趙紫薇，陸蘇，吳楠，張世超，趙晶，劉俊田

乳腺放射狀瘢痕（RS）是一種少見的良性病變，可伴隨各種病理類型，屬乳腺異常增生性疾病。其無特異性臨床表現(xiàn)，較小病灶常于診斷其他良惡性病變時(shí)在光學(xué)顯微鏡下意外發(fā)現(xiàn)，較大病變可由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。乳腺RS因其中心硬化性病變使周圍導(dǎo)管和小葉結(jié)構(gòu)扭曲，影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌存在相似之處［1］，易導(dǎo)致誤診；但兩者的治療方式完全不同。因乳腺RS發(fā)病率低，對(duì)其影像學(xué)特征描述多為小樣本報(bào)道，且年代相對(duì)久遠(yuǎn)。隨著乳腺影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，尤其是彩色多普勒血流檢測、超聲彈性成像檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，目前對(duì)乳腺可疑病灶的檢出及術(shù)前鑒別診斷已經(jīng)取得較大進(jìn)步。本研究通過對(duì)乳腺RS和浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）患者的臨床及超聲影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，并結(jié)合病理診斷結(jié)果闡釋兩者超聲圖像異同的機(jī)制，進(jìn)一步評(píng)估二維超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類、彩色多普勒血流信號(hào)、彈性評(píng)分對(duì)兩種病變的預(yù)測效能，加深對(duì)乳腺RS的認(rèn)識(shí)，降低誤診率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年2月—2017年12月在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的乳腺RS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為單發(fā)RS。（2）術(shù)前于我院行乳腺超聲檢查，且超聲圖像及診斷報(bào)告資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)回顧術(shù)后病理與術(shù)前超聲圖像，RS為非目標(biāo)病變。即在手術(shù)切除乳腺其他可疑病灶時(shí)，術(shù)后病理檢查無意中發(fā)現(xiàn)的RS。（2）臨床及病理資料記載不全。最終納入40例乳腺RS患者，其中＜30歲2例（5.0%），30~39歲4例（10.0%），40~60歲34例（85.0%）。另選取同期經(jīng)病理確診的40例IDC患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為單發(fā)IDC，病理分期為pT1~2N0Mx。（2）臨床及病理資料齊全，包括于我院術(shù)前所行乳腺超聲檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：我院超聲檢查考慮乳腺非腫塊型病灶。其中30~39歲11例（27.5%），40~60歲26例（65.0%），＞60歲3例（7.5%）。

1.2 指標(biāo)收集 記錄患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、哺乳史、流產(chǎn)史、病灶側(cè)別、既往同側(cè)乳腺手術(shù)史、臨床癥狀、乳腺超聲圖像及診斷報(bào)告和病理結(jié)果。

1.3 術(shù)前乳腺超聲檢查 采用GE LogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，配備實(shí)時(shí)彩色超聲彈性成像技術(shù)，高頻探頭頻率7~14 MHz。以二維灰階超聲觀察并記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、周圍高回聲暈、鈣化灶，檢查結(jié)果采用2013版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)乳腺病灶進(jìn)行分類。本研究中將BI-RADS 1~3、4a類歸為良性病變，4b、4c及5類歸為惡性病變。彩色多普勒血流成像觀察乳腺腫塊內(nèi)部及周邊的血供豐富程度。隨后行超聲彈性成像檢查獲取腫塊硬度特征，彈性評(píng)分采用改良5分法［3］，1~3分為良性，4~5分為惡性。所有檢查均由2名具有10年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)且能熟練運(yùn)用彈性成像檢查的超聲科醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后病理檢查 乳腺病灶均經(jīng)手術(shù)完整切除，常規(guī)行蘇木精-伊紅染色，經(jīng)光鏡檢查，若診斷困難者，加做免疫組織化學(xué)明確診斷，所有患者病理切片均由我院病理科2位病理醫(yī)師聯(lián)合確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估彩色多普勒超聲聯(lián)合彈性成像技術(shù)對(duì)RS和IDC的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 2組病灶側(cè)別、同側(cè)乳腺手術(shù)史、月經(jīng)狀態(tài)、哺乳史、流產(chǎn)史、臨床癥狀等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups of patients表1 2組患者基線資料比較 （n=40，例）

2.2 2組患者超聲圖像特征比較 40例乳腺RS病灶均被超聲檢出。RS組中23例行實(shí)時(shí)彈性成像檢查，二維超聲BI-RADS分類3類、4a類27例，4b、4c及5類13例；IDC組中24例行實(shí)時(shí)彈性成像檢查，二維超聲BI-RADS分類4a類10例，4b、4c及5類30例。2組超聲圖像均表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊或結(jié)節(jié)。與IDC組比較，RS組超聲圖像多表現(xiàn)為形態(tài)尚規(guī)則、邊緣清晰、周圍無高回聲暈、內(nèi)部回聲均勻、不伴鈣化、無血流信號(hào)、后方回聲無改變或增強(qiáng)、彈性評(píng)分良性（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of ultrasound features between RS group and IDC group表2 2組超聲特征比較 （例）

2.3 ROC曲線及診斷效能分析 ROC曲線結(jié)果顯示，二維超聲BI-RADS分類、彩色血流信號(hào)和彈性評(píng)分三者聯(lián)合對(duì)RS和IDC的診斷效能較好，見表3、圖1。

Tab.3 The predictive value of five variables for RS and IDC表3 5種變量對(duì)RS和IDC的預(yù)測價(jià)值

Fig.1 ROC curve analysis of two-dimensional ultrasonic BI-RADS classification,color doppler flow signal and elasticity score for the diagnose of RS and IDC圖1 二維超聲BI-RADS分類、彩色血流信號(hào)與彈性評(píng)分診斷RS與IDC的ROC曲線分析

3 討論

3.1 RS及IDC的臨床特征 乳腺RS常見于40~60歲女性，其臨床表現(xiàn)各異，是一種獨(dú)立的病理類型［4］，肉眼和鏡下改變易與乳腺癌混淆。乳腺RS與手術(shù)、膿腫或外傷后形成的瘢痕不同。目前對(duì)其形成原因主要有以下幾種觀點(diǎn)：（1）不明原因損傷導(dǎo)致纖維化和周圍乳腺組織回縮。（2）與導(dǎo)管擴(kuò)張和閉塞相關(guān)。（3）慢性炎癥反應(yīng)［5］。而Cawson等［6］認(rèn)為RS是正常間質(zhì)結(jié)構(gòu)和上皮組織的重新排列。本研究中乳腺RS組40~60歲的患者34例（85.0%），提示RS常見于中青年女性。RS組和IDC組的臨床表現(xiàn)均多為乳腺腫物，2組間基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅依靠臨床特征很難鑒別。

3.2 RS組和IDC組超聲特征對(duì)比研究 RS的影像表現(xiàn)缺乏特異性，目前其主要影像檢查包括超聲、全數(shù)字化乳腺X線攝影、乳腺磁共振成像。有研究表明，超聲檢查對(duì)RS的檢出率較乳腺X線更高［7］。本研究中40例乳腺RS病灶均被超聲檢出。相關(guān)研究報(bào)道RS超聲多表現(xiàn)為低回聲、邊緣不清晰的不規(guī)則團(tuán)塊，可伴或不伴后方回聲減低［8］。本研究顯示，與IDC組比較，RS組超聲圖像更多表現(xiàn)為形態(tài)尚規(guī)則、邊緣清晰的低回聲結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，但兩者的超聲圖像亦存在一定重疊。本文中RS組40.0%（16/40）形態(tài)不規(guī)則，47.5%（19/40）邊緣不清晰，筆者認(rèn)為可能與RS是一種假浸潤性病變，中央?yún)^(qū)纖維瘢痕組織呈不規(guī)則形伸入病變周圍乳腺實(shí)質(zhì)，使增生的腺管放射狀排列的病理特征有關(guān)。而IDC呈惡性侵襲性生長，因此其超聲多表現(xiàn)為毛刺或蟹足樣邊緣的不規(guī)則腫物。

本研究中RS組的超聲圖像較IDC組更多表現(xiàn)為腫物周圍無高回聲暈、內(nèi)部回聲均勻、不伴鈣化。42.5%（17/40）的IDC患者超聲征象可見周圍高回聲暈，可能與IDC為惡性病變，其向周圍組織浸潤時(shí)引起不同程度的間質(zhì)反應(yīng)有關(guān)［9］。RS為良性病變，周圍無反應(yīng)性增生，故少見高回聲暈。本文中RS組2.5%（1/40）有周邊高回聲暈，筆者認(rèn)為可能與超聲為主觀檢查，對(duì)于一些特征的描述存在誤差有關(guān)。IDC因腫瘤組織液化壞死及浸潤性生長破壞周圍組織結(jié)構(gòu)，較RS組更易出現(xiàn)回聲不均征象。RS組病灶內(nèi)的鈣化檢出率明顯低于IDC組，與胡嵐雅等［10］的報(bào)道一致，其研究亦顯示RS組多為粗大強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)，分布稀疏，IDC組多為粗細(xì)不等、密集分布的強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)。

本研究中所有患者均常規(guī)行彩色多普勒血流檢查，RS組血流信號(hào)檢出率較IDC組低，與腫瘤組織生長活躍血供豐富有關(guān)。目前臨床上常用Adler半定量法判定乳腺病灶血流信號(hào)豐富程度，相關(guān)研究認(rèn)為乳腺腫物內(nèi)部血流信號(hào)不僅與惡性腫瘤相關(guān)，而且也受腫物大小、組織分化程度、患者年齡等因素的影響［11］，因此不能依靠單一指標(biāo)鑒別RS和IDC。本研究中47例（47/80）行超聲彈性成像檢查，IDC組中彈性評(píng)分≥4分的病灶較RS組更多，筆者認(rèn)為與惡性腫瘤分泌生長因子促進(jìn)間質(zhì)增生引起組織硬度增大有關(guān)。乳腺內(nèi)不同組織的硬度從大到小依次為浸潤性導(dǎo)管癌、非浸潤性導(dǎo)管癌、纖維組織、腺體組織、脂肪組織，彈性成像技術(shù)可反映病灶組織的硬度，是目前臨床鑒別病變性質(zhì)的重要參數(shù)［12-13］。王怡等［14］研究稱彈性成像可鑒別部分形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清病灶的良惡性。但也有部分研究認(rèn)為單獨(dú)憑借彈性成像檢查尚不能可靠鑒別RS與IDC，其認(rèn)為IDC內(nèi)部液化壞死導(dǎo)致病灶硬度降低，RS間質(zhì)硬化區(qū)較大導(dǎo)致病灶硬度增加，均可引起誤診［15-17］。本文樣本量較小，且此技術(shù)受到操作者經(jīng)驗(yàn)影響，以及目前所采用彈性評(píng)分方法仍需完善，因此有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3 ROC曲線及診斷效能分析 本文分析了RS與IDC超聲特征的異同，因2種病變在形態(tài)學(xué)、血流信號(hào)、彈性評(píng)分等方面存在重疊，筆者認(rèn)為此重疊性與RS的臨床和病理特點(diǎn)相關(guān)，單獨(dú)依靠某個(gè)征象易誤診。ROC曲線分析結(jié)果顯示二維超聲BI-RADS分類、血流信號(hào)及彈性評(píng)分三者聯(lián)合對(duì)2種病變的診斷效能更好，可在一定程度上提高RS與IDC的術(shù)前超聲鑒別診斷率。

綜上所述，本研究顯示，RS組和IDC組臨床癥狀均多表現(xiàn)為乳腺腫物，RS常見于40~60歲中青年女性。2種病變的超聲特征存在差異，但其超聲圖像間亦存在一定重疊。結(jié)合二維超聲BI-RADS分類、彩色多普勒血流、彈性成像進(jìn)行綜合診斷，有助于提高對(duì)RS和IDC的鑒別診斷水平。