基于PHD2/HlF-2a/EPO通路的羅沙司他治療維持性血液透析合并貧血的效應(yīng)機(jī)制

段崇毅,何玉茂,黃求兒（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院,江西 九江 332000）

貧血是維持性血液透析患者中常見的并發(fā)癥，主要是由于促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏、循環(huán)尿毒癥毒素增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成受到不同程度抑制，再加上紅細(xì)胞存活時(shí)間縮短等[1]。既往研究表明[2]：維持性血液透析合并貧血患者常伴有鐵代謝異常，包括：絕對(duì)性鐵缺乏及功能性鐵缺乏兩種，均會(huì)對(duì)患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。羅沙司他屬于低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI），能糾正貧血并改善鐵代謝，改變患者治療模式，但是臨床上對(duì)于藥物在維持性血液透析合并貧血患者中的作用機(jī)制研究較少[3]。因此，本研究以維持性血液透析合并貧血患者為對(duì)象，探討基于PHD2/HIF-2a/EPO通路的羅沙司他在維持性血液透析合并貧血患者中的作用效果及機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月-2021年2月醫(yī)院收治的維持性血液透析合并貧血患者96例作為對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組48例，男31例，女17例，年齡43-71歲，平均（61.59±5.73）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17-29kg/m2，平均（23.26±2.31）kg/m2；透析時(shí)間12-94個(gè)月，平均（51.59±7.81）個(gè)月；疾病類型：原發(fā)性腎小球疾病29例，糖尿病腎病18例，其他1例；觀察組48例，男29例，女19例，年齡42-73歲，平均（61.63±5.78）歲；BMI 16-28kg/m2，平均（24.11±2.35）kg/m2；透析時(shí)間13-96個(gè)月，平均（51.73±7.86）個(gè)月；疾病類型：原發(fā)性腎小球疾病27例，糖尿病腎病19例，其他2例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合維持性血液透析診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且患者伴有不同程度貧血；②符合重組人紅細(xì)胞生成素、羅沙司他口服治療，均無藥物過敏史；③具有完整的基線及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、認(rèn)知功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病者；②急性心腦血管疾病、嚴(yán)重感染及失血引起的貧血；③惡性腫瘤、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或心、肝異常者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 所有患者均接受高通量血液透析治療，每周3次，每次治療4h。同時(shí)，治療過程中加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)干預(yù)，盡可能讓患者飲食營養(yǎng)價(jià)值較高的食物。對(duì)照組：采用重組人紅細(xì)胞生成素皮下注射治療。每次取重組人紅細(xì)胞生成素10000u，皮下注射，每周1次，連續(xù)治療8周（1個(gè)療程）。觀察組：采用羅沙司他口服治療。每次取羅沙司他100mg（45-60kg）或120mg（≥60kg），口服給藥，每周三次（Tiw），連續(xù)治療8周（1個(gè)療程）。療程完畢后對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 PHD2/HIF-2a/EPO通路測(cè)定 兩組治療后8周采用實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)測(cè)定患者EPO，EPOR，HIF-2a，PHD2，pVHL mRNA水平，具體方法如下。①總RNA的提取。兩組干預(yù)后8周取外周

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組貧血及鐵代謝指標(biāo)比較 兩組治療前貧血及鐵代謝指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；兩組治療后8周貧血及鐵代謝指標(biāo)均得到明顯改善；觀察組治療后8周血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅素、血紅蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組貧血及鐵代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組貧血及鐵代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05。

組別 血清鐵蛋白（ug/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（%） 血清鐵（umol/L） 血紅素（g/dL） 血紅蛋白（g/L）觀察組（n=48） 治療前 114.39±21.55 14.39±2.14 8.43±0.61 10.59±0.63 81.68±2.41治療后8周 251.43±27.49#* 18.63±2.55#* 13.62±0.85#* 14.21±1.42#* 106.32±6.79#*對(duì)照組（n=48） 治療前 115.12±21.59 14.41±2.16 8.44±0.62 10.61±0.67 81.83±2.48治療后8周 175.49±23.59 15.98±2.32 10.29±0.76 12.49±1.05 90.61±4.56

2.2 兩組PHD2/HIF-2a/EPO通路比較 觀察組藥物干預(yù)后48周EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PHD2/HIF-2a/EPO通路比較（±s）

表3 兩組PHD2/HIF-2a/EPO通路比較（±s）

組別 例數(shù) EPO EPOR HIF-2a PHD2 pVHL觀察組 48 0.45±0.11 0.63±0.15 0.57±0.14 0.55±0.13 0.67±0.18對(duì)照組 48 0.92±0.15 0.99±0.17 0.83±0.16 1.14±0.21 1.49±0.32 t/9.581 6.424 7.819 6.351 6.092 P/0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

貧血是維持性血液透析患者中常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，除了與患者血液透析治療過程中失血、紅細(xì)胞遭到破壞有關(guān)，亦與患者治療時(shí)清除過多的紅細(xì)胞生長的抑制因子有關(guān)。重組人紅細(xì)胞生成素是維持性血液透析合并貧血患者中常用的治療方法，雖然能改善患者癥狀，但是遠(yuǎn)期預(yù)后較差，難以有效地糾正患者貧血狀態(tài)。近年來，羅沙司他在維持性血液透析合并貧血患者中得到應(yīng)用，且效果理想[6]。羅沙司他是一種口服HIF-PHI藥物，能在常氧情況下抑制脯氨酰羥化酶的活性，限制其對(duì)HIF-1α降解，使其在人體中表達(dá)水平趨于穩(wěn)定。同時(shí)，空腹血3mL，向血液標(biāo)本中常規(guī)加入200uL氯仿，15s振蕩后進(jìn)行15min離心，速度4500rpm；操作完畢后去除上清，加入預(yù)冷乙醇1mL，常溫下干燥7min；在A260吸光值下完成總RNA測(cè)定。②檢測(cè)。采用實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)測(cè)定患者EPO，EPOR，HIF-2a，PHD2，pVHL mRNA水平，設(shè)置PCR參數(shù)：30℃下操作10min；42℃處理30min；99℃下處理5min；5℃下處理5min，合計(jì)完成循環(huán)35個(gè)，最終10min延長，溫度72℃。將最終獲得的產(chǎn)物置于濃度為1.5%瓊脂凝膠電泳，見表1。

表1 引物設(shè)計(jì)

1.4 觀察指標(biāo) ①貧血及鐵代謝指標(biāo)。兩組治療前、治療后8周采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅素、血紅蛋白水平[5]；②EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平。記錄兩組治療后8周EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平。藥物有效成分能并入細(xì)胞核并與HIF-1β形成穩(wěn)定的有功能的異二聚體，可啟動(dòng)HIF下游基因表達(dá)[7]。既往研究表明[8]：羅沙司他用于維持性血液透析患者中下游基因除了編碼EPO基因外，亦可通過PHD2/HIF-2a/EPO通路調(diào)節(jié)作用，能增加機(jī)體對(duì)鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)，有助于改善患者貧血指標(biāo)，提高機(jī)體鐵代謝水平。本研究中，觀察組治療后8周血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅素、血紅蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明羅沙司他有助于提高維持性血液透析合并貧血患者貧血及鐵代謝水平，能獲得良好的治療預(yù)后。

現(xiàn)代藥理結(jié)果表明[9]：羅沙司他能提升eEPP使其接近正常生理水平，可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，降低血清鐵代謝，從而能提高總鐵的合成能力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)于鐵的利用率，能從根本上控制患者貧血狀態(tài)。本研究中，觀察組藥物干預(yù)后48周EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，羅沙司他用于維持性血液透析合并貧血患者中作用機(jī)制可能與PHD2/HIF-2a/EPO通路有關(guān)，藥物有效成分能降低PHD2/HIF-2a/EPO通路活性，能提高患者鐵利用度。但是，羅沙司他臨床使用時(shí)藥物劑量的調(diào)整多與患者的體重有關(guān)，治療期間應(yīng)根據(jù)患者體重變化，調(diào)整藥物劑量，且藥物使用過程中應(yīng)警惕高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。既往研究證實(shí)[10]，羅沙司他在基因轉(zhuǎn)錄水平下調(diào)鐵素表達(dá)，能提高十二指腸細(xì)胞色素B、二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)體、轉(zhuǎn)鐵蛋白及受體表達(dá)，能提高胃腸道鐵的吸收，且藥物安全性較高，有助于提高患者治療耐受性、依從性。

綜上所述，羅沙司他用于維持性血液透析合并貧血患者中有助于降低中醫(yī)證候積分，減輕患者貧血并改善鐵代謝水平，且藥物安全性較高，其效應(yīng)機(jī)制可能與PHD2/HIF-2a/EPO通路有關(guān)。