腰椎管狹窄癥椎間孔區(qū)韌帶術(shù)中觀(guān)察

楊保家，何建榮，張明

(云南省大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，云南大理 671000)

退變性腰椎管狹窄癥是脊柱外科的常見(jiàn)病，在早期，臨床多關(guān)注于腰椎管、側(cè)隱窩及椎間孔的骨性結(jié)構(gòu)容積大小，手術(shù)主要去除CT及MRI等影像學(xué)上導(dǎo)致狹窄的部分[1]。椎間孔區(qū)的韌帶結(jié)構(gòu)也可能是導(dǎo)致神經(jīng)根受壓、腰腿痛的原因之一，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者報(bào)道了椎間孔韌帶的分布、組成以及引起腰腿痛的可能機(jī)制[2]。但也有一些文獻(xiàn)認(rèn)為，椎間孔韌帶屬于正常的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)神經(jīng)不會(huì)造成壓迫[3-4]。目前這些研究都是在尸體標(biāo)本上進(jìn)行研究，尚缺乏病理狀態(tài)下椎間孔區(qū)韌帶是否存在病理改變及造成神經(jīng)卡壓機(jī)制的研究，對(duì)椎間孔韌帶的臨床意義存在較大分歧。為此，筆者在開(kāi)展后路開(kāi)放腰椎管減壓手術(shù)時(shí)，直視下觀(guān)測(cè)了椎間孔區(qū)韌帶的病理改變特點(diǎn)及可能的致病因素，分析椎間孔區(qū)韌帶與腰腿痛的相關(guān)性，為腰腿痛的減壓治療提供依據(jù)，以期提高治愈率，降低并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2019年11月由同一組醫(yī)生行后路開(kāi)放腰椎管減壓手術(shù)治療的320例腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥，臨床癥狀及體征與影像學(xué)資料相符，需行后路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)者；②持續(xù)的下肢癥狀、進(jìn)行性間歇性跛行保守治療3個(gè)月以上效果不滿(mǎn)意，愿意接受開(kāi)放手術(shù)減壓者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月以?xún)?nèi)保守治療有效者；②脊柱曾存創(chuàng)傷、感染、風(fēng)濕免疫疾病或有腰部手術(shù)史者。

本組中，男156例,女164例；年齡45～83歲,平均64歲；病變節(jié)段：L3-4占比15%；L4-5占比65%；L5-S1占比20%。。所有患者術(shù)前均有不同程度的間歇性跛行及下肢放射性疼痛，術(shù)前均接受腰椎正位側(cè)位、過(guò)伸和過(guò)屈位X線(xiàn)片，以及CT和 MRI檢查，必要時(shí)行神經(jīng)根阻滯明確責(zé)任間隙。

1.2 研究方法

后路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)時(shí)，沿出行神經(jīng)根走行進(jìn)行椎間孔區(qū)探查。探查方法：①探查椎間孔區(qū)神經(jīng)根行走是否通暢。用L型神經(jīng)根探子(圓球型探子、最大直徑3 mm或扁型探子、最大寬度4 mm)探查椎間孔區(qū)出口神經(jīng)根，從椎間孔內(nèi)口區(qū)到探至椎間孔外口區(qū)表示神經(jīng)根走行通暢。②探查神經(jīng)根松緊度。用神經(jīng)剝離子于椎間孔內(nèi)口區(qū)橫向移動(dòng)神經(jīng)根，神經(jīng)根可橫移3～5 mm時(shí)表示神經(jīng)根松弛。

若神經(jīng)根行走通暢、松緊度好，排除解剖學(xué)觀(guān)察。若神經(jīng)行走不通暢、松緊度差，排除解剖學(xué)觀(guān)察；其次，判斷椎間孔有狹窄后，去除椎間孔區(qū)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)及黃韌帶，探查排外椎間盤(pán)因素，如果依然存在神經(jīng)根行走不通暢、松緊度差，直視下進(jìn)行解剖學(xué)觀(guān)測(cè)。320例患者中，排除觀(guān)測(cè)278例，納入觀(guān)測(cè)病例42例56個(gè)椎間孔。

觀(guān)察方法：腰椎管狹窄減壓時(shí)，咬除觀(guān)察椎間孔區(qū)后壁上下關(guān)節(jié)突，以平上下椎弓根水平為限，然后依次由椎間孔內(nèi)口向外口、由淺及深沿神經(jīng)根行徑進(jìn)行探查減壓。觀(guān)測(cè)范圍是椎間孔內(nèi)口區(qū)、中央?yún)^(qū)、外口區(qū)[1]。觀(guān)測(cè)內(nèi)容：椎間孔區(qū)韌帶組成、起止點(diǎn)、與神經(jīng)根的關(guān)系。觀(guān)察局部解剖下病理改變，并用椎間孔鏡攝錄像系統(tǒng)留取影像資料。最后與文獻(xiàn)的尸體解剖研究對(duì)照驗(yàn)證。

2 觀(guān)察結(jié)果

2.1 術(shù)中觀(guān)察

橫孔上韌帶位于椎間孔上半部分，起于椎弓根與橫突的交界處，止于椎體的外下緣或椎間盤(pán)側(cè)壁，其內(nèi)上方的孔隙中有穿行的交感神經(jīng)和動(dòng)靜脈分支；橫孔下韌帶位于椎間孔下半部分，橫跨椎弓根上切跡，起于上關(guān)節(jié)突前緣，水平向前穿過(guò)，在橫孔上下韌帶之間的孔隙中有脊神經(jīng)穿行通過(guò)。體橫韌帶起于橫突，止于同位椎體或椎間盤(pán)邊緣，根據(jù)其位置分為體橫上韌帶和體橫下韌帶。

幕狀拱形韌帶復(fù)合體是在椎間孔出口區(qū)觀(guān)測(cè)到一韌帶結(jié)構(gòu)，特征為：從上位橫突根部下緣與上關(guān)節(jié)突外側(cè)基底部交匯點(diǎn)至同側(cè)椎體后緣開(kāi)始，連接到下位橫突根部上緣與上關(guān)節(jié)突外側(cè)基底部，結(jié)合文獻(xiàn)考慮為體橫韌帶、橫孔韌帶和橫突間韌帶組成幕狀的韌帶復(fù)合體，神經(jīng)根穿行其中，形如拱橋。此結(jié)構(gòu)在觀(guān)測(cè)的42例56個(gè)椎間孔中均存在，其中對(duì)神經(jīng)根造成卡壓者36處，減壓后神經(jīng)根松弛度改善。術(shù)中典型病例所見(jiàn)圖像，見(jiàn)圖1～4。

圖1 椎間孔入口結(jié)構(gòu)圖像[CR(Cranial)：頭端；PS(Pedicle screw)：椎弓根釘；VP(vertebral pedicle)：L5椎弓根；DS( dural sac)：硬模囊；NR(nerve root)：L4神經(jīng)根；*：椎間孔內(nèi)黃韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶]

圖2 椎間孔中央?yún)^(qū)鞘周?chē)g帶術(shù)中圖像[CR(Cranial)：頭端；L5F(L5 facet)：L5關(guān)節(jié)突上緣；NR(nerve root)：L4神經(jīng)根；*：椎間孔內(nèi)黃韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶；#：鞘周?chē)g帶]

圖3 椎間孔區(qū)體橫韌帶圖像[CR(Cranial)：頭端；L4F(L4 facet)：L4關(guān)節(jié)突下緣；L5F(L5 facet):L5關(guān)節(jié)突上緣；NR(nerve root)：L4神經(jīng)根；*：椎間孔內(nèi)黃韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶；★：體橫韌帶；TP(transverse process):橫突基地部]

圖4 椎間孔外口區(qū)結(jié)構(gòu)圖像[CR(Cranial)：頭端；L4TP(L4 facet)：L4上關(guān)節(jié)突外側(cè)基底與橫突基底下緣匯合處；L5F(L5 facet) : L5上關(guān)節(jié)突外側(cè)基底與橫突基底上緣匯合處；L4NR(nerve root)：L4神經(jīng)根；LD(lumbar disc)：腰椎間盤(pán)；LC(ligamentous complex)：幕狀拱形韌帶復(fù)合體]

42例患者病程均超過(guò)2年，其中合并腰椎失穩(wěn)和滑脫32例。由此筆者認(rèn)為，椎間孔外口主要的韌帶(體橫韌帶、橫孔韌帶和橫突間韌帶)可以形成幕狀的韌帶復(fù)合體，神經(jīng)根穿行其中，韌帶復(fù)合體形如拱橋，個(gè)體間大小、厚薄及形態(tài)差異較大，在椎間失穩(wěn)、滑脫及長(zhǎng)病程等情況下，韌帶復(fù)合體變得粗大、明顯，易造成神經(jīng)根卡壓。

2.2 可推導(dǎo)的結(jié)論

(1)病理情況下，椎間孔韌帶可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓而引起患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀。

(2)腰椎管減壓術(shù)中需常規(guī)探查椎間孔區(qū)出行神經(jīng)根，并沿神經(jīng)背側(cè)松解韌帶復(fù)合體，達(dá)到徹底減壓。

3 討論

3.1 椎間孔區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)椎間孔區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的研究大致有如下認(rèn)識(shí)[5]：椎間孔是由“兩口四壁”組成：內(nèi)口朝向側(cè)隱窩；外口通向脊柱外側(cè)區(qū)域；上壁是由上位椎體的椎弓根下切跡和黃韌帶的外側(cè)緣構(gòu)成；下壁是由下位椎體的椎弓根上切跡和下位椎體的后上緣構(gòu)成；前壁是由椎體外側(cè)緣、椎間盤(pán)的后部以及后縱韌帶構(gòu)成；后壁為椎弓峽部、部分黃韌帶以及下位椎體的上關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊。椎間孔內(nèi)容物內(nèi)含神經(jīng)、血管、韌帶等軟組織。

椎間孔區(qū)的韌帶組成：主要有鞘周?chē)g帶、體橫韌帶和橫孔韌帶，韌帶功能是保護(hù)血管神經(jīng)。鞘周?chē)g帶始于神經(jīng)根的外膜鞘，分別止于小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)和上下椎弓根，彼此之間通過(guò)膜性結(jié)構(gòu)相連，封閉椎間孔。體橫韌帶連接橫突與椎體，分為體橫上韌帶和體橫下韌帶：體橫上韌帶由橫突下緣發(fā)出，止于同位椎體外下緣，椎間盤(pán)側(cè)壁，下位椎體外上緣；體橫下韌帶由橫突上緣發(fā)出斜向內(nèi)上，止于同位椎體外上緣，椎間盤(pán)側(cè)壁，或上位椎體外下緣。橫孔韌帶分為橫孔上、下韌帶：橫孔上韌帶從椎弓根與橫突的夾角發(fā)出，橫跨椎間孔上緣(即椎弓根下切跡)，止于同位椎體或間盤(pán)的外下側(cè)；橫孔下韌帶從上關(guān)節(jié)突前緣發(fā)出，橫跨椎間孔下緣(即椎弓根上切跡)，止于同位椎體或間盤(pán)的外下緣。在形態(tài)上，可分為橫跨型韌帶和放射型韌帶。椎間孔區(qū)的韌帶具有出現(xiàn)率高、形態(tài)不固定、分布不均的特點(diǎn)。

腰神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出，由內(nèi)上向外下，從椎間孔上部最寬處斜行穿過(guò)，稱(chēng)為“腰椎出口神經(jīng)根”。一般情況下，體橫韌帶覆蓋在椎間孔外口，脊神經(jīng)根從其下方孔隙穿出椎間孔。神經(jīng)根穿行于橫孔上間隙，血管走行在橫孔下間隙。因此，當(dāng)椎間孔韌帶與椎間孔構(gòu)成的神經(jīng)通道過(guò)于狹窄，可造成其內(nèi)神經(jīng)根的卡壓，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。上述特點(diǎn)均基于尸體解剖研究。

3.2 椎間孔區(qū)域的術(shù)中觀(guān)察

本研究通過(guò)在開(kāi)放手術(shù)中探查腰椎管狹窄癥患者的椎間孔區(qū)，除了驗(yàn)證上述解剖特征的普遍共識(shí)外，筆者總結(jié)認(rèn)為：①椎間孔內(nèi)口主要的韌帶是黃韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶；椎間孔外口主要的韌帶是體橫韌帶、橫孔韌帶和橫突間韌帶，可以形成幕狀樣韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，神經(jīng)根穿行其中，形如拱橋，其發(fā)生率不大于10%。②關(guān)于椎間孔外口的幕狀拱橋韌帶結(jié)構(gòu)形成的影響因素，可能是在椎體間失穩(wěn)、滑脫及長(zhǎng)病程情況下，發(fā)生韌帶增厚、增粗及攣縮，易壓迫走行其中的神經(jīng)根；但個(gè)體間存在大小、厚薄及形態(tài)差異。由于該結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)離椎管，不易暴露，減壓時(shí)易成為盲區(qū)。③椎間孔中央?yún)^(qū)的神經(jīng)鞘周?chē)g帶沒(méi)有參與致病的確鑿證據(jù)。

總之，腰椎管狹窄癥患者椎間孔區(qū)韌帶參與致病的部位為椎間孔出口區(qū)的韌帶結(jié)構(gòu)，正確認(rèn)識(shí)該結(jié)構(gòu)的病理變化，可降低手術(shù)后失敗綜合征的發(fā)生率，同時(shí)為椎間孔鏡的精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。