高血壓住院患者5773例病因構(gòu)成及合并代謝異常情況分析

劉雨平， 覃 妙， 楊海燕， 李 勵， 黃振興， 秦映芬， 羅佐杰， 梁杏歡

高血壓被認(rèn)為是心腦血管疾病發(fā)生的主要危險因素，在死亡的心血管疾病患者中，1/3由高血壓引起，對人民健康造成嚴(yán)重威脅[1]。高血壓常合并血糖、血脂及尿酸代謝紊亂，這些危險因素會促進心腦血管事件的發(fā)生[2-3]。高血壓按照病因可分為原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)和繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension，SH)。其中EH病因不明確，亦無法治愈。SH也稱作癥狀性高血壓，是某些疾病發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的癥狀之一，當(dāng)原發(fā)病得到控制后血壓也隨之恢復(fù)正常。SH除了高血壓本身造成的危害外，與其伴隨的其他合并癥可導(dǎo)致獨立于高血壓之外的心血管損害，其危害程度遠(yuǎn)大于EH，早期識別、早期治療尤為重要[4]。本研究回顧性分析了2013年1月至2018年10月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的高血壓住院患者5 773例的病因構(gòu)成及合并代謝異常的情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集2013年1月至2018年10月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治住院的高血壓患者5 773例的臨床資料(同一患者多次住院則記錄最后一次住院資料)。收集資料包括：(1)一般資料，年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、入院時收縮壓和舒張壓、家族史、吸煙史、飲酒史等。(2)常規(guī)生化指標(biāo)，尿常規(guī)、血糖、腎功能、血脂、電解質(zhì)等。采用優(yōu)利特全自動尿液分析儀(URIT-1600)進行尿常規(guī)檢查。采用雅培全自動生化分析儀(雅培c16000)進行血糖、腎功能、血脂、電解質(zhì)等其他常規(guī)檢查。排除：高血壓病因待定者，藥物性高血壓、白大衣高血壓及妊娠期高血壓者，合并嚴(yán)重肝功能不全、先天性心臟病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染者，首頁診斷高血壓但病歷記載診斷依據(jù)不足且資料不完整者。

1.2診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 EH 依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[5]的標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者未服用任何降壓藥物情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；(2)患者既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物者。

1.2.2 原發(fā)性醛固酮增多癥[6-8](1)以醛固酮/腎素比值(aldosterone-to-renin ratio，ARR)作為初篩手段，ARR>30(ng/dl)/[ng/(ml·h)]提示陽性，滿足一項確診試驗陽性(卡托普利試驗后醛固酮被抑制<30%，鹽水負(fù)荷試驗后醛固酮>10 ng/dl)；(2)ARR>100(ng/dl)/[ng/(ml·h)]，同時出現(xiàn)高血壓、低血鉀表現(xiàn)，結(jié)合腎上腺影像學(xué)或者腎上腺靜脈取血結(jié)果；(3)ARR提示陽性，腎上腺CT提示占位，手術(shù)病理提示增生或腺瘤。

1.2.3 腎實質(zhì)性高血壓[9]患有慢性腎臟病的病史，血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為顏面部水腫、蛋白尿、血尿，腎小球濾過率下降，肌酐水平升高，并排除EH和其他SH，腎穿刺組織病理學(xué)檢查有助于明確診斷。

1.2.4 腎血管性高血壓[10]主要由腎動脈病變導(dǎo)致腎實質(zhì)缺血，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活引起高血壓，腎動脈血管造影證實單側(cè)或者雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄。

1.2.5 主動脈縮窄[11]雙上肢及下肢血壓不對稱，上肢血壓升高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部可聞及血管雜音，主動脈造影可確診。

1.2.6 其他疾病 (1)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識》[12]。(2)皮質(zhì)醇增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《庫欣綜合征專家共識(2011年)》[13]。(3)甲狀腺功能亢進癥的診斷依據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥》[14]。(4)糖代謝異常診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[15]。(5)脂代謝異常診斷依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[16]，以總膽固醇(total cholesterol，TC)≥5.18 mmol/L定義為高TC；以三酰甘油(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L定義為高TG；以低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)≥3.37 mmol/L定義為高LDL-C；以高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)≤1.04 mmol/L定義為低HDL-C；以高TG+高TC定義為混合型高脂血癥。(6)高尿酸血癥的診斷依據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》[17]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1高血壓住院患者5 773例的病因構(gòu)成情況 在入選的高血壓住院患者5 773例中，EH患者4 376例(75.80%)，SH患者1 397例(24.20%)。在SH患者中，以原發(fā)性醛固酮增多癥患者所占的比例最高(46.03%)，其次為腎實質(zhì)性高血壓(43.88%)。見表1。

表1 高血壓住院患者5 773例的病因構(gòu)成情況

2.2EH組與SH組一般資料比較 EH組男性和有高血壓家族史的人數(shù)比例顯著大于SH組(P<0.05)。SH組年齡小于EH組，入院收縮壓、舒張壓均高于EH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 EH組與SH組一般資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.3EH組與SH組代謝異常情況比較 EH組脂代謝異常率高于SH組，其中合并高TC、高TG、低HDL-C、混合型高脂血癥的人數(shù)比例均顯著大于SH組(P<0.05)。EH組糖代謝異常率高于SH組，其中合并糖尿病前期和糖尿病的人數(shù)比例顯著大于SH組(P<0.05)。EH組高尿酸血癥發(fā)生率顯著低于SH組(P<0.05)。見表3。

表3 EH組與SH組代謝異常情況比較[n(%)]

3 討論

3.1高血壓是一組病因復(fù)雜的綜合征，其具體的發(fā)病機制尚不清楚。EH的病因未明，而SH的病因明確，可以通過控制原發(fā)病來改善甚至治愈。但SH病因復(fù)雜隱匿，較EH發(fā)病更早，更容易發(fā)生心血管等并發(fā)癥，對患者造成的危害更大，已越來越受到臨床的重視。高血壓人群中仍然以EH為主，但隨著臨床醫(yī)師對SH的認(rèn)識及診療水平的提高，SH的檢出率也逐漸升高。易秋艷和張林潮[18]的研究結(jié)果顯示3 207例高血壓患者中EH占89.1%，SH占10.9%。Wang等[19]針對3 003例高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)SH占11.1%。本研究結(jié)果顯示，在5 773例高血壓住院患者中，EH占75.80%，SH占24.20%，SH的檢出率較上述研究結(jié)果高，可能原因為既往研究的分析年限比較早，檢查手段和重視程度與現(xiàn)在存在一定的差異，隨著臨床醫(yī)師對疾病研究的逐漸深入，對SH更加重視，且SH的診斷技術(shù)也得到提高，使得SH的檢出率也逐漸升高。

3.2另外，本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥占SH的46.03%，為SH最主要原因。其次是腎實質(zhì)性高血壓(占SH的43.88%)，嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥分別占SH的3.94%和3.58%，腎血管性高血壓占1.50%，其他病因相對較少。許多研究已證實原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓具有顯著關(guān)聯(lián)[20-21]。2017年《美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》[22]指出，原發(fā)性醛固酮增多癥占SH的8%～20%，且處于不斷上升的趨勢。國內(nèi)也有資料顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥占SH的19.4%[23]。本研究結(jié)果高于既往相關(guān)報道，分析原因如下：(1)本研究采用ARR作為原發(fā)性醛固酮增多癥的初篩手段，使得一部分正常血鉀的原發(fā)性醛固酮增多癥患者得以確診。(2)對于鹽水負(fù)荷試驗或卡托普利試驗陽性的患者，常規(guī)行腎上腺CT掃描，且本院目前已開展腎上腺靜脈采血術(shù)判斷原發(fā)性醛固酮增多癥的優(yōu)勢側(cè)，對原發(fā)性醛固酮增多癥的分型及治療有重要意義。腎實質(zhì)性高血壓占成年人高血壓的5%以上，約占兒童高血壓的2/3，被認(rèn)為是兒童高血壓的主要原因。慢性腎臟病引起高血壓的發(fā)病率為67%～92%，且高血壓的發(fā)病率隨著腎功能減退而增加[24]。朱新華[25]研究發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)性高血壓占高血壓病因的4.1%，約占SH的31.1%，是SH的主要原因。而王夢琳等[23]分析3 706例高血壓住院患者發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)性高血壓僅占SH的1.92%。本研究結(jié)果顯示，腎實質(zhì)性高血壓占高血壓住院患者的10.62%，占SH中的43.88%，高于既往的研究。這可能與腎實質(zhì)性高血壓診斷技術(shù)和方法的提高，以及包括腎內(nèi)科在內(nèi)的其他臨床科室對高血壓疾病的重視提高有關(guān)。

3.3本研究發(fā)現(xiàn)，EH組的年齡顯著高于SH組，而入院時收縮壓、舒張壓均低于SH組，提示SH更常見于中青年人，血壓水平也更高，與張小玲[26]的研究結(jié)果相似。因此，在臨床工作中，對于年紀(jì)較輕，尤其是30～50歲年齡段的高血壓患者，應(yīng)注意篩查SH的發(fā)生。

3.4隨著對高血壓并發(fā)癥研究的不斷深入，許多研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者常合并多種代謝異常[27-29]，其已成為高血壓及心腦血管事件發(fā)生的主要危險因素。約50%的高血壓患者表現(xiàn)出胰島素抵抗[2]，約80%的高血壓患者合并肥胖、高脂血癥或高尿酸血癥等代謝異常[3]。高血壓患者代謝綜合征患病率高，其中肥胖為最常見的癥狀[30-31]。本研究也發(fā)現(xiàn)EH組與SH組均合并不同程度的代謝異常，合并脂代謝異常分別為63.05%和46.17%，合并糖代謝異常分別為47.33%和12.10%，合并高尿酸血癥分別為35.44%和41.46%。提示高血壓患者中合并代謝異常具有普遍性，應(yīng)注重代謝異常指標(biāo)的篩查，全面管理，在降壓的同時也需要糾正各種代謝紊亂，減少多種因素疊加后增加各種并發(fā)癥的危害。

綜上所述，EH是高血壓的主要原因，但由于SH病因隱匿且涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，易漏診、誤診，因此臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視，有針對性地進行篩查，這對控制患者血壓和預(yù)防代謝異常有重要意義。