盆底松弛所致便秘的研究與治療

梁樑 章蓓 丁榮琴 張心愿 劉雅欣

摘要：女性因盆底松弛所致的排便困難是臨床較常見疾病。當下，盆腔領域相關性腸動力障礙方面的研究還處于初級階段。伴隨生理學有關檢測方式的不斷進步，利用功能測試以及影像學檢查針對盆底松弛所致的便秘展開診斷和分析。臨床治療過程中科學的物理和手術等治療逐漸成為當下治療疾病的主要方式。此次綜述綜合近年來有關文獻，對本病的發(fā)病機制以及診斷方式進行概述，分析其治療方法，給該病的臨床治療供以理論依據(jù)。

關鍵詞：盆底松弛;便秘;臨床治療;診斷效果;

【中圖分類號】R256.35 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07-031-01

伴隨生活方式以及飲食結構的調整，加之社會老齡化不斷加重，使得便秘患病率持續(xù)增高[1]。中國學者李實忠于 1992 年創(chuàng)立了盆底松弛綜合征的概念[2]，此病好發(fā)于中老年女性，主要的誘因在于盆底肌肉和韌帶等組織松弛，主要表現(xiàn)出排便困難的癥狀。排便障礙型便秘主要涵蓋了盆底松弛型便秘和盆底失弛緩型便秘兩類[3]，臨床治療過程中針對RPFS-C主要的治療方式有：盆底肌功能訓練，手術治療，生物反饋治療法一藥物治療等，以上眾多治療方式中手術治療會對病患造成一定損傷，無法有效提高患者的生活質量。至于藥物治療，盡管存在一定成效，可是其見效時間較久且效果一般。盆底肌訓練屬于當下臨床治療過程中運用率最高的一種方案，該方式可以讓患者自身主動的訓練盆底肌肉，有效的增強盆底肌肉功能，從而提高盆底肌肉的收縮力，增加收縮時間。該方式盡管存在一定效果，可是前提是患者要堅持進行長期的治療，存在一些患者缺乏足夠的依從性，沒有辦法實現(xiàn)預期功效。伴隨臨床生物技術的進步，生物反饋治療方案開始大范圍的運用到臨床治療中，利用生物反饋帶領患者感知自身的生理變化，然后進行調節(jié)，從而達到治療作用。

1.盆底的解剖基礎

盆底屬于一個把骨盆底部進行封閉的結構，主要包括了筋膜，肌肉以及韌帶等組織。從外到內(nèi)分總計有3層：包含了淺層筋膜和肌肉的外層，兩層筋膜和一層薄肌肉構成的中層，肛提肌和筋膜構成的內(nèi)層。垂直方向可以劃分成前、中、后3個部分，前盆主要涵蓋了陰道前壁，膀胱以及尿道;中盆有陰道頂部和子宮;后盆則包括了陰道后壁和直腸[4]。

盆底就好像是一個“吊網(wǎng)”，把膀胱，子宮以及直腸等盆底臟器吊住，確保各自處于正常位置，盆底肌肉便是確保其支持功能的主要組分，而最重要的便是肛提肌。倘若盆底肌肉出現(xiàn)松弛，盆腔器官便沒有辦法維持在正常位置，隨之便會出現(xiàn)盆底功能障礙性相關的疾患[5]。

2.盆底松弛型便秘的病因病機與臨床表現(xiàn)

盆底松弛綜合征的病因多種多樣，但研究發(fā)現(xiàn)同妊娠分娩存在緊密的聯(lián)系，除此之外，還有年老，咳嗽以及腹壓增加等其他誘因，當部分誘因誘發(fā)盆底支持組織松弛，便會造成系列解剖形態(tài)和盆底功能障礙，比如直腸前突，盆底疝以及盆底痛等。Petros盆底整體理論表示，女性盆底功能主要依靠的是肌肉，筋膜和韌帶協(xié)助，由盆底神經(jīng)進行調控[6]。RPFS-C主要是因盆底松弛以及直腸無力造成一種頑固性便秘，臨床中主要表現(xiàn)為排便困難，排便不盡，肛門墜脹，需要手法助便排便等癥狀，具體的發(fā)病機制還需要深入研究。就盆底解剖而言，Ⅰ型慢肌持續(xù)收縮穩(wěn)定性差造成盆底肌肉慢性疲勞，Ⅱ型快肌募集速度差和波幅低使得排便協(xié)調性進一步下降[7]。就神經(jīng)系統(tǒng)而言，盆底器官行使功能由中樞神經(jīng)，自主神經(jīng)以及腸神經(jīng)系統(tǒng)共同支配，神經(jīng)退化能夠造成直腸感覺功能下降，繼而使以及排便感覺以及直腸肛門收縮反射的閾值上升[8]。與此同時，盆底肌痙攣引發(fā)的排便異常又能夠造成直腸前突等盆底松弛癥狀，彼此作用、影響，最后出現(xiàn)盆底功能障礙型便秘。

3.盆底松馳綜合征便秘的檢查

3.1功能檢查

生理學測試紙能夠精準的檢測出盆底肌肉功能的狀況。當下主要的研究方法有結腸傳導時間測量，直腸內(nèi)測壓，肌電圖以及陰部神經(jīng)傳導時間等[9]。對結腸傳導時間進行檢測能夠評估患者排便困難的主要誘因。運用射線不透過的硫酸鋇膠囊進行治療，用X-線檢查，且對患者半結腸，乙狀結腸以及直腸標記物數(shù)量進行統(tǒng)計。倘若右半結腸發(fā)現(xiàn)標志物，表明結腸惰性屬于盆底功能障礙的腸道功能紊亂主要誘因;假如左半結腸或乙狀結腸以及直腸滯留，則屬于關鍵性提示[10]。曾經(jīng)的相關研究顯示，患者肛管內(nèi)應力以及靜息張力較對照組顯著減弱。

3.2 球囊逼出試驗

便秘診斷指南內(nèi)[11]提到：球囊逼出試驗便于操作，費用低廉，且具有較高的診斷敏感性及特異性，羅馬Ⅳ專家希望把此試驗當做功能性便秘的初篩檢查。

宿慧等[11]表示，如若在限定時間內(nèi)未能將球囊排出便說明存在排便障礙，可是假如結果顯示正常，并不意味著可以完全排除排便障礙。所以球囊逼出試驗不能改單獨作為診斷依據(jù)，還應該同肛門直腸測壓等其它檢查聯(lián)合運用。

3.3肛管內(nèi)超聲。

于臨床治療過程中肛管內(nèi)超聲檢查屬于運動較多的一種檢查方式，該方法安全性高且檢測時長較短，能夠對患者肛內(nèi)外括約肌的形態(tài)以及結構展開綜合性的評估。可是對其它盆底結構的分辨作用不高，例如恥骨直腸肌以及坐骨直腸窩等[12-13]。

3.4 肌電圖

排糞造影重點在于形態(tài)學的診斷，肛門直腸測壓的優(yōu)勢在于檢測肛管直腸壓力的情況，而盆底肌電圖主要是檢測單塊肌肉的精細運動，對盆底松馳綜合征的診斷存在極大的價值[14]。

楊冬來等[15]表示盆底肌電圖檢測能夠觀察到單塊肌肉的活動，對肛管括約肌以及恥骨直腸肌等盆底肌肉的波幅和多相波百分比等進行監(jiān)測和記錄，可以科學有效的判斷存不存在肌肉損傷和相應的損傷程度，能夠有效的協(xié)助盆底松馳綜合征診斷。

張波等[16]表示僅依靠盆底肌電圖無法精準的對直腸內(nèi)套，直腸前突以及會陰下降等單個病種展開診斷和鑒別診斷，應該聯(lián)合其他檢查（如排糞造影等）才可以給出明確的診斷。

3.5MRI動態(tài)排便造影法。

磁共振的特點是具有多角度且投影輻射劑量小等，是當下對腸動功能進行檢測最常用的一種手段[17]。且該檢查方式無需提前口服藥物或者腸道術前準備，還不需要進行腸道及膀胱內(nèi)標記對比。于進行此項檢查前應該在直腸內(nèi)填充超聲膠等模擬排便。于檢測期間往往會評估肛體積改變同腸道功能之間存在的聯(lián)系，查閱現(xiàn)存的相關研究結果，能夠發(fā)現(xiàn)排便造影法能夠在早期對病情和盆底結構異常展開合力檢測，給之后的治療供以支持。

綜合以上各種檢測方法的優(yōu)缺點能夠得到，各種檢查于盆底松馳綜合征排便的診斷過程中都發(fā)揮了一定的功能，可是也存在各自的缺陷，臨床治療過程中醫(yī)師需要結合患者實際情況以及醫(yī)院的檢查條件科學選擇檢查方式，最大限度實現(xiàn)精準解讀檢查結果。

4.治療手段

4.1生物反饋治療

在1974年生物反饋療法便出現(xiàn)在慢性便秘的治療過程中，且獲得了不錯的臨床效果。結合美國應用精神生理學以及生物反饋協(xié)會對改療效的系統(tǒng)評估，其對慢性便秘的有效率高達62.4% ，又因為其具有無創(chuàng)且安全性較高的特點，已變成當下治療該病的首選方案。該治療方案的的原理是利用多次的舒縮訓練提高肌力，讓穩(wěn)定性，協(xié)調性以及耐疲勞性得到有效的提升，緩解尿便障礙的情況，從根本上解決盆底肌張力的松弛情況。盆底生物反饋聯(lián)合電刺激能夠有效的定位盆底肌肉位置，感受肌群的收縮感，提升肛門收縮功能[18]。除此之外，還能夠讓神經(jīng)活躍起來，加快局部血液循環(huán)，促進腸道微循環(huán)，幫助排便。但是盆底生物反饋也存在一定的局限性：（1）針對的主要是肌源性的，無程度較重的盆腔臟器脫垂的RPFS-C患者;（2）反饋儀的使用過程中需要聯(lián)合視聽，所以對于年老無法配合以及存在認知障礙等患者并無法運用此療法。

4.2手術治療

在進行保守治療之后效果不佳或基本無效的患者，絕大部分會選擇進行手術治療，目前存在的手術方式眾多，均能夠在不同程度上緩解患者的臨床癥狀，可是還未發(fā)現(xiàn)何種方式能夠徹底根治。Petros 教授的盆底整體理論表示，盆腔器官的脫垂以及功能障礙的原因在于附著在陰道上的筋膜組織以及三組韌帶功能下降，造成韌帶牽拉能力減弱，進而誘發(fā)各個層面的直腸前突套疊以及腸疝等改變，所以針對性治療需要加強韌帶系統(tǒng)和平衡支點的結構，于此理論指導下便誕生了之后的經(jīng)陰道后盆人工韌帶懸吊術PIVS（ Intravaginal posterior sling procedure） ，此術式主要是加固宮骶韌帶，將陰道穹窿部進行懸從而達到治療效果。除此之外，盆底韌帶平衡系統(tǒng)還涵蓋了恥骨尿道韌帶，主韌帶，會陰體以及盆筋膜腱弓等，所以近期誕生了TFS（ Tissue Fixation system） 手術治療方案，該術式的原則在于，依照癥狀提前設想修復的結構整體，排便障礙有關的修復重點集中在宮骶韌帶，恥骨尿道韌帶以及會陰體方面，可以最大限度的達到無張力支撐韌帶平衡系統(tǒng)，有效的構建出盆底功能的整體。手術主要的入路是經(jīng)陰道或在腹腔鏡實現(xiàn)。

5.小結

針對盆底功能障礙所致便秘的相關研究，各界人士在各自理論的指導下不斷創(chuàng)新發(fā)展。主要的目的都是為了降低癥狀，提升患者的生活質量，在選取治療方案時需要綜合考慮到整體的重建和治療，于形態(tài)和功能重建的基礎上重點關注安全性及創(chuàng)傷的大小。除此之外，還需要考慮將人文關懷和科學技術齊頭并進，綜合運用多學科的優(yōu)勢探最佳結合點，創(chuàng)新性的探索更為有效且創(chuàng)傷性更低的治療方案，滿足患者所需。

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基金項目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)專家傳承工作支持項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號）。

通訊作者：章蓓，副主任醫(yī)師，副教授，從事肛腸專業(yè)研究。