燕麗娜 張煥新

山東省聊城市第三人民醫(yī)院綜合科 252000

腦卒中屬于全球第二大死亡病因，不僅具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，而且會(huì)增加家庭疾病負(fù)擔(dān)［1］。國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療體系，為慢性病綜合防控提出新的方向［2］。醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源縱向分流，可將二、三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療單位設(shè)備、診療信息相協(xié)調(diào)強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接［3］。云計(jì)算可整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源，構(gòu)建腦卒中專項(xiàng)云計(jì)算數(shù)據(jù)庫來完善急救、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及三甲醫(yī)院的救治流程［4］。腦卒中分級(jí)診療為腦卒中的疾病全過程［5］，聊城市第三人民醫(yī)院在原有醫(yī)聯(lián)體分診模式基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式，為腦卒中患者入院、在院、居家護(hù)理分級(jí)提供實(shí)施依據(jù)，探索一條符合云計(jì)算需求、適合腦卒中全程康復(fù)的分級(jí)診療模式，現(xiàn)將構(gòu)建與實(shí)施結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2018年2月至2020年3月于聊城市第三人民醫(yī)院就診的130例腦卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀察組，各65例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②經(jīng)120或家屬急診入院，入院時(shí)改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）評(píng)分4～5分［7］；③經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中患者；④年齡范圍為18～80歲；⑤發(fā)病至入院＜6 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①中斷康復(fù)計(jì)劃患者；②既往存在顱腦腫瘤、嚴(yán)重腦積水等對(duì)腦神經(jīng)功能存在影響者；③伴發(fā)精神疾病患者；④免疫功能缺陷及血液系統(tǒng)疾病患者。對(duì)照組男38例、女27例，年齡范圍為38～79歲，年齡（66.25±6.92）歲；腦出血24例、腦梗死41例；合并糖尿病12例、合并高血壓23例、合并高脂血癥14例、合并糖尿病及高血壓者16例。觀察組男39例、女26例，年齡范圍為38～79歲，年齡（66.41±6.84）歲；腦出血23例、腦梗死42例；合并糖尿病13例、合并高血壓22例、合并高脂血癥15例、合并糖尿病及高血壓者15例。兩組患者的性別、年齡、病變類型、合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，納入患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急診轉(zhuǎn)診、常規(guī)神經(jīng)科護(hù)理、常規(guī)門診隨訪。即以聊城市第三人民醫(yī)院及其周邊社區(qū)醫(yī)院和急救中心組建醫(yī)聯(lián)體，依據(jù)分級(jí)診療原則，建立腦卒中規(guī)范化三級(jí)診療體系，即急診預(yù)檢分診，依據(jù)三級(jí)四區(qū)原則將危重患者送入急診搶救室，護(hù)士迅速開通靜脈通路，仰臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，通知急診醫(yī)生，進(jìn)行采血、心電、顱腦CT篩查，疑似腦卒中患者告知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行急診溶栓介入治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后依據(jù)醫(yī)生運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行鍛煉活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式。

1.2.2.1 構(gòu)建基于云計(jì)算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體急診分級(jí)診療模式 將腦卒中醫(yī)聯(lián)體作為信息共享、健康教育、疾病篩查、雙向轉(zhuǎn)診、疾病自我管理、偏癱康復(fù)、遠(yuǎn)程會(huì)診7個(gè)領(lǐng)域，最終形成區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案，將醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)部署在云計(jì)算系統(tǒng)上。最終形成社區(qū)與綜合性醫(yī)院信息互傳、急診與綜合性醫(yī)院信息互傳2個(gè)分診模式。（1）社區(qū)與綜合性醫(yī)院信息互傳。將簽約患者的基本信息及診療信息上傳至云平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)所內(nèi)置的弗雷明漢心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估并反饋，依據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度設(shè)定為高危、中危、低危，繼而對(duì)高危人群實(shí)施上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)患者，依據(jù)歐洲五維健康量表評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力指數(shù)評(píng)估，以利于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在患者出院后給予進(jìn)一步康復(fù)治療及二級(jí)預(yù)防［8-9］。患者出院后綜合性醫(yī)院醫(yī)生定期采用云平臺(tái)為社區(qū)簽約家庭醫(yī)生推送患者出院后注意事項(xiàng)，醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)系統(tǒng)功能可針對(duì)患者康復(fù)情況加以評(píng)估，注意監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血脂等臨床指標(biāo)水平。（2）急診與綜合性醫(yī)院信息互傳。當(dāng)急救中心接到患者后，于急救車上進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，視既往就診情況、診療情況及發(fā)病情況，通過醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)查看患者信息，為及時(shí)開啟救治綠色通道提供保障?；颊呷朐和局校瑧?yīng)用醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)及視頻技術(shù)，將患者院前臨床表現(xiàn)、基本資料采集、急救診療措施等向院內(nèi)卒中小組傳遞，使得急診急救過程與綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員信息做到無縫銜接，縮短救治時(shí)間。急診分診流程圖具體見圖1。

圖1 基于云計(jì)算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體急診分診診療模式流程圖

1.2.2.2 構(gòu)建基于云計(jì)算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體居家分診診療模式 綜合性醫(yī)院定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行腦卒中系統(tǒng)培訓(xùn)，同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)定期推送腦卒中居家康復(fù)指南。通過云計(jì)算平臺(tái)調(diào)取腦卒中患者的基本信息、主要查體、既往病史及治療情況等信息采集，建立基本檔案。腦卒中患者經(jīng)救治后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，綜合醫(yī)院醫(yī)生完成患者功能障礙程度評(píng)定（平衡能力、日常生活能力、步行能力、肢體痙攣情況）后，制定個(gè)性化居家康復(fù)診療處方，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)系統(tǒng)推送的居家康復(fù)診療處方進(jìn)行督促及行為干預(yù)［10］。具體居家康復(fù)分級(jí)診療流程見圖2。

圖2 基于云計(jì)算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體居家分診診療模式流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦卒中恢復(fù)情況 （1）于患者入院、入院7 d后采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale，MESSS）進(jìn)行評(píng)分，總分范圍為0～45分，0～15分為輕型腦卒中損傷，16～30分為中型腦卒中損傷，31～45分為重型腦卒中損傷［11］。（2）于入院時(shí)及護(hù)理6個(gè)月后采用MRS評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，MRS評(píng)分范圍為0～6分，0分為神經(jīng)功能正常；1分為患者存在癥狀但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾，日常生活無需他人協(xié)助；3分為患者中度殘疾需要部分幫助，但獨(dú)立行走；4分為中重度殘疾，無法獨(dú)立行走，日常生活需他人協(xié)助；5分為患者臥床，二便失禁完全依賴他人照護(hù)；6分為死亡。

1.3.2 預(yù)檢分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間（1）預(yù)檢分診時(shí)間：自患者入院至預(yù)檢分診結(jié)束時(shí)間；（2）檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：自患者出急救車至首次CT檢查結(jié)束時(shí)間；（3）首次醫(yī)囑下達(dá)完成時(shí)間：患者自入搶救室至基本搶救措施（靜脈通路、氣道管理、生命體征監(jiān)測(cè)、血糖、采血等基礎(chǔ)措施）時(shí)間。

1.3.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況 對(duì)兩組患者的治療總成本（直接醫(yī)療費(fèi)用、間接醫(yī)療費(fèi)用）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。直接醫(yī)療費(fèi)用涵蓋急診診斷治療費(fèi)、住院相關(guān)費(fèi)用、康復(fù)治療費(fèi)、并發(fā)癥診斷等可追溯診療相關(guān)費(fèi)用；間接醫(yī)療費(fèi)用涵蓋患者及家屬患病后的工資損失。采用問卷調(diào)查形式對(duì)患者及家屬的月工資、誤工天數(shù)，結(jié)合Barnum法計(jì)算生產(chǎn)力權(quán)重，依據(jù)患者年齡分布情況設(shè)定年齡權(quán)重，即18～44歲權(quán)重為0.75，45～59歲權(quán)重為0.80，≥60歲權(quán)重為0.10。依據(jù)公式：MRS評(píng)分每減少1分所需成本=患者治療總成本/（治療前MRS評(píng)分－治療后MRS評(píng)分）、MESSS評(píng)分每降低1分所需成本=患者治療總成本/（治療前MESSS評(píng)分－治療后MESSS評(píng)分）［12］。比較兩組患者M(jìn)RS及MESSS評(píng)分每減少1分所需成本加以比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料選用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，校正水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中恢復(fù)情況 兩組患者入院時(shí)MESSS、MRS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者入院7 d后的MESSS評(píng)分、護(hù)理6個(gè)月后的MRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期及本組入院時(shí)（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組腦卒中患者恢復(fù)情況比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中患者恢復(fù)情況比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診轉(zhuǎn)診、常規(guī)神經(jīng)科護(hù)理、常規(guī)門診隨訪，觀察組實(shí)施基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式；MESSS為改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表，MRS為改良Rankin量表；a為與同組入院時(shí)比較，P＜0.05；b為與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組F值P值例數(shù)65 65 MESSS入院時(shí)8.96±3.40 8.99±3.51 F交互=4.315，F(xiàn)組間=5.163，F(xiàn)時(shí)間=410.253 P交互=0.009，P組間=0.012，P時(shí)間＜0.001入院7 d后7.49±4.15a 6.15±3.12ab MRS入院時(shí)4.16±0.10 4.15±0.12 F交互=8.900，F(xiàn)組間=4.050，F(xiàn)時(shí)間=491.709 P交互＜0.001，P組間=0.043，P時(shí)間＜0.001護(hù)理6個(gè)月后2.06±0.18 1.94±0.20ab

2.2 預(yù)檢分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 觀察組患者的預(yù)檢分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組腦卒中患者預(yù)檢分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組腦卒中患者預(yù)檢分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間比較（min，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診轉(zhuǎn)診、常規(guī)神經(jīng)科護(hù)理、常規(guī)門診隨訪，觀察組實(shí)施基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)65 65預(yù)檢分診時(shí)間3.61±1.25 3.10±1.10 2.469 0.015檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間27.42±5.94 10.15±5.64 16.998＜0.001首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間8.52±4.26 5.49±3.71 4.324＜0.001

2.3 患者及家屬的疾病負(fù)擔(dān)情況 觀察組患者的治療總成本、MRS評(píng)分每減少1分所需成本、MESSS評(píng)分每減少1分所需成本均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組腦卒中患者及家屬的疾病負(fù)擔(dān)情況比較（元，±s）

表3 兩組腦卒中患者及家屬的疾病負(fù)擔(dān)情況比較（元，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診轉(zhuǎn)診、常規(guī)神經(jīng)科護(hù)理、常規(guī)門診隨訪，觀察組實(shí)施基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式；MRS為改良Rankin量表，MESSS為改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)65 65治療總成本61 250±16 059 55 056±14 205 2.329 0.021 MRS評(píng)分每減少1分所需成本32 370±2 582 23 711±2 711 18.647＜0.001 MESSS評(píng)分每減少1分所需成本22 571±2 382 14 524±7 948 7.819＜0.001

3 討 論

3.1 腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式對(duì)腦卒中恢復(fù)情況的影響 腦卒中屬于部分或彌漫性腦功能丟失所致的腦血管意外事件。腦卒中患者療效水平隨著患病時(shí)間增加會(huì)逐漸下降，患病后的前3個(gè)月進(jìn)行康復(fù)治療的有效率能達(dá)到100%，但3～6個(gè)月下降至73%，6～12個(gè)月下降至25%［13］。當(dāng)患者發(fā)生腦卒中時(shí)，需要去大型?？漆t(yī)院進(jìn)行急診搶救及個(gè)體化康復(fù)治療。腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體運(yùn)用平臺(tái)中內(nèi)置的弗雷明漢心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)［14］，對(duì)患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生所采集的患者基線數(shù)據(jù)信息上傳至醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)，依據(jù)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)篩查出其中的高危人群，必要時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)診，配合個(gè)體化二級(jí)預(yù)防及康復(fù)管理方案，為院外神經(jīng)功能恢復(fù)提供幫助。腦卒中急救患者在120急救車轉(zhuǎn)運(yùn)途中，及時(shí)上傳醫(yī)聯(lián)體云計(jì)算系統(tǒng)，?？漆t(yī)院醫(yī)生通過醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)掌握120急救全程，節(jié)約院內(nèi)接診、治療、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)將生命體征監(jiān)測(cè)、氣道管理情況、靜脈通道等通過急救車系統(tǒng)傳輸至?？漆t(yī)院。?？漆t(yī)院節(jié)約問診、分診時(shí)間，縮短血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查時(shí)間，有效提升腦卒中患者搶救治療流程時(shí)間。同時(shí)，?？漆t(yī)院醫(yī)生根據(jù)歐洲五維健康量表評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力指數(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況加以評(píng)估，為患者出院后延續(xù)護(hù)理階段制定個(gè)性化康復(fù)及二級(jí)預(yù)防方案。研究證實(shí)，腦卒中患者急性期后通過社區(qū)分級(jí)康復(fù)管理模式能夠有效提升日常生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似［15］。尤其是觀察組患者自入院的預(yù)檢分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間均顯著縮短。進(jìn)一步證實(shí)，腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式用于腦卒中，可有效縮短救治時(shí)長(zhǎng)，避免神經(jīng)損傷加劇，于出院后社區(qū)醫(yī)院康復(fù)階段患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更快。

3.2 腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響 腦卒中的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接關(guān)系著患者未來康復(fù)治療持續(xù)時(shí)間。卒中患者雖然可通過醫(yī)保報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，但是受疾病影響而產(chǎn)生的交通費(fèi)、主要照護(hù)者的飲食、陪護(hù)、住宿等費(fèi)用仍需個(gè)人承擔(dān)。常規(guī)延續(xù)護(hù)理多以口頭告知形式，指導(dǎo)二級(jí)、三級(jí)康復(fù)治療，當(dāng)患者歸家后通常放棄繼續(xù)就診，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)水平差，患者后遺癥增多，復(fù)發(fā)入院風(fēng)險(xiǎn)高［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總成本、MRS評(píng)分每減少1分所需成本、MESSS評(píng)分每減少1分所需成本均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。這表明基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式能夠有效降低患者及家屬的治療總支出，降低患者改善癥狀的經(jīng)濟(jì)成本?？梢?，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式更具經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

綜上所述，基于云計(jì)算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式，用于腦卒中患者能夠縮短分診時(shí)間、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、首次醫(yī)囑下達(dá)完成時(shí)間，降低神經(jīng)功能缺損程度，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度。