用劑量呈正相關(guān)[19]，隨著呋喃唑酮?jiǎng)┝康脑黾?，其?dǎo)致的不良反應(yīng)也增加，如發(fā)熱、厭食等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致急性溶血性貧血[20]。四環(huán)素在很多地區(qū)不易獲得，且高劑量易引起明顯的胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝腎功能損害[4，21]，所以應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)及監(jiān)測下合理用藥。

綜上所述，武漢地區(qū)Hp對甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率較高，且多重耐藥性較復(fù)雜，建議武漢地區(qū)Hp治療可選用阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮，但應(yīng)同時(shí)密切監(jiān)測患者不良反應(yīng)的發(fā)生。幽門螺桿菌菌株耐藥性較復(fù)雜，必要時(shí)開展Hp耐藥基因檢測，進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析，以便給出個(gè)性化的Hp治療與根治方案并定期復(fù)查與回訪。

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（收稿日期：2020-12-16）