陳彩紅 鐘珍 孫春嬋

作者單位：廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 511430

2型糖尿?。═2DM）是全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問題之一，總患病人數(shù)已近4.5 億，且呈逐年增加趨勢[1]。隨著患者機(jī)體糖代謝的進(jìn)一步紊亂，容易引發(fā)大血管病變、神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2，3]。在治療方面，二甲雙胍、格列美脲等降糖藥物已廣泛應(yīng)用于臨床，但單純依靠藥物控制血糖的實(shí)際效果不理想。有學(xué)者指出，建立系統(tǒng)有效的自我管理行為是最佳的、最經(jīng)濟(jì)的T2DM 干預(yù)模式[4]。因此，加強(qiáng)健康宣教，提高患者對T2DM 的認(rèn)知以及自我管理能力至關(guān)重要。近年來，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)式健康教育逐漸獲得了臨床醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可，其主要通過并發(fā)癥模擬工具幫助患者體驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥的癥狀和預(yù)后，讓患者直觀地了解糖尿病的危害，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為[5]。已有研究證實(shí)[6]，糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)式健康教育可顯著提高T2DM 患者自我管理能力，改善血糖控制效果?；诖?，本研究選取120例社區(qū)T2DM 患者為研究對象，探討并發(fā)癥模擬體驗(yàn)在T2DM 健康教育中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年1～9月廣州市番禺區(qū)洛浦街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病門診的120 例T2DM 患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲；②符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③患者意識清楚，且愿意接受和配合調(diào)查；④認(rèn)知能力正常，無精神類疾?。虎菖R床資料齊全，可配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病及其他類型糖尿病者；②嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥或合并其他嚴(yán)重臟器功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④合并免疫缺陷病者；⑤無法定期參加隨訪者。對照組男36 例，女24 例；年齡29～66 歲，平均（45.72±6.51）歲；病程2～16年，平均（6.18±2.05）年；文化水平：高中及以下39 例，大專及以上21 例。觀察組男32 例，女28 例；年齡31～69 歲，平均（46.11±6.43）歲；病程2～18年，平均（6.31±2.24）年；文化水平：高中及以下42例，大專及以上18 例。兩組患者性別比、年齡、病程、文化水平等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法成立健康教育小組，兩組患者均由同一位健康小組成員進(jìn)行宣教，且宣教次數(shù)、宣教時(shí)間均相同。對照組采用常規(guī)T2DM 健康教育方法，包括一對一口頭宣教、T2DM 知識集體授課、展示圖片、發(fā)放宣傳資料、用藥指導(dǎo)以及健康生活方式指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)T2DM 健康教育的基礎(chǔ)上配合并發(fā)癥模擬體驗(yàn)進(jìn)行宣教，具體方式：①第1 周進(jìn)行冠心病癥狀的模擬體驗(yàn)，指導(dǎo)患者穿上背心，取仰臥位，將沙袋放置在患者胸前口袋內(nèi)，模擬冠心病發(fā)病時(shí)胸部的壓迫感，根據(jù)患者體型收緊束帶，同時(shí)收緊背部的松緊帶，模擬冠心病發(fā)病時(shí)放射到背部的壓迫感。②第2 周進(jìn)行糖尿病腎病的模擬體驗(yàn)，指導(dǎo)患者觀察、觸摸正常的腎臟模型和衰竭后的腎臟模型，直觀感受兩者表面、質(zhì)地、形態(tài)的區(qū)別，并闡述糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后。③第3 周進(jìn)行糖尿病眼病的模擬體驗(yàn)，指導(dǎo)患者佩戴糖尿病視網(wǎng)膜病變初期的模擬眼鏡，感受視物模糊體驗(yàn)；隨后更換佩戴白內(nèi)障模擬眼鏡，感受雙眼能見范圍縮小、視物模糊癥狀，并指導(dǎo)其通過閱讀文字來感受糖尿病眼病導(dǎo)致的日常不便。④第4 周進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變的模擬體驗(yàn)，指導(dǎo)患者帶上針織手套，進(jìn)行手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)，如打開瓶蓋從瓶中取出血糖試紙、從一碗綠豆中挑出混在其中的紅豆等操作，讓患者體驗(yàn)神經(jīng)病變引起的感覺異常及導(dǎo)致的精細(xì)運(yùn)動(dòng)受損給生活帶來的不便；另外，指導(dǎo)患者在海綿墊上行走，體驗(yàn)糖尿病神經(jīng)病變引起的腳踩棉花樣感及步履不穩(wěn)的感受。⑤在患者體驗(yàn)每個(gè)糖尿病并發(fā)癥后，引導(dǎo)患者闡述自己的想法和體驗(yàn)，宣教者再講解每個(gè)體驗(yàn)活動(dòng)的意義以及糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)知識。

1.3 觀察指標(biāo)①干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月采用糖尿病控制狀況量表（CSSD-70）[8]評估兩組患者疾病控制效果。CSSD-70 是由上海瑞金醫(yī)院糖尿病中心設(shè)計(jì)制定，一共6 個(gè)維度（70 個(gè)條目），包括糖尿病自覺癥狀（11 個(gè)條目）、生活習(xí)慣（15 個(gè)條目）、治療情況（8 個(gè)條目）、生存技能（15 個(gè)條目）、治療目標(biāo)（7 個(gè)條目）、疾病知識（14 個(gè)條目），每個(gè)條目根據(jù)5 種不同程度計(jì)0 分、0.5 分、1 分、1.5 分、2 分，滿分140 分，得分越高表示疾病控制效果越好。②兩組患者均隨訪3 個(gè)月，采用修訂版Morisky 藥物依從性量表（MMAS-8）[9]評估兩組患者隨訪期間用藥依從性。MMAS-8 包括8 個(gè)條目，其中第1、2、3、4、6、7 條目回答“是”計(jì)為0 分，回答“否”計(jì)為1分，第5 條目回答“是”計(jì)1 分，回答“否”計(jì)0 分，第8 條目根據(jù)5 個(gè)備選答案依次計(jì)1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分。評估得分為8 分表示依從性高，6 分≤得分<8 分表示依從性中等，得分<6 分表示依從性差。③比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月的血糖指標(biāo)。采集兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5ml，經(jīng)3 500r/min 離心處理10min 后檢測空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），隨后囑患者服用75g 葡萄糖液，于2h 后再次檢測血糖水平，即餐后2h 血糖（2hPG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者糖尿病控制效果比較干預(yù)前，兩組患者CSSD-70 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月，觀察組患者自覺癥狀、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、疾病知識評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者CSSD-70 評分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后兩組患者CSSD-70 評分比較（±s，分）

組別自覺癥狀生活習(xí)慣治療情況生存技能治療目標(biāo)疾病知識干預(yù)前對照組（n=60）11.34±2.0516.94±3.118.21±1.8512.71±2.678.01±1.3315.78±3.64觀察組（n=60）11.51±1.9517.01±2.988.15±1.8812.64±2.597.89±1.3915.83±3.57 t 0.3470.5170.1140.3050.3290.172 P 0.7010.4840.8930.7880.7510.816干預(yù)后3個(gè)月對照組（n=60）13.85±2.3519.27±2.7810.06±2.1614.77±3.129.86±1.4220.46±3.21觀察組（n=60）16.32±2.6223.75±3.5513.53±2.3917.63±3.4611.95±1.7424.74±3.09 t 3.0316.8374.5473.5382.7917.136 P 0.0090.0000.0000.0010.0110.000

2.2 兩組患者用藥依從性比較隨訪期間，觀察組患者用藥依從性高的比例為70.0%，對照組患者用藥依從性高的比例為48.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較[n（%）]

2.3 干預(yù)前后兩組患者血糖指標(biāo)比較干預(yù)前兩組患者血糖指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月，觀察組患者FPG、HbA1c、2hPG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖指標(biāo)比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖指標(biāo)比較（±s）

組別FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）干預(yù)前對照組（n=60）9.87±1.31 17.64±3.21 8.76±1.65觀察組（n=60）9.84±1.35 17.55±3.34 8.82±1.57 t 0.1040.2510.247 P 0.8920.6720.685干預(yù)后3個(gè)月對照組（n=60）8.24±1.23 14.59±2.46 7.25±1.19觀察組（n=60）6.88±1.04 12.07±2.17 6.49±0.73 t 3.4364.3962.475 P 0.0030.0000.021

3 討論

有資料顯示[10]，自改革開放以來，我國T2DM發(fā)病率從0.67%升至10.9%，不僅給患者生活質(zhì)量、身心健康帶來嚴(yán)重影響，同時(shí)增加了社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。T2DM 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚無根治的藥物和方法，患者血糖若得不到良好控制，在長期高糖狀態(tài)下容易導(dǎo)致心血管疾病、慢性腎衰竭、失明、截肢甚至癌癥等[11～13]。有學(xué)者指出[14]，與常規(guī)管理相比，有效的健康教育聯(lián)合常規(guī)管理有助于更好地控制T2DM 患者血糖水平，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。健康教育是一種有目標(biāo)、有計(jì)劃的教育反饋活動(dòng)，主要目的在于提高患者對自身疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)治療依從性。健康教育被認(rèn)為是提高T2DM 患者自我管理效能、控制血糖水平的重要手段之一[15，16]。但在實(shí)際臨床工作中，傳統(tǒng)的健康教育多為集中授課，灌輸式的方式容易降低患者的積極性，尤其對于T2DM 初發(fā)患者干預(yù)效果有限[17]。

糖尿病并發(fā)癥模擬教具于2015年應(yīng)用于健康教育中，有利于患者親身體驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥帶來的嚴(yán)重危害，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，馬曉娟等[18]選取100 例T2DM 患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組后分別予以常規(guī)健康教育和糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)式健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)后2個(gè)月參與糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)式健康教育的患者自我管理效能評分、自我管理行為評分均顯著高于常規(guī)健康教育患者（P<0.05），且血糖控制效果更佳（P<0.05）。糖尿病并發(fā)癥早期一般并無明顯的特異性癥狀，患者不會(huì)感受到并發(fā)癥導(dǎo)致的日常生活不便和危害，致使其缺少保持健康行為方式、良好用藥依從性的動(dòng)機(jī)，而糖尿病并發(fā)癥模擬體驗(yàn)可以很好地彌補(bǔ)這一缺陷[19]。在本研究中，對照組患者予以常規(guī)健康教育，觀察組患者在此基礎(chǔ)上配合并發(fā)癥模擬體驗(yàn)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月觀察組患者糖尿病控制效果評分和治療依從性均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示在健康教育中應(yīng)用并發(fā)癥模擬體驗(yàn)可有效提高患者對T2DM 相關(guān)知識和危害的了解，使患者有信心、有動(dòng)力保持良好的遵醫(yī)行為，進(jìn)而改善疾病控制效果，與孫璐等[20]研究結(jié)果相似。并發(fā)癥模擬體驗(yàn)可以讓糖尿病患者從視覺、觸覺等方面直觀地感受糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重性，從而使患者重視疾病，建立健康行為方式與生活習(xí)慣；并發(fā)癥模擬體驗(yàn)相對傳統(tǒng)健康教育方式更具趣味性、互動(dòng)性，更易形成良好的護(hù)患溝通與學(xué)習(xí)氛圍，患者參與度高；并發(fā)癥模擬體驗(yàn)與理論知識講解相結(jié)合，有利于患者對抽象內(nèi)容的理解和記憶，提高患者對糖尿病知識的知曉率。另外，通過檢測兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后3 個(gè)月觀察組患者FPG、2hPG、HbA1c 水平均低于對照組（P<0.05），證實(shí)了并發(fā)癥模擬體驗(yàn)具有理想的實(shí)際效果，提高了患者血糖控制水平。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，關(guān)于并發(fā)癥模擬體驗(yàn)是否有利于降低T2DM 患者并發(fā)癥發(fā)生率尚無定論，需要后續(xù)納入樣本量、延長隨訪時(shí)間繼續(xù)探討。

綜上所述，并發(fā)癥模擬體驗(yàn)?zāi)芴岣呋颊邔μ悄虿〔l(fā)癥危害的認(rèn)知度、用藥依從性及自我管理能力，改善血糖水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育形式，值得臨床推廣應(yīng)用。