紀(jì)俊雨，申靜，耿廣，郝蒙，黃娜

顱內(nèi)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)引起的腦實質(zhì)及腦膜的非化膿性炎癥，是肺外結(jié)核中致死率、致殘率最高的一種[1-2]。當(dāng)前眾多臨床研究證實，腦脊液蛋白定量增高，葡萄糖、氯化物水平降低是顱內(nèi)結(jié)核腦脊液檢查的重要特征，而顱內(nèi)結(jié)核的醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究大多停留在結(jié)核病變的影像學(xué)表現(xiàn)、分型方面[3-4]。隨著核磁共振設(shè)備及技術(shù)的普及，MRI 作為一種方便、快捷、無創(chuàng)的檢查手段，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價值已被廣泛認(rèn)可[5]。顱內(nèi)結(jié)核患者強(qiáng)化抗結(jié)核治療過程中部分出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)，而結(jié)核性腦膜炎患者治療過程中部分病例腦室內(nèi)出現(xiàn)絮狀物[6]。但類赫氏反應(yīng)及腦室絮狀物的出現(xiàn)幾率、發(fā)病年齡、時間、機(jī)理、MRI 及臨床表現(xiàn)、治療原則尚待進(jìn)一步研究，特別是其與腦脊液的動態(tài)變化進(jìn)行相關(guān)性分析。因此充分認(rèn)識顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及其與腦脊液動態(tài)變化的相關(guān)性，對于疾病的診斷和治療至關(guān)重要[7]。本研究通過總結(jié)分析顱內(nèi)結(jié)核患者抗結(jié)核治療過程中顱內(nèi)病變的MRI 演變，并將顱內(nèi)結(jié)核的影像學(xué)轉(zhuǎn)歸與腦脊液生化、細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行動態(tài)對照，探討顱內(nèi)結(jié)核的MRI 演變與腦脊液動態(tài)變化的相互關(guān)系，旨在尋找一種便捷、無創(chuàng)的途徑以評價臨床治療效果，并為臨床治療方案的調(diào)整提供有效的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月至2017 年12 月本院收治的400例顱內(nèi)結(jié)核患者的臨床資料，對病變大小、數(shù)量對比分析，并分析、記錄其同期腦脊液檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核中毒癥狀；(2)活動性肺結(jié)核證據(jù)，經(jīng)結(jié)合菌培養(yǎng)、病理發(fā)現(xiàn)結(jié)合感染；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱內(nèi)壓＞180 mmH2O (1 mmH2O≈0.0098 kPa)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞5×106/L，葡萄糖＜2.25 mmol/L，氯化物＜120 mol/L，蛋白＞0.5 g/L；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、病毒、真菌、腫瘤、自身免疫性腦炎證據(jù)；(2)顱內(nèi)占位性病變；(3)經(jīng)抗結(jié)核治療，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)病灶無縮小。本研究經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：2020084)，免除受試者知情同意。其中男279例，女121例；年齡18～63 (32.48±4.29)歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱247 例，盜汗189 例，頭痛、頭暈193 例，惡心嘔吐145 例，意識障礙34 例，大小便失禁42 例，視力障礙37 例，偏癱45 例，抽搐28 例；單純腦實質(zhì)結(jié)核247 例，結(jié)核性腦膜炎139例，混合型14例。

1.2 檢查方法

1.2.1MRI檢查

德國西門子AVANTO 1.5 T 超導(dǎo)核磁共振成像儀進(jìn)行檢查，所有患者均靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA) 0.2 mL/kg，于注藥3 min 后行T1WI 橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描，設(shè)置掃描參數(shù)，T1WI 序列：TR 460 ms，TE 10 ms；快速自旋回波序列T2WI：TR 4240 ms，TE 108/Ef；T1 FLAIR：TR 1769 ms，TE 19.2/Ef，TI 740 ms；T2 FLAIR：TR 8602 ms，TE 122/Ef，TI 2100 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)：TR 6000 ms，TE 98.1/FE，激勵次數(shù)為2，b值為2和1000 s/mm2，掃描時間54 s，層厚5 mm，間隔1 mm。同一患者每次掃描層面盡量保持一致，以方便對顱內(nèi)病變進(jìn)行對比。所有MRI 圖像由2 名副主任醫(yī)師以上職稱進(jìn)行觀察，并記錄病灶數(shù)、大小、位置及形態(tài)。

1.2.2腦脊液生化指標(biāo)

在患者治療前、治療6 個月后進(jìn)行常規(guī)腰椎穿刺，取新鮮腦脊液0.5 mL，進(jìn)行1000 r/min 離心5 min，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Bioelisa ELX-800)檢測腦脊液中的蛋白、葡萄糖、氯化物、腦脊液腺苷脫氨酶水平，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.3腦脊液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)

在患者治療前、治療6 個月后進(jìn)行常規(guī)腰椎穿刺，取新鮮腦脊液0.5 mL，進(jìn)行1000 r/min 離心5 min，取上清，干燥后取出細(xì)胞學(xué)玻片進(jìn)行染色，并進(jìn)行光學(xué)檢查，按照侯氏分類法染色，采用G92000型全自動生化分析儀(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)檢測白細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞、中粒細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓、淋巴細(xì)胞計數(shù)水平，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 治療方案

所有患者入院后均采用標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療方案：異煙肼(山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020769)，劑量為10～15 mg/kg (0.6～0.9 g/d)，分3 次服用；利福平(鄭州民眾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021154)，劑量為0.45 g/d (體質(zhì)量小于50 kg)，0.6 g/d (體質(zhì)量大于50 kg)；吡嗪酰胺(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024174)，劑量為1.5 g/d；乙胺丁醇(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021602)，劑量為15～20 mg/kg (0.75～1.00 g/d)；地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033553)，劑量7.5～10.0 mg/d。同時給予對癥支持治療，給予降壓治療，置換腦脊液，根據(jù)病情調(diào)整激素用量，給予維生素B6輔助治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以治療滿療程停藥后病情的改善程度為療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]，治愈：患者治療結(jié)束2 年內(nèi)無復(fù)發(fā)，臨床癥狀體征完全消失，腦脊液恢復(fù)正常；未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，包括病情加重或死亡。圖像評判標(biāo)準(zhǔn)：MRI 陰性(治愈)，腦膜及腦實質(zhì)平掃、增強(qiáng)均未見異常信號影[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將治療6 個月后MRI 檢查的治愈結(jié)果與腦脊液檢查結(jié)果進(jìn)行多分類變量一致性分析，Kappa 值的取值范圍是k≤0.40 時表明一致性很差，0.40＜k≤0.60 時表明中度一致性，0.60＜k≤0.80 時表明有較高的一致性，k＞0.80時，表明有極好的一致性。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者的MRI影像學(xué)指標(biāo)變化

MRI影像學(xué)圖片顯示治療6個月后患者的病灶數(shù)、病灶大小均減少(P＜0.05)，其中400 例患者共檢出8056 個病灶，粟粒型病灶2988 個，結(jié)節(jié)型病灶5068 個。治療6 個月內(nèi)病灶的消失率分別為96.32% (2878/2988)、57.00% (2889/5068)，總的病灶消失率為71.59% (5767/8056)。見表1。

表1 治療前后患者的MRI影像學(xué)指標(biāo)變化

2.2 治療前后患者腦脊液生化指標(biāo)的變化

治療6個月后患者的腦脊液蛋白、葡萄糖、腦脊液腺苷脫氨酶水平低于治療前，氯化物水平高于治療前(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后患者腦脊液生化指標(biāo)的變化

2.3 治療前后患者腦脊液的細(xì)胞學(xué)檢查的變化

治療6 個月后患者的白細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞、中粒細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓、淋巴細(xì)胞計數(shù)水平較治療前明顯降低(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后患者腦脊液的細(xì)胞學(xué)檢查的變化比較

2.4 治療6 個月后MRI 和腦脊液檢查對顱內(nèi)結(jié)核患者臨床轉(zhuǎn)歸情況評估價值(圖1)

圖1 顱內(nèi)結(jié)核患者，男，45 歲。A 為治療前腦內(nèi)多發(fā)實性及環(huán)形強(qiáng)化病灶；B 為治療1 個月后圖像，顯示腦干及左側(cè)題葉實性強(qiáng)化結(jié)節(jié)消失，右側(cè)小腦結(jié)核縮??；C為治療3個月圖像，顯示右側(cè)小腦結(jié)節(jié)消失，病灶縮小；D為治療6個月圖像，顯示病灶未完全消失

3 討論

顱內(nèi)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌通過血行播散引起的一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，已成為威脅人類健康的結(jié)核病的重要類型之一[10]。核磁共振是一種方便、快捷、無創(chuàng)的檢查手段，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷中具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢[11-12]。MRI 增強(qiáng)掃描能充分顯示顱內(nèi)結(jié)核病灶的大小、多少、分布情況并能顯示其他影像學(xué)手段無法顯示的腦膜增厚[13]。本研究利用核磁共振這一方便、快捷、無創(chuàng)的檢查手段，將顱內(nèi)結(jié)核的影像表現(xiàn)、病變演變進(jìn)行系統(tǒng)分析，并將其與腦脊液生化進(jìn)行對照研究，為顱內(nèi)結(jié)核的治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后提供一種全新的評價手段，改變目前主要以腦脊液檢查為指標(biāo)對顱內(nèi)病變情況進(jìn)行判定的現(xiàn)狀。

本研究中MRI 影像學(xué)圖片顯示治療6 個月后患者的病灶數(shù)、病灶大小均減少，治療6 個月內(nèi)病灶的消失率為71.59%(5767/8056)。當(dāng)病灶直徑較大時MRI 表現(xiàn)為環(huán)形病灶，可以是規(guī)則的圓形或類圓形，也可以是不規(guī)則的環(huán)形。結(jié)節(jié)狀病灶影像學(xué)表現(xiàn)為均質(zhì)性實性結(jié)節(jié)，直徑或大或小，磁共振T1 加權(quán)圖像呈等或略低信號，T2 加權(quán)圖像呈等或略高信號[14-15]。環(huán)狀病灶影像學(xué)表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)由外周環(huán)狀結(jié)構(gòu)和不同信號的中心結(jié)構(gòu)組成，代表病理上肉芽腫的環(huán)和干酪樣壞死的中心，磁共振T1 加權(quán)圖像中心為低信號，肉芽腫環(huán)成等信號或略高信號，T2加權(quán)圖像中心為低信號，干酪樣壞死中心表現(xiàn)為低信號[16-17]。提示MRI 檢查可清晰地顯示治療過程中病灶的類型、分布情況、大小，能夠為顱內(nèi)結(jié)核治療效果的評估提供參考依據(jù)。同時研究發(fā)現(xiàn)，治療6 個月后患者的腦脊液蛋白、葡萄糖、腦脊液腺苷脫氨酶水平低于治療前，白細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞、中粒細(xì)胞計數(shù)、顱內(nèi)壓、淋巴細(xì)胞計數(shù)、氯化物水平高于治療前，與Wang等[18]研究一致，說明腦脊液中細(xì)胞學(xué)分析可預(yù)測結(jié)核性腦膜炎的病情進(jìn)展，作為療效評估的依據(jù)，當(dāng)結(jié)核菌侵襲蛛網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜時，導(dǎo)致血管通透性增加，顱內(nèi)壓升高，結(jié)核菌在腦脊液中繁殖，需要消耗葡萄糖和氯化物，導(dǎo)致葡萄糖和氯化物減少，腦脊液中蛋白含量增加，加劇腦脊液循環(huán)通道粘連的風(fēng)險[19-22]。且研究還發(fā)現(xiàn)，治療6 個月后MRI 檢查顯示316 例治愈，占比79.00%，腦脊液檢查顯示298 例治愈，占比74.50%，兩者檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Kappa 值=0.595，提示MRI 和腦脊液的動態(tài)監(jiān)測對病情的評估和治療效果的診斷一致性較好，臨床治療可以結(jié)合兩種檢測方式綜合評估。

綜上所述，MRI和腦脊液對顱內(nèi)結(jié)核臨床治療效果評價一致性較高，有助于為臨床治療方法提供參考。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。