張月霞， 董 莉， 張永苗， 林翠萍， 王芳芳

南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院 婦產科，江蘇 南京 210014

臨床上大多產婦因自身身體狀況需要進行引產[1]。引產過程中,若宮頸條件不成熟，會引發(fā)產程延長、停滯及胎兒窘迫等風險[2]。隨著我國“二孩政策”的提出與開放，越來越多的初產婦選擇陰道分娩，因此，在引產時確保宮頸成熟意義重大[3]。靜脈滴注低劑量催產素是目前臨床常用的促宮頸成熟方法，該方法安全有效，劑量可控，不會增加孕婦勞累感，孕婦容易接受[4]。COOK球囊是一種物理性引產方式。有研究表明，其相較于藥物引產，產程更短、剖宮產率更低[5]。臨產期，孕婦血液會呈現高凝狀態(tài)來保護機體正常分娩，胎盤血管密度及血流灌注是考察引產是否成功的關鍵因素[6]。本研究旨在探討COOK球囊聯合低劑量催產素在初產婦陰道分娩中應用的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年9月南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的95例初產陰道分娩孕婦為研究對象。根據隨機信封法將受試者分為球囊組(n=31)、催產素組(n=32)及聯合組(n=32)。球囊組：年齡(28.38±3.19)歲；體質量指數(27.38±3.12)kg/m2；妊娠周數(40.21±0.89)周。催產素組：年齡(28.01±2.98)歲；體質量指數(27.19±3.31)kg/m2；妊娠周數(40.09±0.91)周。聯合組：年齡(28.15±2.73)歲；體質量指數(27.43±3.42)kg/m2；妊娠周數(40.07±0.89)周。3組受試者在年齡、體質量指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)受試者均為初產婦；(2)年齡20～35歲；(3)妊娠周數≥37周；(4)胎兒存活，單胎頭位；(5)宮頸Bishop評分[7]≤6分。排除標準：(1)受試者多胎妊娠；(2)胎膜早破；(3)合并出現妊娠高血壓；(4)前列腺素類藥物及催產禁忌癥；(5)主動申請退出本研究。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 產婦在進入產房后，叮囑產婦身體保持放松。球囊組采用COOK擴張宮頸雙球囊進行干預，將COOK球囊導管沿宮頸管側壁緩慢置入后，注入生理鹽水并將其固定在大腿內側。受試者臥床休息1 h后正常活動，12 h后無異樣則取出球囊。催產素組采用低劑量催產素治療，給予葡萄糖注射液聯合1 U催產素行靜脈滴注，每天滴注1 000 ml，從每分鐘15滴開始，半小時后依照患者宮縮情況調整滴速，且滴速不超過每分鐘60滴。約每30 min聽胎心1次，3 d為1個周期，治療3 d。聯合組采用COOK球囊聯合低劑量催產素治療，其方法同球囊組和催產素組。

1.3 觀察指標 記錄所有受試者陰道分娩率。觀察受試者過頻宮縮、發(fā)熱、胃腸道反應、急產、胎膜早破、羊水污染、產道裂傷、新生兒病理性黃疸等不良反應的發(fā)生情況。治療前、后，采集受試者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清中D-二聚體、纖維蛋白單體(fibrin monomer，FM)水平。分娩后，記錄新生兒出生體質量，并采用新生兒Apgar評分標準[8]對其狀態(tài)進行評估。對3組胎盤組織切片行HE染色，存在絨毛發(fā)育不良、終末絨毛缺乏、絨毛梗死、合體結節(jié)形成、纖維蛋白樣物沉積等病理改變者，提示胎盤灌注不良，通過胎盤微血管體視學分析3組的胎盤微血管長度密度(length density，Lv)與體積密度差異。

2 結果

2.1 3組產婦陰道分娩情況比較 球囊組、催產素組及聯合組受試者陰道分娩率分別為74.2%(23/31)、68.8%(22/32)、87.5%(28/32)。聯合組受試者陰道分娩率明顯高于球囊組和催產素組，差異有統計學意義(P<0.05)。球囊組與催產素組受試者陰道分娩率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組受試者治療不良反應的發(fā)生情況比較 聯合組受試者治療后出現過頻宮縮、發(fā)熱、胃腸道反應等不良反應的發(fā)生率為6.2%(2/32)，明顯低于球囊組的77.4%(24/31)和催產素組的87.6%(28/32)，差異有統計學意義(P<0.05)。球囊組與催產素組受試者的不良反應發(fā)生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者治療不良反應發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 3組受試者血清D-二聚體、FM水平比較 治療前，3組受試者血清D-二聚體、FM水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，聯合組患者血中D-二聚體、FM水平均明顯低于球囊組及催產素組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組受試者血清D-二聚體、FM水平比較

2.4 3組新生兒出生體質量及5 min 新生兒Apgar評分結果 3組新生兒出生體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組受試者5 min 新生兒Apgar評分明顯高于球囊組與催產素組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒出生體質量及5 min Apgar評分結果比較

2.5 3組受試者胎盤組織切片檢測結果比較 聯合組受試者胎盤組織病理改變發(fā)生情況、凋亡細胞率明顯低于球囊組及催產素組，而微血管Lv和微血管體積密度均高于球囊組及催產素組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組受試者胎盤組織切片檢測結果比較

3 討論

隨著二胎政策的逐步開放，越來越多的初產婦選擇陰道分娩[9]。然而，當產婦或胎兒出現無法耐受的妊娠情況時，需要通過外界作用引產[10]。引產需要在宮頸條件成熟的情況下進行，若宮頸條件欠缺，引產會導致產程延長并引發(fā)多種分娩并發(fā)癥，造成母嬰結局不良。確保宮頸成熟是引產成功的關鍵，宮頸成熟可有效加快產程，避免宮頸窘迫，從而實現陰道順利分娩[11-12]。目前，臨床上促宮頸成熟的主要方法有藥物性方法和物理方法[13]。藥物性方法采用的藥物主要有前列腺素E1索前列醇、前列素E2緩釋劑普貝生以及低劑量催產素，其中，低劑量催產素是比較安全、有效的促宮頸成熟藥。持續(xù)低劑量的催產素靜脈注射，可誘導子宮出現規(guī)律性收縮，且用藥劑量可根據患者臨床需求進行更改，即使無法實現宮頸收縮，仍可以起到宮頸軟化的作用[14]。有研究表明，0.2%低濃度催產素，可有效降低子宮破裂概率以及胎兒窘迫發(fā)生率[15]。通過Foley導管、Krause導管以及COOK球囊等物理方法促進宮頸成熟是引產的另一種方式[16]。COOK球囊的作用機制是球囊機械性刺激宮頸使其逐漸軟化，此外球囊亦可提高宮頸內靜懸壓力，孕婦自由活動時可以促進胎先露與球囊內液區(qū)之間的相互作用，從而促進宮頸成熟。

胎盤組織中血管密度及血流灌注是評估孕產婦妊娠狀態(tài)的重要指標，若患者胎盤組織中血管密度及血流灌注狀態(tài)異常升高，常導致患者出現多種生理甚至病理性改變。一般情況下，隨著孕產婦胎盤組織中血管密度及血流灌注狀態(tài)的改善，可有效提高孕產婦胎盤組織的生物學特征，有利于細胞滋養(yǎng)及精細調控[17]。本研究結果顯示，球囊與催產素聯合治療后，患者陰道分娩率明顯高于球囊組及催產素組，且患者過頻宮縮、發(fā)熱、胃腸道反應、急產、胎膜早破、羊水污染、產道裂傷及新生兒病理性黃疸等不良反應的發(fā)生率明顯低于球囊組及催產素組，差異有統計學意義(P<0.05)。受試者血清D-二聚體及FM水平檢測發(fā)現，聯合組受試者血清中D-二聚體及FM水平明顯低于球囊組及催產素組，差異有統計學意義(P<0.05)。對新生兒狀態(tài)進行評估結果顯示，3組新生兒出生體質量相似，但聯合組5 min Apgar評分明顯高于球囊組及催產素組。胎盤組織進行檢測評估發(fā)現，聯合組胎盤組織病理改變發(fā)生情況、凋亡細胞率明顯低于球囊組及催產素組，而微血管Lv和微血管體積密度均高于球囊組及催產素組。這說明，采用COOK球囊聯合低劑量催產素促進初產婦陰道分娩過程中，COOK球囊持續(xù)作用于宮頸口，利用機械壓力有效擴張宮頸管，且子宮球囊有效貼近宮頸口內，可引起蛻膜分離；催產素可有效與平滑肌上受體結合引起宮縮，并加速前列腺素合成，有利于宮頸成熟，從而有效改善臨床療效，降低不良反應發(fā)生率，并有效降低初產婦胎盤組織的病理性改變的發(fā)生率。聯合治療方法中的小劑量催產素可能通過降低孕婦血清D-二聚體、FM水平，一方面抑制胎盤微血管病理改變及細胞凋亡，從而避免發(fā)生胎盤灌注不良；另一方面通過降低孕婦FM水平以降低產后大出血及裂傷的發(fā)生率，而球囊應用可減少產道裂傷發(fā)生率及臨產開始時間，促進子宮收縮。

綜上所述，采用COOK球囊聯合低劑量催產素可有效提高初產婦陰道分娩的臨床療效，顯著改善受試者血管密度及血流灌注。但本研究并未對患者進行長期隨訪，有待后續(xù)深入分析。