鄭朋月，史慧芳

邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北邢臺054000

隨著糖尿病、肥胖人群的增多，妊娠期糖尿病 （GDM）患病率不斷升高［1］。GDM可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形、生長緩慢等，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險是血糖正常孕婦的1.75倍［2］。以往研究認為，妊娠期胎盤激素分泌增加是妊娠期胰島素抵抗的主要原因［3］；近年來隨著對GDM的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)炎癥因子、脂肪因子在糖脂代謝、胰島素抵抗過程中同樣發(fā)揮重要作用［4］?？刂蒲装Y因子、脂肪因子可能對GDM治療起重要作用。益氣養(yǎng)陰湯具有益氣扶正、滋陰生津的功效，可顯著改善GDM患者氣陰兩虛、氣血虧虛、燥熱津虧的癥狀，對GDM具有確切療效［5］。妊娠期間飲食結(jié)構(gòu)不合理、運動不足、體質(zhì)量過快增長導(dǎo)致外周脂肪、肌肉組織等靶器官對葡萄糖攝取和利用度降低，胰島素分泌相對不足，容易發(fā)生GDM［6］。個體化營養(yǎng)干預(yù)可改善飲食結(jié)構(gòu)，減少高糖高脂食物攝入，控制妊娠期間母體體質(zhì)量過度增長，對穩(wěn)定血糖水平、避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生有積極作用［7］。本研究采用個體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯治療GDM，探討其對炎癥因子、脂肪因子和妊娠結(jié)局的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的120例GDM患者，年齡20～40歲，孕周24～29周，入組時體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2。納入標準：①符合GDM診斷標準［8］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中消渴癥的診斷標準［9］；②入組前未服用降糖、降脂藥物；③單胎妊娠，依從性良好。排除標準：①經(jīng)B超證實雙胎及以上妊娠；②伴妊娠期高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積、心臟病等合并癥；③近1個月使用胰島素、降糖、調(diào)脂藥治療；④中途退出或失聯(lián)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組各60例，觀察組年齡20～40（27.45±6.02）歲，孕周25～28（26.75±1.11）周，空腹血糖（FBG）6～13（8.59±2.79）mmol/L，入 組 時BMI 21～26（24.12±1.65）kg/m2；對照組年齡20～39（27.01±6.15）歲，孕周24～29（26.06±1.11）周，F(xiàn)BG 6～12（8.95±2.52）mmol/L；入組時BMI 20～26（24.02±1.72）kg/m2。兩組年齡、孕周及入組時BMI、FBG具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法兩組均給予常規(guī)西醫(yī)降糖藥物治療，血糖控制不佳者給予胰島素皮下注射治療。對照組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰湯。組方：生黃芪20 g、生地20 g、知母15 g、葛根15 g、枸杞子12 g、麥冬12 g、黃芩10 g、玉竹12 g、黃柏8 g。水煎劑，每日1劑，分2次溫服。指導(dǎo)患者低糖、低脂、高蛋白飲食，少食多餐。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行個體化營養(yǎng)干預(yù)。在專業(yè)營養(yǎng)師指導(dǎo)下，根據(jù)入組時的BMI計算每日補充能量，每日熱量控制在1 800～2 200 kJ，碳水化合物占50%～55%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占25%～30%，纖維素>40 g。食物選擇參考孕婦自身情況、食物交換、血糖生成指數(shù)等制定，主食以血糖生成指數(shù)較低的食物為主，如玉米面、蕎麥高粱面、燕麥等粗糧；蔬菜以綠葉蔬菜為主，水果選擇火龍果、柚子等含糖量偏低的果類；避免飽和脂肪酸、膽固醇的攝入，食用油選擇山茶油、大豆油等含豐富不飽和脂肪酸的食用油；烹飪方法以蒸、煮為主，減少油炸。制作常見食物的食物交換、血糖生成指數(shù)表，患者可根據(jù)喜好進行食物搭配。采用少食多餐原則，一天5～6餐。鼓勵患者記錄每日進食食物種類和量。指導(dǎo)患者每日監(jiān)測FBG、餐后2 h血糖，營養(yǎng)師根據(jù)進食記錄和血糖記錄調(diào)整飲食方案。血糖控制不佳的患者應(yīng)及時更換飲食方案，必要時調(diào)整降糖治療方案。兩組均干預(yù)至分娩發(fā)動停止。

1.3 血清炎癥因子、脂肪因子檢測方法治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，采用全自動酶免分析儀（BIOBASE2000，意大利）、酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）、核細胞趨化蛋白1（MCP-1）水平；采用雙抗體夾心ELISA法測定血清脂肪因子內(nèi)脂素、脂聯(lián)素（ANP）、網(wǎng)膜素1（Omentin-1）、瘦素水平。

1.4 不良妊娠結(jié)局觀察方法觀察兩組不良妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒死亡的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較兩組治療前血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；兩組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β水平均降低，且觀察組低于對照組（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較（±s）

表1 兩組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 60 60 hs-CRP（mg/L）15.65±3.13 6.35±1.25*△15.02±3.46 10.34±2.16*TNF-α（ng/mL）6.35±2.15 3.02±0.69*△6.49±2.07 4.13±1.05*IL-6（mg/L）152.23±31.61 95.32±12.06*△153.01±30.25 121.30±24.13*IL-1β（pg/mL）32.80±10.11 16.91±6.13*△33.16±11.05 25.26±8.46*

2.2 兩組治療前后血清脂肪因子水平比較兩組治療前血清內(nèi)脂素、ANP、Omentin-1、瘦素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；兩組治療后血清內(nèi)脂素、瘦素降低，ANP、Omentin-1升高，且觀察組內(nèi)脂素、瘦素低于對照組，ANP、Omentin-1高于對照組（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清內(nèi)脂素、ANP、Omentin-1、瘦素水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清內(nèi)脂素、ANP、Omentin-1、瘦素水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 60 60內(nèi)脂素（μg/L）32.12±6.69 19.31±3.25*△32.05±6.61 26.34±4.12*ANP（ng/mL）6.32±2.13 10.54±3.92*△6.42±2.03 8.46±2.51*Omentin-1（ng/mL）223.43±21.06 265.35±56.16*△224.15±21.94 243.06±42.16*瘦素（μg/L）1.95±0.42 1.42±0.31*△1.94±0.45 1.73±0.40*

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局比較觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組（P<0.05），兩組新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒死亡的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P均>0.05）。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局比較［例（%）］

3 討論

GDM是妊娠期特有的潛在糖耐量減退性疾病，GDM婦女分娩巨大兒、首次剖宮產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、新生兒代謝紊亂的風險顯著增加［10］，嚴重影響孕婦的生存質(zhì)量和新生兒健康。隨著對GDM研究的不斷深入，炎癥因子和脂肪因子在GDM發(fā)病機制中的作用逐漸受到重視，控制炎癥因子和脂肪因子水平可能有助于GDM的治療。目前，GDM采取單純西醫(yī)治療效果有限且不良反應(yīng)明顯，而中醫(yī)藥療效確切、不良反應(yīng)小，在治療GDM方面具有獨特的優(yōu)勢。祖國醫(yī)學認為，糖尿病病機為氣陰兩虛、氣血虧虛，燥熱津虧，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主。益氣養(yǎng)陰湯具有益氣扶正、滋陰生津的功效，臨床研究已證實其可改善GDM高血糖和臨床結(jié)局［11］。個體化營養(yǎng)干預(yù)通過合理布局飲食計劃，可防止孕婦妊娠期間過多營養(yǎng)物質(zhì)攝入，控制妊娠期間母體體質(zhì)量過度增長，穩(wěn)定血糖水平［12］。在益氣養(yǎng)陰湯基礎(chǔ)上增加個體化營養(yǎng)干預(yù)，通過改善飲食結(jié)構(gòu)，避免糖脂過度攝入，達到穩(wěn)定血糖，改善糖脂代謝、降低胰島素抵抗目的。

妊娠本身是一個低度炎癥反應(yīng)過程，而GDM患者較正常妊娠者有更加明顯的炎癥表現(xiàn)。GDM患者妊娠12周左右，血清CRP水平即開始出現(xiàn)顯著升高，高水平CRP孕婦發(fā)生GDM的風險較低水平CRP孕婦更高［13］。妊娠時胎盤組織分泌TNF-α，TNF-α通過與受體TNR-2結(jié)合，參與胰島素靶組織生物學效應(yīng)，參與胰島素抵抗，誘導(dǎo)GDM的發(fā)生發(fā)展［14］。IL-6是一種多效性細胞因子，參與免疫和炎癥反應(yīng)，高水平IL-6可加重妊娠期胰島素抵抗［15］。藥理研究顯示，黃芪的活性成分黃芪多糖具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性［16］，益氣養(yǎng)陰湯中的黃芪與葛根配伍具有顯著的炎癥調(diào)節(jié)作用［17］。在益氣養(yǎng)陰湯基礎(chǔ)上增加個體化營養(yǎng)干預(yù)，可有效改善糖脂代謝、降低胰島素抵抗，進而降低高血糖誘導(dǎo)的炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β均顯著降低且低于對照組，說明個體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯可降低GDM機體炎癥反應(yīng)。

脂肪因子在胰島素抵抗中發(fā)揮重要作用。Omentin-1是一種新型多肽類激素類脂肪因子，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝和胰島素分泌作用，Omentin-1表達異常與肥胖、胰島素抵抗、糖尿病密切相關(guān)［18］。ANP是惟一與肥胖呈負相關(guān)的細胞因子，通過復(fù)雜的抗炎作用降低血脂及血糖水平，改善胰島素抵抗［19］。內(nèi)脂素具有類胰島素效應(yīng)，通過提高脂肪、肌肉組織對葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖釋放調(diào)節(jié)糖代謝，內(nèi)脂素水平升高是GDM發(fā)病的獨立危險因子［20］。瘦素是調(diào)節(jié)能量和脂肪代謝的脂肪因子，瘦素濃度升高可引起糖脂代謝紊亂和GDM發(fā)?。?1］。

研究顯示，黃芪可降低2型糖尿病患者內(nèi)脂素、瘦素水平，升高ANP水平，調(diào)節(jié)血清脂肪細胞因子水平［22］。個體化營養(yǎng)干預(yù)根據(jù)食物交換表和血糖生成指數(shù)表進食，精確調(diào)控進食食物種類和量，避免高熱量食物攝入，減少體內(nèi)脂肪合成和堆積，對于調(diào)節(jié)脂肪因子具有積極作用。張曉平［23］報道，對GDM孕婦進行飲食干預(yù)后，患者血清ANP、內(nèi)脂素水平顯著降低，表明積極的飲食干預(yù)對GDM脂肪因子具有調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后內(nèi)脂素、瘦素明顯下降，ANP、Omentin-1升高，內(nèi)脂素、瘦素低于對照組，ANP、Omentin-1高于對照組，說明個體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯通過調(diào)節(jié)脂肪因子水平改善GDM高血脂狀態(tài)。

GDM可導(dǎo)致巨大兒、首次剖宮產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、新生兒代謝紊亂等不良妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒死亡的發(fā)生率無明顯差異，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組。分析其原因為：個體化營養(yǎng)干預(yù)有效抑制GDM孕婦妊娠期間高熱量食物的攝入，抑制皮下和內(nèi)臟脂肪過度堆積，維持妊娠期間體質(zhì)量穩(wěn)定增長，降低巨大兒、超重兒和難產(chǎn)，進而降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，個體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯可降低血清炎癥因子，內(nèi)脂素、瘦素水平，升高ANP、Omentin-1水平，并降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，治療GDM效果顯著。