王英英 崔寅簫 全建峰 徐瑞

肺癌是發(fā)病率和死亡率均較高的實體瘤，小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）約占肺癌的13%～15%，其特點為惡性程度高、易廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差[1]。SCLC 是肺癌中惡性程度最高的類型，目前的主要治療方法有手術(shù)、化療、放療、免疫治療、靶向治療等[2]。但其具有初始治療敏感，卻易出現(xiàn)耐藥的特點，導(dǎo)致總體預(yù)后不良，患者生存期短。因此，早期診斷、及時有效的療效評估至關(guān)重要。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，與腫瘤的增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3]。胱抑素C（cysatin C，Cys-C）是調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶胞外活性的主要內(nèi)源性抑制劑，具有抑制半胱氨酸蛋白酶調(diào)解細(xì)胞外蛋白水解的生理功能。研究顯示，Cys-C 還參與了乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、前列腺癌及黑色素瘤等惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程[4-6]。但Hcy、Cys-C 能否作為一種新的標(biāo)志物用于SCLC 診斷與病情評估，目前相關(guān)報道較少。本研究旨在探討Hcy、Cys-C 水平在SCLC 輔助診斷中的意義，并分析其在SCLC 患者化療療效評價中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年12月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療的67 例經(jīng)病理確診且無法手術(shù)的SCLC 患者作為觀察組，其中局限期26 例，廣泛期41 例；男性49 例，女性18 例；年齡（61.8±9.5）歲。并選取同期體檢者60 例作為對照組；男性39 例，女性21 例；年齡（59.0±9.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理確診的無法手術(shù)的SCLC 患者；2）3 個月內(nèi)未應(yīng)用過免疫抑制劑；3）有可測量病灶、未經(jīng)抗腫瘤治療的且體能狀態(tài)評分（PS）為0～2 分；4）預(yù)計生存期≥3 個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤；2）原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓；3）心血管系統(tǒng)病變；4）外源性補充葉酸和維生素B12；5）合并全身免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾?。?）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎臟疾?。?）預(yù)計生存期＜3 個月。

1.2.2 研究方法 觀察組患者采用依托泊苷（100 mg/m2靜滴d1～3）+順鉑（d1～2 靜滴2 d 總量75 mg/m2）的化療方案，化療方案周期為21 d。應(yīng)用美國退伍軍人分期法，采集觀察組患者化療前、2 個周期化療后及對照組的晨起空腹靜脈血2 mL，1 h 內(nèi)離心取血清進行Hcy、Cys-C 水平檢測。于化療前和2 個周期化療結(jié)束后對可測量病灶進行CT、MRI 等影像學(xué)檢查進行療效評價。療效評價標(biāo)準(zhǔn)按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1 版分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定或無變化（stable disease，SD）、進展（progressive disease，PD），并根據(jù)療效將患者分為化療有效組（CR+PR+SD）和無效組（PD）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用xˉ±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有 統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象及不同分期的血清Hcy 與Cys-C水平變化

對比觀察組與對照組患者的血清Hcy、Cys-C 水平變化，觀察組患者的Hcy 值顯著升高（P=0.001），而觀察組患者Cys-C 較對照組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.523）。局限期與廣泛期患者相比，局限期Hcy、Cys-C 水平均低于廣泛期，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Hcy，P=0.531；Cys-C，P=0.152）。局限期、廣泛期患者的Hcy 水平變化與對照組相比均顯著升高（均P＜0.05）。廣泛期患者Cys-C 水平高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.194）；局限期患者Cys-C 水平略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.602，表1）。

表1 基線血清Hcy、Cys-C 水平比較 （±s）

表1 基線血清Hcy、Cys-C 水平比較 （±s）

*：與對照組相比

組別 Hcy（μmol/L） P* Cys-C（mg/L） P*對照組 17.355±5.162 - 0.958±0.196 -觀察組 24.781±6.342 0.001 0.982±0.221 0.523局限期 23.192±5.879 0.012 0.933±0.216 0.602廣泛期 25.788±6.746 ＜0.001 1.013±0.221 0.194

2.2 治療效果評價

在化療前，有效組與無效組患者相比，血清Hcy、Cys-C 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；有效組患者化療后Hcy、Cys-C 水平較化療前均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；無效組患者化療后Hcy 與Cys-C 水平較化療前變化不明顯（P＞0.05，表2）。

表2 化療前與2 周期化療后的血清Hcy、Cys-c 水平比較 （±s）

表2 化療前與2 周期化療后的血清Hcy、Cys-c 水平比較 （±s）

組別 Hcy（μmol/L） P Cys-C（mg/L） P有效組（n=52） ＜0.001 0.034 化療前 28.935±5.205 1.001±0.199 化療后 22.366±3.662 0.199±0.204無效組（n=15） 0.921 0.947 化療前 20.920±8.640 0.978±0.226 化療后 21.240±5.885 1.046±0.248

3 討論

SCLC 是惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)患者初診時分期晚，疾病進展快，由于治療方案有限且容易出現(xiàn)耐藥，患者預(yù)后較差，生存期短[7-8]，盡管免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)為SCLC 患者提供了新的治療選擇，但化療仍然是其主要的治療手段；鑒于以上特點，有效的輔助診斷、分期和評價療效的分子標(biāo)志物至關(guān)重要[9]。

Hcy 是一種含有巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，由細(xì)胞內(nèi)的蛋氨酸脫甲基而成。其不參與體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，代謝過程需要葉酸、B 族維生素的參與[10]。它具有一定的細(xì)胞毒性，且作為生物標(biāo)志物，具有較好的穩(wěn)定性[11]。研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者存在Hcy 水平異常，且被認(rèn)為與腫瘤的發(fā)生、增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲等相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)Hcy 參與腫瘤形成的可能分子機制有DNA 異常甲基化，DNA 甲基化需要蛋氨酸活化生成的S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl methionine，SAM）作為甲基供體，而Hcy 是蛋氨酸代謝的橋梁性產(chǎn)物，從而導(dǎo)致細(xì)胞惡變形成腫瘤[12-13]。幾乎所有的腫瘤細(xì)胞都存在氧化-還原體系失衡，體內(nèi)氧化-還原體系失衡與活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成代謝失衡有關(guān)。腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞相比，可產(chǎn)生更多的ROS，有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 經(jīng)處理后導(dǎo)致ROS 增多，從而打破機體氧化-還原體系，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，最終導(dǎo)致原癌基因被激活，抑癌基因失活，細(xì)胞增生異常形成腫瘤[12，14-15]。另一方面，葉酸能通過調(diào)節(jié)Hcy 水平側(cè)面影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展進程[16]。在臨床研究方面有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Hcy 在癌前病變中高表達，可能作為胃癌患者的生物標(biāo)志物，并且在食管癌和非小細(xì)胞肺癌中作為生物標(biāo)記物可能更敏感，有研究指出胸腔積液Hcy 濃度對預(yù)測胸腔積液良惡性具有較高的診斷準(zhǔn)確性[17-18]。監(jiān)測血清Hcy 水平在腫瘤療效評估方面也有一定意義，并有研究發(fā)現(xiàn)[19-21]乳腺癌、消化道腫瘤、非小細(xì)胞肺癌等患者接受治療后血清Hcy 水平較治療前有所下降，并具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，Hcy 水平不僅與腫瘤早期篩查及診斷相關(guān)，且在監(jiān)測肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤等化療療效方面也具有一定價值。

Cys-C 是一種低分子量半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體所有有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，廣泛存在于體液中，能夠自由通過腎小球濾過膜。因此，Cys-C 在血液循環(huán)中具有良好的穩(wěn)定性，現(xiàn)已有研究證實半胱氨酸蛋白酶及其抑制劑參與許多癌細(xì)胞的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移過程[22]。Cys-C 作為半胱氨酸蛋白酶的抑制劑與惡性腫瘤的關(guān)系近些年也備受關(guān)注。張強等[23]發(fā)現(xiàn)Cys-C含量乳腺癌患者高于對照組及良性病變組，術(shù)后較術(shù)前降低，而在乳腺癌組織表達低于癌旁組織，癌旁組織表達低于乳腺良性腫瘤組織（P＜0.05），提示其在乳腺癌篩查與診斷中具有較好的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度；癌組織與血清Cys-C 表達水平的異質(zhì)性可能與其在乳腺癌進展中的作用密切相關(guān)。也有研究顯示其在非小細(xì)胞肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、腎癌中存在一定相關(guān)性[24-25]。

本研究在以往的研究基礎(chǔ)上，將血清Hcy 與Cys-C 進行聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示觀察組與對照組相比，血清Hcy 水平顯著升高（P＜0.05）；Cys-C 較對照組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，局限期患者Hcy、Cys-C 水平均低于廣泛期，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究提示在SCLC 的輔助診斷中，Hcy 作為可聯(lián)合檢測的分子標(biāo)記物有一定意義，但在輔助分期中無重要意義；在化療前，有效組與無效組患者相比，Hcy 與Cys-C 水平差異不顯著。有效組患者化療后與化療前相比，Hcy、Cys-C 水平均顯著下降，而無效組患者化療后與化療前相比，Hcy 與Cys-C 值無顯著變C 在SCLC 化療療效中可能成為潛在的分子標(biāo)記物。

Hcy 參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，未來需要擴大樣本量及擴展病種進一步研究其在腫瘤篩查、輔助診斷、療效評價及預(yù)后評估等臨床價值，同時還需要探索Hcy 參與腫瘤發(fā)生的機制，并尋找調(diào)節(jié)體內(nèi)Hcy 代謝的酶及影響Hcy 水平的因素，發(fā)現(xiàn)新的治療靶點，從而促進腫瘤新藥的研發(fā)并提高腫瘤患者的治療效果。本研究結(jié)果顯示Cys-C 輔助診斷中意義不顯著，但在化療療效療效評價中有一定意義，與既往研究存在部分不一致[24]，需要擴大樣本量進一步研究。