王 悅 葉 超 劉向春 亓 建 吳紅飛 姜 濤 錢 博 許盧春 王建軍

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），是一種臨床上常見的膝關節(jié)退變性疾病，其主要臨床表現為病變膝關節(jié)的疼痛、僵硬、活動受限等，嚴重時可出現關節(jié)活動障礙或畸形，極大程度地降低了患者的日常生活質量，現代醫(yī)學對于不同程度的KOA患者采取階梯化、個體化的治療措施，如口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、手術等，但其潛在的不良反應仍是值得關注的問題[1]。中醫(yī)藥在保守治療KOA方面積累了豐富的經驗，具有“無創(chuàng)、多靶點、綠色”等優(yōu)勢。而應用中醫(yī)藥療法取得滿意療效的基礎是對KOA患者證候的準確辨識。我們在臨床診療中發(fā)現，痰瘀互結證和肝腎虧虛證是KOA患者的常見證型。研究表明，炎癥反應是KOA發(fā)生和發(fā)展進程中至關重要的因素之一[2]。課題組前期研究也發(fā)現，KOA痰瘀互結證和肝腎虧虛證患者關節(jié)液炎性因子基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）濃度不同，與其中醫(yī)證候程度存在相關性[3]。因此從炎癥反應出發(fā)，對KOA肝腎虧虛證和痰瘀互結證的證候特點進行深入研究，具有一定的可行性。

中性粒細胞計數/淋巴細胞計數比（neutrophillymphocyte ratio，NLR）和淋巴細胞計數/單核細胞計數比（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）是外周血中具有代表性的炎癥指標，對于多種炎癥性疾病嚴重程度的判定具有重要的臨床意義。研究表明，隨著KOA嚴重程度的增加，NLR呈現上升的趨勢，LMR呈現下降的趨勢[4]。本研究旨在探索KOA痰瘀互結證和肝腎虧虛證患者外周血NLR、LMR水平特點及其與中醫(yī)證候程度的相關性，以證候為切入點，結合實驗室檢查數據，為KOA中醫(yī)證型的客觀化提供數據支持。

1 臨床資料

1.1 研究對象遵循橫斷面現場調查的流行病學研究方法，選取2019年9月至2021年3月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨傷科住院的KOA患者89例，經辨證確定其中痰瘀互結證37例，肝腎虧虛證52例。本研究方案經北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件號：DZMECKY-2018-68）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準按照《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》[1]中KOA診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照2010年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[5]中證候辨證標準。

痰瘀互結證。主癥：曾有外傷史，或痹痛日久，關節(jié)刺痛、掣痛，或疼痛較劇，入夜尤甚，痛有定處。次癥：或伴肢體麻木、不可屈伸、反復發(fā)作，骨關節(jié)僵硬變形、關節(jié)及周圍可見瘀色。舌脈：舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細澀。

肝腎虧虛證。主癥：關節(jié)疼痛，腫脹，時輕時重，屈伸不利。次癥：或伴關節(jié)彈響，腰膝酸軟，腰腿不利，屈伸運動時疼痛加?。换虬殛P節(jié)變形，筋肉萎縮，形寒肢冷；或五心煩熱、午后潮熱。舌脈：舌淡，或有瘀點、瘀斑，苔白或白膩，脈沉細或沉細澀。

1.3 納入標準符合KOA診斷標準和痰瘀互結證或肝腎虧虛證辨證標準；知情同意，愿意參加調查，依從性好；年齡30～80歲。

1.4 排除標準合并可影響關節(jié)的疾?。ㄈ绱x性骨病、急性創(chuàng)傷、類風濕關節(jié)炎等）者；合并嚴重原發(fā)疾?。ㄈ鐑确置谙到y(tǒng)、心腦血管以及肝腎疾病等）者；妊娠、哺乳或備孕女性；有精神疾病的患者。

2 研究方法

2.1 指標檢測

2.1.1 中醫(yī)證候評分收集患者臨床信息，遵循中醫(yī)四診原則，根據既往研究及被較多遵循的中醫(yī)證候量表，對KOA痰瘀互結證和肝腎虧虛證中醫(yī)證候的程度進行評分[6-7]。根據主癥和次癥無、輕、中、重的程度差異分別計0、2、4、6分，根據舌脈的無、有分別計0、1分，證候總評分=主癥評分+次癥評分+舌脈評分，分值越高，代表中醫(yī)證候程度越重。

痰瘀互結證。主癥：（1）關節(jié)疼痛；（2）刺痛，痛有定處；（3）夜間疼痛加重；（4）疼痛日久。次癥：（1）肢體麻木；（2）關節(jié)僵硬；（3）關節(jié)變形；（4）關節(jié)周圍有瘀斑；（5）屈伸活動不利。舌脈：（1）舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩；（2）脈細澀。

肝腎虧虛證。主癥：（1）關節(jié)疼痛；（2）關節(jié)腫脹；（3）屈伸不利。次癥：（1）形寒肢冷；（2）筋肉萎縮；（3）五心煩熱；（4）午后潮熱；（5）腰膝酸軟；（6）屈伸運動時疼痛加劇。舌脈：（1）舌淡或有瘀點、瘀斑，苔白或白膩；（2）脈沉細或沉細澀。

2.1.2 血常規(guī)檢測所有患者空腹8 h以上，靜脈采血，于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院檢驗科行血常規(guī)檢測，包括中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數，計算NLR和LMR。

2.1.3 膝關節(jié)Kellgren-Lawrence（K-L）分級所有患者于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院行患側膝關節(jié)正側位X線攝片檢查，或患者自行攜帶近期（1個月內）膝關節(jié)正側位片，參照K-L分級標準[8]進行分級。0級：表現為正常；1級：表現為關節(jié)間隙無變窄，出現可疑骨贅或微小骨贅；2級：表現為關節(jié)間隙可疑變窄，出現明顯的輕度骨贅；3級：表現為關節(jié)間隙明顯狹窄，骨質有硬化性改變，中度多發(fā)骨贅形成；4級：表現為關節(jié)間隙明顯狹窄，嚴重硬化性改變及明顯關節(jié)畸形，有大量骨贅形成。

2.2 統(tǒng)計學方法本研究使用SPSS 17.0軟件對數據進行分析。計量資料用（±s）表示，采用非參數檢驗；等級資料采用卡方檢驗；相關性檢驗選用Spearman’s相關系數。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 研究結果

3.1 不同證型KOA患者人口學資料比較肝腎虧虛證、痰瘀互結證KOA患者年齡、體溫、呼吸頻率、血壓、心率等人口學資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結證患者人口學資料比較（±s）

表1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結證患者人口學資料比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

證型 年齡/歲 體溫/℃ 呼吸頻率/（次/min） 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/（次/min） 肝腎虧虛證（n=37） 58.79±1.45 36.30±0.25 18.15±0.67 137.88±19.84 80.00±10.40 80.46±11.40痰瘀互結證（n=52） 62.22±2.20 36.40±0.29 18.16±0.55 139.19±19.17 79.65±10.32 77.95±11.34 Z-1.850 -1.752 -0.274 -0.520 -0.229 -0.804 P 0.064 0.080 0.784 0.603 0.819 0.421

3.2 不同證型KOA患者患側膝關節(jié)K-L分級比較肝腎虧虛證、痰瘀互結證KOA患者K-L分級構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結證患者患側膝關節(jié)K-L分級比較 單位：例

3.3 不同證型KOA患者外周血NLR、LMR水平比較KOA痰瘀互結證患者外周血NLR數值顯著高于肝腎虧虛證患者（P＜0.01），肝腎虧虛證患者外周血LMR數值顯著高于痰瘀互結證患者（P＜0.05），詳見表3。

表3 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結證患者外周血NLR、LMR水平比較（±s）

表3 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結證患者外周血NLR、LMR水平比較（±s）

指標 痰瘀互結證（n=37）肝腎虧虛證（n=52） Z P NLR 2.75±1.26 2.04±0.78 -3.039 0.002 LMR 4.06±1.27 4.91±1.78 -2.024 0.043

3.4 不同證型KOA患者中醫(yī)證候評分與外周血NLR、LMR數值相關性分析KOA痰瘀互結證患者中醫(yī)證候評分（20.46±0.668）分，與外周血NLR數值（2.748±0.207）呈正相關（r=0.688，P＜0.05）；KOA肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評分（18.27±0.551）分，與外 周 血LMR數 值（4.911±0.248）呈 負 相 關（r=-0.727，P＜0.05）。詳見圖1。

圖1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎痰瘀互結證、肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評分與外周血NLR、LMR數值的相關性分析

4 討論

關節(jié)軟骨的損傷退變是KOA的主要病理表現之一，炎性因子通過激活炎性信號通路，促進炎性介質釋放[9]。炎性介質釋放后可以導致軟骨降解蛋白酶表達增加，從而誘導軟骨細胞凋亡，造成關節(jié)軟骨損傷[10]。中醫(yī)治療KOA具有一定特色，不僅重視緩解膝部癥狀，而且注重改善因證候引起的全身不適癥狀。如柴喜平等[11]研究發(fā)現益腎健骨丸聯合強筋益腎健骨膏外敷治療肝腎虧虛型KOA不僅可有效緩解關節(jié)疼痛、僵硬等局部癥狀，還可減輕由肝腎虧虛引起的腰膝酸軟、四肢乏力等全身癥狀。因此，重視KOA證型的準確辨識，是應用中醫(yī)藥取得確切療效的前提和基礎。

在KOA疾病進程中，炎癥反應引起的軟骨損傷是造成關節(jié)病變、產生關節(jié)癥狀的重要原因之一。前期研究發(fā)現，KOA痰瘀互結證患者證候評分與炎癥指標基質金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）水平的關系密切[12]。KOA肝腎虧虛證和痰瘀互結證患者血清核因子κB（NF-κB）p65的濃度特點不同[6]。因此，課題組一直致力于以炎癥反應為切入點，對KOA上述2個證候進行深入研究。

本研究結果表明，KOA肝腎虧虛證和痰瘀互結證患者在呼吸、心率、血壓、體溫、患膝關節(jié)K-L分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明這兩種證型的KOA患者在人口學資料和KOA疾病程度方面均一致，確保了本課題的嚴謹和客觀，接下來研究所得出的差異可以代表不同證候下疾病的特點。

NLR、LMR是KOA的代表性炎癥指標，NLR與該病的炎癥反應程度呈正相關，LMR與該病的炎癥反應程度呈負相關[4，13]。本研究結果表明，KOA痰瘀互結證患者外周血NLR水平顯著高于肝腎虧虛證患者，LMR水平顯著低于肝腎虧虛證患者。由此可知，KOA痰瘀互結證患者關節(jié)軟骨炎癥反應程度較肝腎虧虛證患者更嚴重。痰瘀互結證為實證，多由外傷或外感風、寒、濕邪影響氣機運行和體液運化，產生痰濁和瘀血。肝腎虧虛證為虛證，多由年老虛衰、久病或勞損導致機體肝腎功能下降。值得關注的是，痰濁和瘀血均可作為有形實邪，對人體產生一定程度的損害。二者互相依存，互相轉化，互為病機，阻礙氣機血液運行，導致筋絡關節(jié)閉阻，產生關節(jié)癥狀。結合上述KOA痰瘀互結證NLR、LMR的數值特點，說明在KOA痰瘀互結證狀態(tài)下，痰、瘀兩種實邪或病理產物能對關節(jié)軟骨造成更多的損傷，與該證候的病因病機分析吻合，可看作是KOA痰瘀互結證“邪氣盛則實”的具體表現。

隨著KOA肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評分的增高，外周血LMR數值出現下降趨勢，其主要原因是單核細胞計數增多。KOA患者巨噬細胞集落刺激因子可誘導單核細胞增殖，單核細胞計數增多又可促進腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-8（IL-8）等炎癥因子的分泌，提高了炎癥反應程度[14-15]。中醫(yī)理論認為，筋脈得肝血之滋養(yǎng)方可活動自如，而腎精可化生骨髓和促進骨骼生長發(fā)育。肝腎虛衰則使得筋脈骨骼失于濡潤滋養(yǎng)從而產生關節(jié)屈伸障礙、疼痛、腰膝酸軟等癥狀。隨著肝腎虧虛程度的加重，正氣的保護作用愈發(fā)虛衰，機體抵抗外邪的能力減退，由此出現了炎癥反應程度的增加，亦可看作是“精氣奪則虛”的具體表現。

NLR水平升高是炎癥刺激增強的表現之一[16-17]。隨著KOA痰瘀互結證患者中醫(yī)證候評分的增高，關節(jié)刺痛、疼痛入夜尤甚、痛有定處等代表性癥狀出現不同程度的加重，外周血NLR數值隨之出現上升趨勢。出現這一趨勢的主要原因是中性粒細胞計數的增加，中性粒細胞計數與促炎細胞因子的釋放和蛋白水解酶的生成密切相關，產生慢性炎癥損傷關節(jié)軟骨[14]。痰瘀互結證證候程度越重，痰與瘀對筋絡關節(jié)的損傷越嚴重，隨之出現外周血NLR數值同期升高。從微觀角度闡釋了痰和瘀作為致病因素，引起KOA炎癥反應增強，可能是KOA炎癥加重的物質基礎。

KOA痰瘀互結證和肝腎虧虛證患者外周血NLR、LMR數值特點不同，并且與中醫(yī)病機分析有較高的吻合度，從現代醫(yī)學角度佐證了KOA中醫(yī)辨證論治的合理性。KOA患者痰瘀互結證程度與外周血NLR數值、肝腎虧虛證程度與外周血LMR數值的相關性則說明外周血NLR、LMR水平可以在一定程度上反映中醫(yī)證候的嚴重程度。臨床治療KOA痰瘀互結證和肝腎虧虛證患者時，應注意“辨病與辨證”相結合，辨明證候之后靈活應用活血散瘀、化痰理氣藥物或補益肝腎、強筋健骨藥物，同時還應明確炎癥反應對疾病的影響，酌情添加減輕關節(jié)炎癥反應的藥物，對指導臨床治療有一定意義。

下一步，我們將考慮相兼其他疾病的影響，增大樣本量，進一步細化研究；考慮相兼其他證候時的影響；在符合KOA診斷的前提下，進一步細化中醫(yī)證候主癥和次癥評分與NLR、LMR的關系。