楊愛(ài)龍，闞成國(guó)，韓雪，喻少雷

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

混合痔是人類特有疾病之一，是肛腸科最常見(jiàn)疾病。其定義為內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者[1]?；旌现膛R床分為四期，主要癥狀為反復(fù)發(fā)作便血,一般色鮮紅、量少，噴射或點(diǎn)滴而出，多在排便前后，和大便不混，痔核脫出，Ⅰ期、Ⅱ期多可自行還納，Ⅲ期、Ⅳ期多需用手還納，伴有肛周潮濕、瘙癢、便秘等。目前臨床多以手術(shù)治療為主，手術(shù)雖然能一次性切除痔瘡，但患者疼痛大，損傷重，個(gè)別患者易復(fù)發(fā)，或術(shù)后伴有肛門狹窄、肛門括約肌功能不全、肛裂、便血等并發(fā)癥。所以，臨床上有“不做無(wú)癥狀的痔瘡”之說(shuō)。對(duì)于偶有脫出、便血、瘙癢、疼痛等癥狀的Ⅰ、Ⅱ期痔瘡，主要以藥物治療為主。目前治療痔瘡的藥物主要有鞣酸類、保護(hù)腸黏膜類及中藥槐角丸、地奧司明片等口服藥，雖然能緩解癥狀，但療效慢，治療不徹底，很難消除癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間用藥花費(fèi)高。馬勃膏劑是我院自行研制藥物，主要成分馬勃具有清熱解毒、涼血消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其可以顯著增強(qiáng)凝血功能，降低炎癥介質(zhì)釋放，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而改善肛門的疼痛和瘙癢等癥狀，實(shí)現(xiàn)緩解混合痔(混合痔中的內(nèi)痔僅限Ⅰ期、Ⅱ期)癥狀的效果。經(jīng)我院臨床研究表明：馬勃膏劑對(duì)于緩解混合痔便血、痔核脫出、肛周瘙癢、便秘等癥狀，療效確切。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過(guò)查閱隨機(jī)對(duì)照表隨機(jī)選取符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)門診患者143例，治療組72例、對(duì)照組71例，兩組患者在性別、年齡、病程、痔核黏膜情況等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)2018年痔管理臨床實(shí)踐指南[2]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)病情程度：Ⅰ期、Ⅱ期混合痔；(2)癥狀：①主要癥狀有便血、肛門墜脹；②次要癥狀有疼痛、肛門潮濕、瘙癢、便秘；(3)肛門鏡檢查：痔核黏膜充血、出血或有糜爛滲出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)治療前兩周未使用與本病相關(guān)藥物如槐角丸、馬應(yīng)龍痔瘡膏、太寧膏、九華膏等；(3)年齡18～65歲；(4)自愿配合且簽署知情同意書(shū)患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及體質(zhì)極度虛弱者；合并肛裂、腸癌、消化道出血者；妊娠及哺乳期婦女；不能堅(jiān)持完成本試驗(yàn)的。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組

馬勃膏由馬勃、凡士林黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室提供，按一定比例配制(院內(nèi)制劑)而成。規(guī)格：20 g/支，每日早晚或大便后敷用或注入肛門內(nèi)。

2.1.2 對(duì)照組

九華膏由滑石粉、硼砂、川貝母、銀朱、龍骨、冰片組成，國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020393，天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，10g/支，每日早晚或大便后敷用或注入肛門內(nèi)。

2.1.3 操作方法

治療組：囑患者側(cè)臥位，戴手套，將馬勃膏劑5 g緩慢注入肛門，療程10 d。對(duì)照組照此操作方法給藥。

2.2 觀察指標(biāo)

參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)制定的《混合痔的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》制定。

觀察治療前、后患者疼便血、肛門墜脹、痔黏膜的變化情況、痛感、肛門潮濕、瘙癢、并制定混合痔評(píng)分量表,見(jiàn)表2。

表2 混合痔癥狀評(píng)分量表

2.3 臨床療效評(píng)價(jià)

混合痔癥狀量表總分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2018年第109號(hào))中混合痔相關(guān)內(nèi)容制定治愈：癥狀及體征消失，改善率>90%;顯效：癥狀及體征明顯緩解，改善率為70%～90%；有效：癥狀及體征略有緩解，改善率為30%～69%;無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)明顯緩解甚至加重，改善率<30%。改善率=療前積分-療后積分/療前積分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組療后臨床癥狀比較

治療組與對(duì)照組在改善便血方面比較，P<0.05，說(shuō)明兩者差異顯著，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)馬勃膏治療組止血效果明顯優(yōu)于九華對(duì)照組。在肛門墜脹方面,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，肛門墜脹感改善癥狀效果相當(dāng)；兩組痔核消失情況比較,P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，馬勃膏劑組對(duì)黏膜改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組在肛門潮濕方面比較,P>0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，馬勃膏劑組對(duì)肛門潮濕改善情況和九華膏劑組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者療后癥狀量表統(tǒng)計(jì)[例(%)]

3.2 痔瘡疼痛癥狀VAS評(píng)分情況

治療組與對(duì)照組分別進(jìn)行組內(nèi)比較治療前后對(duì)痔瘡疼痛改善情況,P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組在改善痔瘡疼痛方面均有顯著療效，但兩組間療后相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，說(shuō)明二者改善痔瘡疼痛程度方面療效相當(dāng),見(jiàn)表4。

表4 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者訪視痔瘡疼痛VAS評(píng)分等級(jí)情況

3.3 痔瘡癥狀量表總分療效改善情況

治療組與對(duì)照組總體療效比較P>0.05,無(wú)顯著性差異，說(shuō)明馬勃膏劑緩解混合痔癥狀方面與九華膏無(wú)顯著差異(見(jiàn)表5)。

表5 兩組混合痔Ⅰ期、Ⅱ期患者痔瘡癥狀量表總分療效改善情況[例(%)]

4 討論

本試驗(yàn)總體療效評(píng)價(jià)：馬勃膏劑組治愈9例、顯效23例、有效36例，與對(duì)照組治愈8例、顯效22例、有效38例相比，P>0.05,無(wú)顯著性差異，說(shuō)明馬勃膏劑緩解混合痔癥狀方面與九華膏相當(dāng)，痔核黏膜改善黏膜評(píng)價(jià)：治療10天后，馬勃膏劑組在改善黏膜充血方面明顯優(yōu)于九華膏對(duì)照組，由于黏膜改善情況與內(nèi)痔出血確切相關(guān)，黏膜修復(fù)快，止血效果好，所以治療組在止血方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余肛門墜脹感、肛周瘙癢、潮濕及疼痛情況，治療組與對(duì)照組治療前后差異顯著，說(shuō)明二者對(duì)以上癥狀的改善都有一定療效，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明二者對(duì)癥狀的改善程度相當(dāng)。

痔瘡是臨床常見(jiàn)疾病[3]，《內(nèi)經(jīng)》記載:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，認(rèn)為痔的病因與飲食不慎引起的體質(zhì)下降、經(jīng)絡(luò)氣血不通有關(guān)。虛邪賊風(fēng)、寒濕燥火趁虛而入，下迫肛門，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，淤血聚集與肛門，對(duì)魄門功能造成嚴(yán)重的影響[4]，使其水腫、出血而為痔。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)7歲以下兒童極少發(fā)作痔瘡，久坐久站，耗傷氣血，經(jīng)絡(luò)不通、體質(zhì)下降是成人產(chǎn)生痔瘡的主要原因之一。另外臨床發(fā)現(xiàn)，混合痔的發(fā)生與體質(zhì)下降密不可分[5]，人類解放雙手直立行走的不良反應(yīng)之一就是肛門朝下，導(dǎo)致痔小靜脈回流壓力增大，迂曲擴(kuò)張而成痔，所以痔瘡是人類特有疾病，動(dòng)物沒(méi)有。另外活動(dòng)期痔便血也是創(chuàng)面產(chǎn)生的過(guò)程，所以治療原則也應(yīng)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、增強(qiáng)免疫力，活血化瘀止血為主。

馬勃又稱馬糞包、灰包，是擔(dān)子菌門的一類真菌的統(tǒng)稱，最早見(jiàn)于《名醫(yī)別錄》，馬勃的干燥子實(shí)體是常見(jiàn)中藥，具有抗菌、止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、止瀉等功效，臨床上多用于咽喉腫痛、外傷出血、消化道潰瘍及流鼻血等[6]。馬勃作為藥食同源的中藥，安全可靠，無(wú)副作用，《本草從新》中記載:“惟馬勃辛平而散，甚為穩(wěn)妥”。馬勃孢子還經(jīng)常被作為外傷止血有效藥物而廣泛應(yīng)用，是民間有名的“偏方”。每有牛馬瀉痢不止，馬勃熬水灌服，泄瀉常常戛然而止?？梢?jiàn)人們?cè)缇鸵庾R(shí)到馬勃具有保護(hù)黏膜，收斂止瀉、止血的作用，但馬勃應(yīng)用于痔瘡治療臨床文獻(xiàn)較少。活動(dòng)期痔瘡愈合過(guò)程本質(zhì)上也是創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程，其病理變化包括黏膜水腫、破潰、出血、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和組織重塑等[7]，故理論上針對(duì)創(chuàng)面修復(fù)的藥物對(duì)于痔瘡的治療都有一定的作用。

現(xiàn)代藥理研究表明馬勃對(duì)于創(chuàng)面恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用，故其對(duì)痔瘡的治療也有一定作用。馬勃干燥子實(shí)體含多種蛋白質(zhì)及氨基酸，蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的關(guān)鍵物質(zhì)之一，對(duì)于創(chuàng)傷中毛細(xì)血管壁的修復(fù)，成纖維因子、膠原蛋白的合成等具有重要作用，氨基酸是止血所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，馬勃所含有的谷氨酸、精氨酸對(duì)于創(chuàng)面止血起到了重要作用[8]。有研究證明馬勃孢子粉能在5 min內(nèi)使受傷的鹿角止血[9]，這對(duì)于內(nèi)痔因痔黏膜破裂，引起的小動(dòng)靜脈出血具有明顯治療作用，本研究也證實(shí)其止血效果優(yōu)于對(duì)照組。內(nèi)痔黏膜破損導(dǎo)致便血都會(huì)產(chǎn)生一定的炎癥反應(yīng)，細(xì)菌沿著創(chuàng)面入侵會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，它們會(huì)吞噬掉細(xì)菌和細(xì)胞碎片，本身也會(huì)消亡，和細(xì)菌一起構(gòu)成了創(chuàng)面上的分泌物。同時(shí)也會(huì)刺激促炎性巨噬細(xì)胞的過(guò)度增生，相對(duì)的中性粒細(xì)胞內(nèi)的抗炎性巨噬細(xì)胞就會(huì)產(chǎn)生困難，導(dǎo)致炎性難以消退，發(fā)生肛門墜脹不適、瘙癢、疼痛等癥狀。肛墊[10]支持組織的退化引起痔核脫出也可能與炎癥相關(guān),意大利serra博士[11]通過(guò)檢測(cè)97份痔標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)MMP-9、NGAL水平隨著痔核脫出程度逐漸增高，而MMP-9、NGAL水平是細(xì)胞炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，從而說(shuō)明痔核炎癥程度與脫出成正相關(guān)。國(guó)外學(xué)者從馬勃中提出十八碳二烯酸甲酯能夠調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，從而加速炎癥吸收[12]?？咕彩侵摊徯迯?fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但單純應(yīng)用抗炎藥物容易導(dǎo)致腸道菌群紊亂，以致便秘、腸炎，馬勃提取液中含有馬勃菌酸(calvatic acid)[13]、游離脂肪酸、麥角甾醇等多種抗菌化合物，可以通過(guò)影響細(xì)菌細(xì)胞膜而起到抑菌作用，尤其對(duì)大腸桿菌[14]、大腸埃希菌等有一定作用。 成纖維細(xì)胞是影響創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵細(xì)胞[15]，石毅[16]等觀察到馬勃提取物對(duì)成纖維細(xì)胞、膠原蛋白增殖作用明顯，而膠原蛋白、成纖維細(xì)胞是促進(jìn)切口愈合的關(guān)鍵物質(zhì)之一，說(shuō)明馬勃可以顯著促進(jìn)痔瘡愈合。綜上所述混合痔的便血、肛門墜脹、疼痛、瘙癢等癥狀其實(shí)是痔靜脈回流不暢，肛墊等局部組織受到擠壓、摩擦破損，細(xì)菌乘虛而入，引起細(xì)胞免疫反應(yīng)，繼而產(chǎn)生炎癥介質(zhì)所導(dǎo)致的局部出血、滲液，而馬勃對(duì)于創(chuàng)面修復(fù)、止血抗炎、促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收、消腫等療效確切，經(jīng)過(guò)臨床觀察馬勃膏可以明顯調(diào)節(jié)血液回流、止血、促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合從而加速痔瘡康復(fù)。