劉慧卿，金鳳表，呂苗苗，高宇，侯瑞田△

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖?型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是我國常見的慢性病，隨著城鎮(zhèn)化、人口老齡化及人們生活方式的轉變，患病人數(shù)呈不斷攀升趨勢［1］。糖尿病是冠心病的主要危險因素，糖脂代謝紊亂、氧化應激及炎癥反應可引起冠狀動脈內皮受損、血液高凝，導致粥樣斑塊形成［2］。合并糖尿病的冠心病患者以多支血管及彌漫性病變?yōu)橹?，具有癥狀隱匿、病情重及致殘率高的特點［3］。不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是冠心病的主要臨床類型，其斑塊結構不穩(wěn)定且表面纖維帽變薄易損，在血流沖擊下粥樣斑塊易破裂或糜爛，可致血栓形成、血管痙攣，從而引起急性心肌缺血，隨時可進展為心肌梗死。然而，由于發(fā)病隱匿、檢測程序繁瑣，UA合并T2DM的早期診斷率仍較低。血清白細胞介素（interleukin，IL）-34是單核-巨噬細胞系統(tǒng)的重要調節(jié)因子，可促進炎性介質合成，在多種炎癥性疾病的復雜信號通路中起重要作用［4-5］。補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白（complement-C1q/TNF-related protein，CTRP）13是CTRP家族的一個高度保守的脂肪因子。研究顯示，CTRP13具有抑制炎癥反應、改善胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、平衡糖脂代謝及抗動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的功能，在機體代謝紊亂性疾病中發(fā)揮積極作用［6-7］。但目前相關研究多關注IL-34、CTRP13與單純冠心病或糖尿病的關系，且研究結果存在爭議。本研究旨在分析血清IL-34、CTRP13與UA合并T2DM的關系，以期為疾病診斷和病情評估提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月—2020年10月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查的患者150例，結合既往病史、臨床表現(xiàn)、肌鈣蛋白及空腹血糖測定結果確診為UA合并T2DM患者（UA+T2DM組）50例、單純UA患者（UA組）50例、單純T2DM患者（T2DM組；有疑似冠心病臨床表現(xiàn)或者患者要求篩查）50例。收集同期于我院體檢中心就診的健康體檢者50例為對照組。UA診斷標準參照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》。T2DM診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》。排除標準：（1）陳舊性心肌梗死、變異型心絞痛、嚴重心力衰竭及既往行冠狀動脈旁路移植術、支架置入術患者。（2）1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒及其他特殊類型糖尿病患者。（3）合并甲狀腺功能減退、自身免疫性疾病者。（4）嚴重肝腎功能不全、合并有感染性疾病、惡性腫瘤及器官移植患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 收集受試者性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、吸煙史、高血壓病史、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及左心室射血分數(shù)（LVEF）等。采用國際公認的Gensini評分系統(tǒng)計算UA組及UA+T2DM組患者冠狀動脈病變積分，積分越高，病變越嚴重［8］。1.3 血清IL-34和CTRP13檢測 受試者在行冠狀動脈造影檢查前清晨抽取空腹外周靜脈血5 mL于抗凝管中，離心機3 000 r/min離心10 min后取上清液保存于-80℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清IL-34和CTRP13水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，試劑批號（IL-34：ml060366；CTRP13：ml066200）。

1.4 研究方法 比較各組臨床資料及血清學指標差異。選擇UA+T2DM組與UA組和（或）T2DM組比較差異有統(tǒng)計學意義的指標與血清IL-34、CTRP13水平做相關分析。受試者工作特征（ROC）曲線評估血清IL-34、CTRP13及兩者聯(lián)合對UA合并T2DM的診斷能力。聯(lián)合診斷模型采用二元Logistic回歸分析構建，將兩者聯(lián)合生成的預測概率值作為新的診斷指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以x ±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal Wallis H檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗；多因素相關性分析，連續(xù)數(shù)值型正態(tài)資料采用Pearson相關，非正態(tài)資料采用Spearman秩相關分析；繪制ROC曲線分析指標的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料及血清學指標比較 與對照組比較，其他各組高血壓比例、BMI、hs-CRP、IL-34水平均升高，CTRP13水平均降低，其中WC、FPG僅T2DM組和UA+T2DM組高于對照組，TG水平僅UA+T2DM組較對照組升高（均P＜0.05）；與T2DM組和UA組比較，UA+T2DM組IL-34水平升高、CTRP13降低，而UA+T2DM組WC、FPG、hs-CRP、Gensini積分僅與其中一組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 UA+T2DM組血清IL-34、CTRP13水平與臨床指標的相關性 在UA+T2DM組，IL-34與WC、FPG、hs-CRP及Gensini積分呈正相關；CTRP13與FPG、hs-CRP、Gensini積分和IL-34呈負相關（均P＜0.05），見表2。

Tab.2 Correlation analysis of IL-34,CTRP13 and clinical indexes in UA+T2DMgroup表2 UA+T2DM組血清IL-34、CTRP13與臨床指標的相關性 （r或r s值）

2.3 血清IL-34、CTRP13及兩者聯(lián)合對UA合并T2DM的診斷能力 二元Logistic回歸分析構建的聯(lián)合診斷模型為：logit（Y）=-8.970+0.016×（IL-34）+139.193×（CTRP13）。IL-34+CTRP13聯(lián)合診斷的約登指數(shù)優(yōu)于各指標單獨診斷結果，見表3、圖1。

Tab.3 ROC curve analysis of IL-34 and CTRP13 for the diagnosis of UA with T2DM表3 ROC曲線評估血清IL-34、CTRP13診斷UA合并T2DM的能力

Fig.1 The ROC curves of IL-34,CTRP13 and their combination for the evaluating UA with T2DM圖1 血清IL-34、CTRP13及兩者聯(lián)合評估UA合并T2DM的ROC曲線

3 討論

UA是一種慢性低度炎癥性疾病，T2DM的病理基礎IR與炎癥和氧化應激緊密相關，兩者具有共同的發(fā)病機制，加之糖尿病本身產生的糖基化終產物和氧化應激微環(huán)境，最終致血管內皮受損，因此臨床上2種疾病往往同時存在［9］。合并T2DM的UA患者心肌缺血癥狀不典型，常延誤治療，預后差。本研究結果顯示，UA+T2DM組Gensini積分高于UA組，提示合并T2DM的UA患者體內存在更嚴重的代謝紊亂、炎癥反應及血管功能障礙。

IL-34是近年廣受關注的IL家族成員。研究發(fā)現(xiàn)，IL-34可通過p38絲裂酶原活化的蛋白激酶（p38 mitogen-activated protein kinase，p38 MAPK）及Rho-Rho相關蛋白激酶（Rho-Rho associated protein kinase，Rho-ROCK）信號通路增強脂質攝取，促進炎性因子（IL-6、TNF-α、IL-1-β）分泌，導致AS進展［10-11］。Li等［12］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者較健康人血清IL-34水平顯著升高，且與hs-CRP呈正相關，提示IL-34可能與炎癥所致的冠心病發(fā)生有關。炎癥因子可通過干擾胰島素信號通路引起組織IR［13］。Guruprasad等［14］研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者血清IL-34水平高于健康人群，認為IL-34的高水平表達與T2DM有關。本研究顯示，血清IL-34水平在對照組最低，UA+T2DM組最高，UA+T2DM組中IL-34與Gensini積分及WC、FPG、hs-CRP呈正相關，提示IL-34水平升高可能通過增強炎癥反應及影響糖代謝造成粥樣斑塊形成和血糖升高，導致UA和T2DM的形成及進展，且可反映UA合并T2DM患者冠狀動脈粥樣病變程度。但張文才等［15］研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛組和健康對照組血清IL-34水平差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能是穩(wěn)定型心絞痛的粥樣斑塊相對穩(wěn)定，炎癥反應輕，炎性因子變化不明顯。關于IL-34與冠狀動脈病變程度關系，臨床研究存在爭議。有研究顯示，IL-34可反映慢性心力衰竭患者冠心病的嚴重程度［16］；但另有研究顯示，以穩(wěn)定型心絞痛、UA及急性心肌梗死患者整體為研究對象時分析結果示IL-34與Gensini積分無相關性［15］；急性心肌梗死患者IL-34與Gensini積分也無相關性［17］。本研究示IL-34與Gensini積分呈正相關，與上述研究不同，考慮原因可能是IL-34對急性心肌梗死急性期冠狀動脈病變嚴重程度的診斷價值較相對穩(wěn)定的冠心病類型低。張欣欣等［18］對32例正常體質量和67例超重或肥胖者的研究發(fā)現(xiàn)，IL-34與BMI相關，但與T2DM不相關，這與本研究及既往結果不符，首先考慮是樣本量差異的原因，其次不排除樣本肥胖程度差異所致。

研究顯示，CTRP3、CTRP12等CTRP家族成員在冠心病、糖尿病中發(fā)揮有益作用［19-20］。Wang等［6］研究認為，CTRP13可通過保護血管內皮、減弱單核細胞黏附、抑制脂質攝取、控制炎癥反應及恢復巨噬細胞的遷移能力，進而抑制粥樣斑塊形成。冠狀動脈鈣化被認為是冠狀動脈粥樣硬化的確切證據(jù)，其鈣化的范圍和密度與患者發(fā)生嚴重急性冠脈事件的風險關系密切［21］。研究顯示，CTPR13可通過促進鋅指蛋白（tristetraprolin，TTP）介導的核心結合蛋白因子2（runt-related transcription factor 2，Runx2）表達，抑制血管平滑肌細胞成骨樣轉化，從而預防腎衰模型的血管鈣化，表明CTRP13在冠心病中起有益作用［22］。另有研究發(fā)現(xiàn)，CTRP13循環(huán)水平降低可增加T2DM患病風險，可作為區(qū)分T2MD患者與健康個體的生物標志物［23］。Fadaei等［24］研究顯示，T2DM合并冠心病組CTRP13水平較健康組、T2DM組、冠心病組降低，炎性因子腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6水平增高，且該組TNF-α、IL-6、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）與CTRP13呈負相關，認為CTRP13循環(huán)水平下降可能導致炎癥和IR，致血糖升高。本研究顯示，血清CTRP13水平在對照組最高，UA+T2DM組最低，UA+T2DM組中CTRP13與IL-34、Gensini積分、FPG、hs-CRP呈負相關，表明CTRP13可能通過抑制炎性反應及改善糖代謝，在UA合并T2DM的進展中起保護作用。CTRP13延緩糖尿病患者大血管病變的機制可能是經蛋白激酶A/過氧化物酶體增殖物激活受體α（protein kinase A/peroxisome proliferator-activated receptorα，PKA/PPARα）通路上調三磷酸鳥苷環(huán)化酶基因（GTP cyclohydrolase 1 gene，GCH1）、四 氫 生 物 蝶 呤（tetrahydrobiopterin，BH4）表達，增強內皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）偶聯(lián)，降低氧化應激水平，增加內皮一氧化氮（NO）生成及利用，從而起到保護內皮細胞的作用［25］。然而，Bai等［26］研究顯示T2DM患者血清CTRP13和健康對照者比較差異無統(tǒng)計學意義，原因有待研究。

既往研究表明，CTRP13與HDL-C等血脂指標獨立相關，可通過影響脂質參與代謝性疾?。?4］。本研究可能由于樣本量較小，TG水平僅UA+T2DM組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，未將血脂指標納入相關性分析。此外，ROC曲線顯示CTRP13診斷UA合并T2DM的敏感度較高，但IL-34與CTRP13聯(lián)合預測結果更好。

綜上所述，血清IL-34水平升高和CTRP13的降低可能通過加劇炎癥反應和影響糖代謝參與UA、T2DM及其共病的進展。本研究不足之處為樣本量有限，且兩因子均為炎癥代謝性因子，氧化應激水平可能會影響其體內的表達水平，后續(xù)研究可增加樣本量，對血糖水平進行分組統(tǒng)計，進一步驗證探究各因子的具體參與機制。