戴一鳴，王錚，丁佳韻，張濟明，郭劍秋，張沁雨，張磊，許思楠，鄔春華，常秀麗，周志俊

復旦大學公共衛(wèi)生學院/公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室，上海 200032

兒童青少年肥胖已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一［1］，對兒童青少年的體格生長與身心健康都會造成嚴重的影響。兒童期肥胖不僅會導致慢性疾?。?］、睡眠呼吸障礙［3］和抑郁癥［4］等問題，還會促進成年期肥胖［5］，因此預防兒童肥胖至關重要。除遺傳因素外，兒童肥胖還受到環(huán)境、生活方式及膳食因素的影響［6］。其中，兒童日常膳食攝入與飲食習慣對其健康和生長發(fā)育具有重要影響，而膳食模式能夠更為全面地反映食物選擇及飲食習慣，從而更好地探究膳食與兒童健康的關聯(lián)性［7-8］。研究表明，兒童的膳食模式與兒童超重肥胖存在一定關聯(lián)［9］，但由于國家、地區(qū)、文化等方面的不同，各地不同人群的膳食模式存在差異［10］，而學齡期兒童膳食模式與體格生長和肥胖關系的研究因為飲食差異結(jié)論尚不一致，因此利用兒童的膳食數(shù)據(jù)分析當?shù)貙W齡期兒童的膳食模式具有重要意義。本研究旨在分析農(nóng)村地區(qū)學齡期兒童膳食模式，探究其與兒童生長發(fā)育和肥胖的關系，為開展健康營養(yǎng)膳食指導和預防兒童肥胖提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于“射陽小型出生隊列”隨訪數(shù)據(jù)［11］。課題組于2009年7月—2010年1月在江蘇射陽當?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)院納入1 303名孕婦建立出生隊列，旨在研究環(huán)境因素與兒童生長發(fā)育的關系，并在2019年8月對隊列中的調(diào)查對象進行隨訪，9～10 歲兒童及其撫養(yǎng)人共同接受了調(diào)查。本研究獲得513 名兒童的隨訪資料，排除社會人口學信息不全者18 人，體格數(shù)據(jù)不全者3 人，膳食調(diào)查缺失者1 人，能量攝入異常者10人（根據(jù)標準人能量攝入異常與10歲兒童能量需要量折算，即24 h能量攝入量低于1 821 kJ或高于20 059 kJ的兒童），最終納入481 名兒童作為本次研究對象。本研究項目經(jīng)復旦大學公共衛(wèi)生學院倫理審查委員會批準（批件號：IRB#2021-02-0875），知情同意書由調(diào)查對象接受隨訪調(diào)查時簽署。

1.2 問卷調(diào)查

隨訪調(diào)查使用自編問卷收集兒童的基本信息、運動情況、睡眠情況、家庭情況、口味偏好；孕期相關信息通過調(diào)取孕期問卷調(diào)查得到。使用24 h 膳食回顧調(diào)查法收集兒童過去24 h 內(nèi)攝入的全部食物信息。自編問卷調(diào)查與24 h 膳食調(diào)查均由課題組經(jīng)培訓考核合格的調(diào)查員詢問，由兒童與其撫養(yǎng)人共同回答。

1.3 膳食模式

根據(jù)中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所的食物成分數(shù)據(jù)庫《中國食物成分表（第一冊）》［12］，對收集的食物消費量數(shù)據(jù)計算能量和營養(yǎng)素攝入值。根據(jù)聯(lián)合國糧食與農(nóng)業(yè)組織的標準［13］，將拆分好的食物分為10大類，分別為谷物根莖類、富含維生素A的蔬果、其他水果、其他蔬菜、堅果豆類、油脂類、肉類、奶制品類、蛋類、其他食物，對每一大類食物每種食物的攝入質(zhì)量進行加和，得到每類食物攝入的總重量，進一步進行因子分析。其中，富含維生素A 的蔬果定義為每100 g 食物的視黃醇當量大于120 或視黃醇活性大于60 的蔬果和每100 g 蔬果類飲品的視黃醇當量大于60或視黃醇活性大于30 的蔬果飲品。

1.4 體格指標調(diào)查

使用身高體重儀對兒童的身高、體重進行測量，兒童測量時需脫鞋，著單衣立于身高體重儀上，由調(diào)查員記錄數(shù)據(jù)，分別精確到0.1 cm 與0.01 kg，并計算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準［14］對BMI 進行性別年齡校正，將BMI-Z評分大于2 的兒童定義為肥胖兒童。同時使用國際肥胖工作組、我國的專家標準和行業(yè)標準進行肥胖的判定，并比較不同標準的肥胖率。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用EpiData 3.1 錄入問卷，采用SAS 9.4 進行數(shù)據(jù)分析。使用頻數(shù)百分比或均值標準差描述調(diào)查對象在不同社會人口學變量的分布情況，采用Wilcoxon 秩和檢驗或卡方檢驗比較肥胖與非肥胖兒童在不同社會人口學因素中的分布是否有差異；采用因子分析法對調(diào)查對象攝入的10 大類食物進行分析，提取膳食模式，根據(jù)KMO 檢驗統(tǒng)計量和Bartlett’s 球形檢驗判定是否符合因子分析的條件，以矩陣特征根＞1、碎石圖確定保留的共同因子數(shù)，采用最大正交旋轉(zhuǎn)法，確定各類食物的因子載荷數(shù)，以因子載荷數(shù)（即該類食物與膳食的相關程度）＞0.30 確定各公因子（膳食模式）的主要支配變量（食物組）［15］，結(jié)合營養(yǎng)知識對不同膳食模式進行解釋。通過回歸方法計算每個調(diào)查對象在各類膳食模式中的因子得分，因子得分為正表示該膳食模式食物特性的高消耗，因子得分為負則表示該膳食模式食物特性的低消耗，即因子得分越高表示該調(diào)查對象越趨向于該種膳食模式。將膳食模式因子得分按三分位數(shù)分為低、中、高3 個水平，依次為T1、T2、T3，使用中位數(shù)與三分位數(shù)描述不同膳食模式高水平組的能量與營養(yǎng)素攝入量，采用Kruskal-WallisH檢驗分析不同膳食模式高水平組之間的能量與營養(yǎng)素攝入是否具有差異，并進行性別分層分析。采用廣義線性回歸模型分析不同膳食模式的因子得分與調(diào)查對象的BMI-Z 評分的關系，采用二元logistic 回歸模型討論不同膳食模式的因子得分與兒童肥胖發(fā)生風險的關系，并根據(jù)因子得分分組進行趨勢分析。模型的協(xié)變量通過查閱既往文獻與生物學相關機制進行篩選納入。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在481名學齡期兒童中，男、女童人數(shù)分別為253（52.60%）和228（47.40%），月齡為118.77（117.32，120.64）月，其中有83 名（17.26%）肥胖兒童，肥胖兒童與非肥胖兒童在性別的分布上差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。使用國際肥胖工作組、我國的專家標準和行業(yè)標準進行判定，肥胖率分別為8.94%、17.67%和19.33%，結(jié)果詳見補充材料表S1。肥胖兒童與非肥胖兒童在被動吸煙、運動、睡眠、家庭年收入、母親孕前BMI、母親教育水平方面的分布差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 481名農(nóng)村地區(qū)學齡期兒童的基本情況Table 1 Characteristics of 481 school-age children in rural areas

2.2 膳食模式

因子分析的KMO 檢驗統(tǒng)計量與Bartlett’s 球形檢驗的結(jié)果表明各個食物分組具有相關性，適宜做因子分析。以矩陣特征根＞1、碎石圖確定保留5 個共同因子，累計貢獻率為58.46%，根據(jù)5 種膳食模式的特點分別命名為：蔬菜蛋類、油脂肉類、谷薯油脂類、水果肉類、富含維A 蔬果類。各膳食模式及其食物類別的載荷因子詳見表2。

表2 農(nóng)村地區(qū)學齡期兒童5種膳食模式及其因子載荷Table 2 Five dietary patterns and their factor loads of school-age children in rural areas

2.3 不同膳食模式的能量與營養(yǎng)素攝入特征

Kruskal-WallisH檢驗結(jié)果表明，5 種膳食模式高水平組之間兒童攝入的能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的差異具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。其中，富含維生素A 蔬果類膳食模式的能量攝入量中位值最高，為1 812.3 kJ；油脂肉類（中位值為1 764.2 kJ）與谷薯油脂類（中位值為1 592.8 kJ）兩種膳食模式次之；水果肉類膳食模式的能量攝入量中位值最低，為1 374.4 kJ。富含維生素A 蔬果類膳食模式的蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化合物攝入量都較高，中位值分別為79.1、36.4、272.4 g，而油脂肉類膳食模式的蛋白質(zhì)和脂肪攝入量中位值最高，分別為83.7、42.9 g；谷薯油脂類膳食模式的蛋白質(zhì)和脂肪攝入量中位值最低，分別為61.1、29.8 g；水果肉類的碳水化合物攝入量中位值最低，為188.1 g。將所有調(diào)查對象性別分層分析后，攝入能量及3 種宏量營養(yǎng)素的差異仍具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）：男童中，富含維生素A 蔬果類膳食模式的能量攝入量中位值仍最高，為1 904.8 kJ；女童中，油脂肉類膳食模式的能量攝入量中位值最高，為1 719.3 kJ。在男童和女童的分層分析中，5 種膳食模式的3 種宏量營養(yǎng)素攝入量中位值大小關系與全體調(diào)查對象一致。結(jié)果詳見補充材料表S2。此外，5 種膳食模式中，富含維生素A 蔬果類膳食模式的維生素A、維生素B1、維生素C 和鈣、鐵、鋅等微量元素攝入量都較為均衡充足，結(jié)果詳見補充材料表S3。

2.4 膳食模式與兒童BMI-Z 評分的關系

采用廣義線性模型，經(jīng)過性別、年齡、被動吸煙、運動分組、睡眠分組、家庭年收入及性別與因子得分交互項校正后，結(jié)果顯示：與谷薯油脂類膳食模式T1組相比，T3組兒童的BMI-Z 評分更低（b=-0.44，95%CI：-0.74～-0.15，P＜0.05）；水果肉類膳食模式的因子得分與兒童的BMI-Z 評分呈正相關（b=0.16，95%CI：0.01～0.31，P＜0.05）。性別分層分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在谷薯油脂類膳食模式中，T2組（b=-0.41，95%CI：-0.78～-0.04，P＜0.05）與T3組（b=-0.39，95%CI：-0.77～-0.01，P＜0.05）的女童BMI-Z 評分均低于T1組。經(jīng)趨勢性檢驗，僅發(fā)現(xiàn)谷薯油脂類膳食模式因子得分與兒童BMI-Z評分有關聯(lián)（P＜0.05）。見表3。

表3 農(nóng)村地區(qū)學齡期兒童不同膳食模式與兒童BMI-Z 評分的關系［b（95% CI）］Table 3 Associations between various dietary patterns and BMI-Z score among school-age children in rural areas [b (95% CI)]

2.5 膳食模式與兒童肥胖的關系

經(jīng)性別、年齡、被動吸煙、運動分組、睡眠分組、家庭收入、母親孕前BMI、性別和因子得分的交互項校正后，logistic 回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)富含維生素A 蔬果類膳食模式的因子得分與兒童肥胖發(fā)生風險呈負相關（OR=0.46，95%CI：0.27～0.77，P＜0.05）。在性別分層分析中，與富含維生素A蔬果類膳食模式T1組相比，T2組與兒童肥胖的發(fā)生呈負相關（OR=0.25，95%CI：0.06～1.00，P＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)其他膳食模式與兒童肥胖發(fā)生風險的關聯(lián)。見表4。

表4 農(nóng)村地區(qū)學齡期兒童不同膳食模式與肥胖發(fā)生風險的關系［OR（95% CI）］Table 4 Associations between various dietary patterns and the risk of obesity among school-age children in rural areas [OR (95% CI)]

3 討論

本研究使用世界衛(wèi)生組織推薦的性別-年齡-BMI參考值進行肥胖判定，兒童的肥胖率為17.26%。有研究表明經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)兒童的肥胖發(fā)生率較低［16］，而本研究地區(qū)為江蘇北部農(nóng)村，經(jīng)濟發(fā)展程度相對較低。此外，該研究人群的年齡與父母教育水平較低也可能是導致肥胖發(fā)生率較高的原因［17］。本研究發(fā)現(xiàn)男童的肥胖率較女童高，與Zhang 等［18］對江蘇省的研究結(jié)果一致，這一性別差異可能與男童女童的生活方式差異、遺傳基因有關［19-20］。因而，應加強對男童膳食情況的關注，預防肥胖發(fā)生。

本研究使用24 h膳食回顧調(diào)查法和因子分析法來調(diào)查膳食數(shù)據(jù)和分析膳食模式，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)學齡期兒童的膳食模式主要可以歸類為5種：蔬菜蛋類、油脂肉類、谷薯油脂類、水果肉類、富含維生素A蔬果類。其中，油脂肉類與谷薯油脂類兩種膳食模式的兒童對油脂類食物的攝入較多，從食物中獲得的脂肪與碳水化合物都較多，這一結(jié)果與韓國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查［21］研究中的西方現(xiàn)代型膳食模式的結(jié)果一致。Zhen等［22］對中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示，現(xiàn)代膳食模式伴隨小麥制品、肉類、快餐等食物的攝入，也增加了兒童青少年的脂肪與碳水化合物的攝入。此外，本研究中表現(xiàn)為水果肉類膳食模式的兒童的能量、脂肪、碳水化合物攝入量較低，而蛋白質(zhì)攝入量較高，此外，富含維生素A 蔬果類膳食模式的兒童從食物中獲取的能量及營養(yǎng)素更為均衡，這一膳食模式與孟凡順等［23］研究中的均衡膳食模式與Zhen 等［22］研究中的傳統(tǒng)膳食模式相類似。

廣義線性回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷薯油脂類膳食模式與兒童身體質(zhì)量指數(shù)呈負相關，而水果肉類膳食模式因子得分與兒童BMI 呈正相關，這表明高油脂的膳食攝入在兒童青少年期會影響兒童的正常健康生長，而相對均衡的水果肉類膳食模式提供了更多的蛋白質(zhì)，更加有利于兒童的體格生長。Magriplis 等［24］的研究也強調(diào)均衡的膳食模式更有利于學齡期兒童的健康生長，本研究結(jié)果與之一致。本研究logistic 回歸模型結(jié)果顯示：富含維生素A 類蔬果類膳食模式兒童的肥胖發(fā)生率較低，女童中亦是如此。一項黎巴嫩的橫斷面研究表明，谷物奶類蔬果均衡膳食模式的學齡前兒童發(fā)生肥胖的風險更低［25］，與本研究中以富含維生素A類蔬果膳食模式的結(jié)果一致。此外，Liu等［9］對2010—2012 中國營養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高能量攝入的西方膳食模式兒童肥胖發(fā)生率更高，Dalrymple等［26］在3歲兒童中發(fā)現(xiàn)精加工食品及零食為主的膳食模式與兒童較高的肥胖風險存在相關，本研究中油脂肉類膳食模式的分組分析結(jié)果也具有該趨勢，但不具有統(tǒng)計學意義，這可能與研究的人群選擇與年齡階段不同有關。但本研究結(jié)果也提示學齡期兒童應避免高油脂高能量的膳食模式，選擇均衡的膳食模式，有益于健康生長發(fā)育，降低肥胖的發(fā)生風險。

本研究也存在一定的局限性：研究人群來源于出生隊列的隨訪數(shù)據(jù)，雖然控制孕期的影響因素，但由于是橫斷面研究，不能揭示膳食模式與兒童肥胖的因果聯(lián)系；本次研究僅收集了兒童24 h 的膳食信息，在評價膳食模式與肥胖關系時有局限性；此外，對膳食模式的總結(jié)僅依靠研究者已有的營養(yǎng)知識，具有一定的主觀性。今后擬開展更為精確的膳食調(diào)查，如膳食干預等，利用食物份的概念總結(jié)膳食質(zhì)量，以進一步探索膳食模式與兒童生長發(fā)育和肥胖的關系。

綜上，本研究總結(jié)了江蘇某縣農(nóng)村地區(qū)學齡期兒童的膳食模式，發(fā)現(xiàn)高脂肪高碳水化合物的谷薯油脂類膳食模式不利于兒童體格的健康生長，而均衡的水果肉類膳食模式與之相反，富含維A 蔬果類的膳食模式與低肥胖率有關。