許偉源 孫勇 徐峰 蔣承建 彭放

作者單位：紹興市人民醫(yī)院心血管內科，浙江 紹興 312000

急診介入治療是治療急性心肌梗死最有效的手段，可盡早開通犯罪血管，恢復冠脈血流，減少心肌壞死。阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后經典的抗血小板治療，能夠有效減少心血管事件的發(fā)生，但仍有部分患者術后出現急性或亞急性支架內血栓，支架內血栓形成是介入治療術后的嚴重并發(fā)癥，原因眾多，如果不及時處理，會導致嚴重后果，死亡率高達20%～25%[1]。本研究報道1 例急性心肌梗死患者行急診PCI 處理了犯罪血管，同時對非梗死血管進行支架植入后，出現非梗死相關冠脈反復支架內血栓形成，復習文獻并對其原因及治療策略進行探討。

1 臨床資料

患者，男，68 歲，因“胸痛6h”于2020年7月25日入院。否認既往高血壓、糖尿病病史?；颊?h 前無明顯誘因出現胸痛，位于胸骨后，疼痛不劇，伴背部抽牢不適，因癥狀持續(xù)不能緩解，來我院急診。血壓204/124mmHg，急診肌鈣蛋白無異常，心電圖提示竇性心律，右束支傳導阻滯，因血壓高，且心電圖、肌鈣蛋白無特異性改變，予主動脈CTA 排除胸主動脈夾層，后動態(tài)復查心電圖及肌鈣蛋白，心電圖無明顯改變，肌鈣蛋白上升至1.05ng/ml（參考范圍0.01～0.023ng/ml），因肌鈣蛋白有動態(tài)改變，考慮急性冠脈綜合征，有手術指征，家屬同意手術?？刂蒲獕汉笥璋⑺酒チ?00mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg 負荷后行急診冠脈造影（見圖1、2），多位造影示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左冠狀動脈前降支第一對角支開口以下60%～90%彌漫性狹窄，第一對角支近段起全閉，回旋支未見明顯狹窄，右冠狀動脈遠段50%左右狹窄，后降支近段90%狹窄。在第一對角支予2.0×15.00mm Demax 球囊預擴后，植入2.25×8.00mm 美敦力藥物支架至對角支病變，9 個大氣壓釋放支架，再次造影未見殘余狹窄（見圖3），考慮前降支近段病變較重，予一并處理。以2.0×15.00mm Demax 球囊以6 個大氣壓預擴前降支近段病變后，置入2.5×14.00mm 雷帕霉素（EXCEL）藥物支架至前降支病變，9 個大氣壓釋放支架，再次造影未見殘余狹窄（見圖4），手術成功,術后返回病房，患者胸痛及背部抽牢感均有緩解?；夭》亢蠹s40min 患者再發(fā)背部抽牢不適，且程度較前嚴重，床邊心電圖提示竇性心律，胸導聯(lián)V1～V4 導聯(lián)ST段弓背向上抬高，考慮支架內急性血栓形成可能，再次急診冠狀動脈造影，造影見前降支支架內急性血栓形成（見圖5），予替羅非班10mg 冠脈內靜推，經導絲放入2.0×15.00mm Demax 球囊到前降支支架處，9 個大氣壓擴張后，TIMI 血流3 級，串聯(lián)置入2.5×28.00mm EXCEL 藥物支架至前降支中遠段病變處，12 個大氣壓釋放支架，再次予2.75×14.00mm美敦力后擴球囊至支架內，由遠及近12～16 個大氣壓擴張后，再次造影未見殘余狹窄（見圖6），術后替羅非班針8mg/h 微泵維持36h。期間患者無胸痛及背部抽牢不適。4 天后的早上，患者無明顯誘因下再發(fā)胸痛及背部抽牢，癥狀同前，復查床邊心電圖提示竇性心律，胸導聯(lián)V1～V4 導聯(lián)ST 段弓背向上抬高，考慮支架內亞急性血栓形成可能，再次急診冠脈造影，造影見左冠狀動脈前降支中遠段支架內全閉（見圖7），對角支支架通暢，經冠脈內替羅非班針推注及2.5×15.00mm Demax 球囊以8～12 個大氣壓擴張后，TIMI 血流3 級，經導絲放入2.75×15.00mm美敦力后擴球囊到前降支支架內病變處，用16～20個大氣壓擴張后再次造影未見殘余狹窄（見圖8）。術后繼續(xù)替羅非班針8mg/h 微泵維持36h，因考慮氯吡格雷抵抗，停用氯吡格雷，改用替格瑞洛90mg bid，待替羅非班針結束后再加用西洛他唑片100mg bid 聯(lián)合抗血小板?；颊邿o胸悶、胸痛再發(fā)，1 周后出院。術后隨訪6 個月，無胸悶、胸痛再發(fā)。

圖1 急診第一次左冠造影結果

圖2 急診第一次右冠造影結果

圖3 第一對角支植入支架

圖4 前降支植入支架

圖5 前降支支架內第一次急性血栓形成

圖6 前降支再次植入支架

圖7 急診造影前降支支架內再次血栓形成

圖8 支架內球囊擴張后再通

2 討論

本例患者急性心肌梗死行急診介入治療，處理非梗死相關冠脈后反復支架內血栓形成。對于急診處理犯罪血管后，是否需要處理其他非梗死相關冠脈。根據2019年急性心梗指南[2]，合并多支血管病變的ST 段抬高型心肌梗死患者，行急診梗死相關動脈血運重建同時，可根據非梗死相關動脈病變嚴重程度和供血范圍同期行血運重建。本例患者第一次非梗死部位支架植入后發(fā)生急性支架內血栓，當時考慮斑塊負荷重，支架切割斑塊，未完全覆蓋斑塊可能，導致急性血栓。再次植入支架，完全覆蓋斑塊，在造影支架貼壁良好的情況下，再次支架內血栓，我們考慮氯吡格雷抵抗可能，術后予及時更換替格瑞洛、西洛他唑片抗血小板后，無血栓再發(fā)，而后患者也無胸悶、胸痛再發(fā)，進一步證實了氯吡格雷抵抗。

急性支架內血栓形成的原因復雜，常見原因有：支架直徑選擇不合適；支架未完全擴張，支架貼壁不良；斑塊未完全覆蓋；血管夾層形成；阿司匹林或氯吡格雷抵抗，藥物相互影響等。氯吡格雷在臨床中的抗血小板作用個體差異較大，部分患者盡管長期服用常規(guī)劑量的氯吡格雷，但臨床上仍不能有效地預防動脈粥樣硬化血栓性事件發(fā)生，血小板聚集能力不能被有效抑制，這種現象稱為氯吡格雷抵抗，亦稱氯吡格雷無反應、氯吡格雷低反應等[3]。肝臟CYP2C19 的基因多態(tài)性是氯吡格雷抵抗的重要原因[4]。黃建波等[5]報道心肌梗死患者行急診PCI 后對非梗死相關血管擇期行PCI，術后非梗死相關血管支架內反復亞急性血栓形成，通過血栓彈力圖測得血小板二磷酸腺苷（ADP）通道的抑制率低下，停用氯吡格雷，改用替格瑞洛后隨訪18 個月無缺血事件再發(fā)。陳特等[6]報道1 例前降支支架植入術后4 天，支架內血栓形成，基因檢測示患者 CYP2C19 為慢代謝型，酶活性明顯減弱，后改氯吡格雷為替格瑞洛后無血栓形成。張剛等[7]報道4 例支架內急性、亞急性血栓患者經積極介入治療后好轉。對冠狀動脈支架置入術后患者出現胸痛必須注意到支架內血栓形成的可能性，一旦發(fā)生支架內血栓形成，再次介入手術為首選方案。冠心病患者多種藥物的應用，以及藥物之間的相互作用，也是支架內血栓形成的一個原因，蔣端等[8]研究指出,7 種藥物以上的多重用藥是冠心病患者發(fā)生支架內血栓的獨立危險因素。

該患者第一對角支梗死部位的支架未發(fā)生血栓，而非梗死部位的支架反復生成血栓，分析氯吡格雷抵抗可能只是血栓形成的主要原因，而非全部原因，非梗死部位血栓負荷更重、斑塊未被完全覆蓋、激活局部凝血機制可能也是血栓形成的原因。因為支架內血栓形成原因復雜，無法對所有PCI 的患者術前均行CYP2C19 藥物基因檢查或血栓彈力圖。因此對PCI 患者術后要密切觀察，及時處理閉塞血管尤為關鍵，該患者每次均在半小時左右開通血管，故預后良好。本例患者因術后反復支架內血栓，在換用替格瑞洛的同時，為防止支架內血栓再次發(fā)生加用西洛他唑加強抗血小板，臨床效果較好，但對氯吡格雷抵抗的患者，是否僅換用替格瑞洛即可、西洛他唑是否需要加用、加用時長等問題目前無統(tǒng)一結論，需積累更多病例進一步研究，以指導臨床治療。