劉甘琳 葉敦敏
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東廣州510405)
《傅青主女科》[1]是由我國著名醫(yī)家傅青主所撰寫。傅青主先生,名山,明末清初山西曲陽人,廣泛吸取前人經(jīng)驗,密切結(jié)合臨床實際撰寫本書,首創(chuàng)了不少沿用至今的經(jīng)典方劑,如溫胞飲、開郁種玉湯等。書中《種子》篇共有10章,所論者或因腎中精氣血及陰陽不足,或因脾胃氣弱、帶脈受損,或因情志不暢、肝氣郁結(jié),或因痰濕瘀血等病理因素堆積所致不孕。《種子》篇所論,有因虛因?qū)崳蚧鹨蚝?,從多種角度論述不孕之病因病機及辨證論治,其治療思想在現(xiàn)今臨床上仍有著深遠意義,現(xiàn)將《傅青主女科·種子》篇中證治思想探討如下。
《傅青主女科·種子》中10種不孕證型所涉及的病因病機各不相同,腎氣血陰陽虧虛、心腎陽虛、脾胃虛寒、肝氣郁結(jié)、痰濕、瘀血等均可導(dǎo)致不孕。
1.1 責(zé)之于腎腎為先天之本,一身元氣之根,腎藏精,主生殖。《種子》篇中十大不孕篇章中,有六篇從腎論治,除嫉妒不孕之外的其余9種不孕類型均與腎相關(guān)[2]。
1.1.1 腎精不足所致不孕身瘦不孕責(zé)之肝腎精血不足?!夺t(yī)宗必讀》中云:“肝藏血,腎藏精,精聚為髓,精髓化生為血”,精血同源,精血互相滋長。身瘦女子腎水之精不足,則肝木之血不充,謂之水不涵木,故肝中相火不受制約,煉熾男子陰精,則氤氳之生機漸滅,孕育之苗隨之枯敗。筆者認為腎主生殖,先天之精如若匱乏,表現(xiàn)在外為形體消瘦、倦怠多病,在內(nèi)則胞宮胞脈無以充養(yǎng),無力攝精,易致陰虛火旺,難以受孕。
1.1.2 腎氣不足所致不孕胸滿不思食不孕責(zé)之腎氣不足?!陡登嘀髋啤と焉铩酚醒裕骸捌楹筇?,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生。”先天之精與后天之水谷精微化生相輔相成,互相依賴。腎之陽氣不足,不能上升溫煦脾陽,中陽不運則腹?jié)M不思飲食,精微無所化生,沖任失養(yǎng),從而導(dǎo)致腎陽虧虛,致女子不勝房事,孕育之機更少。筆者認為不思食乃脾胃運化功能失司,然脾土位居中焦,而腎之陽居其下,脾胃運化水谷精微有賴于腎之陽氣的升騰溫煦,脾土得溫當(dāng)如大地逢春,方有生機。
1.1.3 腎陽不足所致不孕下部冰冷不孕責(zé)之心腎陽虛。心屬火而居于上焦,性主動故為陽臟;腎屬水而居于下焦,性主靜則為陰臟。若心腎陽虛,水火不濟,腎水不得溫煦,則胞宮受寒,難以孕育胎元。必有心火下寄于腎,心腎陽氣協(xié)同溫煦腎水,方可水火共濟,胞宮溫暖才可成為胎元生長發(fā)育之溫床。
胸滿少食不受孕亦責(zé)之心腎虛寒?!毒霸廊珪吩疲骸八戎1举囅忍鞛橹?,而精血之海又賴后天為之資。”心腎火衰,既不溫腎水亦不暖脾土,脾胃失于溫養(yǎng),則中陽不足,運化失司,精微生化無權(quán);腎水虛寒,先天元氣不足,無以滋養(yǎng)胎元。筆者認為胸滿少食與前文所提之胸滿不思食雖均有“胸滿”,二者均與脾胃相關(guān),然“不思食”乃腎氣不足,脾胃之氣失于蒸騰而致不思飲食、胸膈滿悶、倦怠乏力;“少食”則因心腎火衰,脾土虛寒難以腐熟水谷而見納谷不化,甚則嘔瀉便溏、胸膈脹滿。
便澀腹脹足浮腫不孕責(zé)之腎陽虛衰。腎陽不足,不能上升溫煦中焦之脾陽必致水濕泛溢,從而出現(xiàn)大腹脹滿;不能向下溫養(yǎng)膀胱,化氣利水,從而導(dǎo)致小便不利,嚴重者亦導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、停閉,從而影響正常受孕。蓋水之運行,其本在腎,其制在脾,小便不利,水濕不化,如不及時補益腎中陽氣兼扶脾氣,必致汪洋水濕之地泛濫,萬物種子難以在此生發(fā)。
1.1.4 腎陰不足所致不孕骨蒸夜熱不孕責(zé)之腎陰虧虛。腎主骨生髓,腎陰不足,無法濡骨生髓,虛熱內(nèi)生,故發(fā)骨蒸。天癸為無根之水,其按時而至有賴于腎中陰精之充盈,沖任脈通盛,胞宮按時藏泄。若腎精不足,天癸不能按月而至,必然引起月經(jīng)先期或后期,經(jīng)量減少等,亦可出現(xiàn)舌紅少津、口干潮熱癥狀,虛熱內(nèi)擾必灼傷精元難以受孕成胎。
1.2 責(zé)之于脾胃少腹急迫不孕責(zé)之脾胃氣虛。傅氏在此篇章中強調(diào)了帶脈與脾胃的相互關(guān)系,亦強調(diào)通過養(yǎng)心、補腎、平肝等方法補脾胃氣血而寬利腰臍。筆者認為少腹拘急、腰臍之氣不利根本在于脾胃氣虛以致帶脈拘急。“帶脈行于厥陰之分而太陰主之”,帶脈繞臍而系于脾,脾胃氣血充盈,則帶脈舉而舒馳,脾胃氣弱,則帶脈陷而拘急。帶脈受損,沖任失約,則難負載孕育之機。
1.3 責(zé)之于肝嫉妒不孕責(zé)之肝氣郁結(jié)。婦人受周圍人事影響,心中時有郁悶嫉妒?!兜は姆ā分杏小傲簟敝f,并認為六郁之中,氣郁為先,與心、肝二臟聯(lián)系最為密切?!捌咔橹?,必由肝起”,肝為氣機升降出入之樞,肝失疏泄,則肝氣郁結(jié)。一則肝木過旺易乘脾土,致使精微物質(zhì)無法化生;二則氣機阻滯致帶脈失其寬舒;三則氣有余則為火,火動則肝血無所藏,沖任失其通盛,此三者皆致不孕。筆者以為女子以肝為用,肝主情志,主疏泄,臨床治療當(dāng)注重保持肝氣調(diào)暢,氣機暢達則郁結(jié)難存,子臟亦不受影響,五臟調(diào)和則胞胎之門自啟,兩相結(jié)合,胎元易成。
1.4 責(zé)之于痰濕肥胖不孕責(zé)之痰濕蘊結(jié)?!杜平?jīng)論·嗣育門》中云:“肥盛婦人,秉受甚厚,恣于酒食,經(jīng)水不調(diào),不能成孕,以軀脂滿溢,痰濕閉塞子宮故也。”肥胖之人素多痰濕,加之脾氣不足,中氣不舉,難以運化水濕,水濕留滯,或進食肥甘厚膩之味易生痰濕,蓄積下焦,阻遏胞宮,易致水濕汪洋之地,從而影響受孕。
1.5 責(zé)之于瘀血腰酸腹脹不孕責(zé)之瘀血。傅氏指出:“任督之脈既虛,而疝瘕之癥必起,疝瘕礙胞胎而外障,則胞胎縮于疝瘕之內(nèi),往往精施而不能受。”任督二脈本系于帶脈,腰酸腹脹不孕者,任督脈虛,連累帶脈失于升舉,故發(fā)為疝瘕?!蹲C治準(zhǔn)繩·女科》指出由腹中之瘀血積聚而成,推之不可動者為癥,推之可動者為瘕。此乃氣機不暢不能載血攝血,導(dǎo)致瘀血阻滯,阻遏下焦,脈絡(luò)不通,任督受阻,而產(chǎn)生腰背酸楚、胸滿腹脹、倦怠欲臥及不能攝精受孕。
2.1 強調(diào)先天基礎(chǔ),尤重補腎腎為先天之本,藏精,主人體生長、發(fā)育、生殖、衰老,為人體生命活動之根?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭佣叨旃镏?,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?!备登嘀饕嘧裱I主生殖之理論,《種子》篇中從腎論治者就有六大篇章。他認為猶如自然界植物之化生長養(yǎng)有賴于日光雨露的滋養(yǎng),人之胞宮亦必須依賴腎中陰陽精氣的充足方得攝精受孕以助“種子”生長發(fā)育[3]。如治身瘦不孕強調(diào)須滋腎水以平肝木,治下部冰冷不孕強調(diào)須溫補心腎之火而暖胞宮,治腹?jié)M少食不孕強調(diào)須溫心腎之陽而暖脾胃,均強調(diào)腎之氣血陰陽調(diào)和,沖任通盛,精血得充,則女子易孕。
2.2 重視后天補養(yǎng),注重健脾脾為后天之本,統(tǒng)血,主運化,為氣血生化之源?!毒霸廊珪そ?jīng)不調(diào)》云:“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,為女子不月。茍或心脾受傷,則血無所養(yǎng),亦無所統(tǒng),而月經(jīng)不調(diào)矣。”強調(diào)脾胃健運則水谷得以轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),氣血充盈,陰陽協(xié)調(diào),則月經(jīng)可按月來潮,女子方能受孕,突出脾胃對于女子月經(jīng)來潮的重要性[4]。傅氏還認為脾胃氣血虛弱則帶脈陷而拘急,難于負載胎元,如治少腹急迫不孕強調(diào)須大補脾胃之氣血,使帶脈升舉;脾土陽虛則痰濕蘊結(jié),阻遏胞宮,水勢泛濫,化精成水,難于受孕,如治肥胖不孕強調(diào)須益氣升提,溫陽健脾以祛濕化痰,濕邪已去,痰無所生,自可受孕。
2.3 重視任督帶脈,尤重帶脈傅氏云:“人以為腰腎之虛也,誰知是任督之困乎”,“凡種子治法,不出帶脈、胞胎二經(jīng)”,均強調(diào)了任督帶脈與種子孕育二者之間的重要相關(guān)性[5]。帶脈氣閉所致之嫉妒不孕、帶脈拘急所致之少腹急迫不孕、帶脈失溫所致之胸滿少食不孕、帶脈失充所致之胸滿不思食不孕均體現(xiàn)了帶脈病則無法正常升舉,沖任隨之受損,累及胞宮,難以承受胎元。治療上分別強調(diào)解脾土之塞以通達帶脈、補養(yǎng)脾胃氣血以寬利帶脈、溫補脾胃以溫煦帶脈、補益脾腎之氣以充養(yǎng)帶脈。
2.4 強調(diào)氣血通暢,注重調(diào)經(jīng)《傅青主女科》中有云“婦科調(diào)經(jīng)尤難,蓋經(jīng)調(diào)則無病,不調(diào)則百病叢生”,“婦科一門,最屬難治,不難于用方,難于辨癥也。五帶癥辨之極明,立方極善,倘用之不效者,必其人經(jīng)水不調(diào),須于調(diào)經(jīng)、種子二門參酌治之,無不見效”,均體現(xiàn)女子平和,月經(jīng)按月來潮之重要性,強調(diào)氣血得暢,女子經(jīng)調(diào),月經(jīng)按時而下,氤氳之候有度,順而施之則胎易成。正如《女科正宗·廣嗣總論》所言:“男精壯,女經(jīng)調(diào),有子之道?!迸懦行砸蛩兀咏?jīng)調(diào)是正常受孕及健康的先決條件,也為不孕癥治療提供了一種治療方向。
2.5 強調(diào)房事有節(jié),開郁寧心傅氏對于身瘦不孕、少腹急迫不孕,均指出貪欲太過、不能節(jié)欲者,多難以受孕,即使受孕亦容易胎動不安、小產(chǎn)、滑胎。傅氏在書中勸誡世人切勿房事過度,強調(diào)受孕前應(yīng)節(jié)欲保精,忌房事過勞,精滿血足,自然容易受孕[6]。存在有生殖障礙者難免有思慮過多或精神抑郁之表現(xiàn),傅氏對于嫉妒不孕指出:“郁開則喜氣盈腹,兩相合好,自然胎結(jié)于頃刻之間”,強調(diào)開郁寧心助孕之重要性。
傅青主以臟腑虛實、痰濕、瘀血等病因立論,將女子不孕分為10個證型,現(xiàn)將10種不孕證型及其遣方用藥總結(jié)如下(見表1)。由表1可見,《傅青主女科·種子篇》中不孕有10種臨床分類,根據(jù)其病因病機可歸納成5種證候類型。針對不同證型的不孕,其遣方用藥各不同。據(jù)統(tǒng)計,傅青主在種子篇10種不孕治療方劑中共使用了37味中藥,其中益氣健脾、扶正、益腎填精的藥物居多,而無一味藥力峻猛之品。上述37味中藥中,出現(xiàn)頻次前8位的分別為白術(shù)(9次)、人參(7次)、巴戟天(5次)、茯苓(4次)、當(dāng)歸(4次)、熟地黃(3次)、肉桂(3次)、白芍(3次)[7]。
表1 《傅青主女科·種子篇》中不孕的分類、證型、病因病機及其藥物組成
不難發(fā)現(xiàn),《傅青主女科·種子》中不孕病機分析立足于五臟辨證。方藥中出現(xiàn)頻率高的藥物如白術(shù)、人參、巴戟天等的主要功效多為健脾益氣、扶正、補腎填精。白術(shù)為“后天培土圣藥”,出現(xiàn)頻次最高,除腎精血不足所致之身瘦不孕外,其余九種不孕中均有出現(xiàn),由此可看出傅青主對調(diào)理脾胃的重視?!侗静菪妈b》中有言:“白術(shù),味甘辛,氣溫,無毒。入心、脾、胃、腎、三焦之經(jīng)??缮山?,陽中陰也,有除濕消食,益氣強陰,尤利腰臍之氣之功?!斌w現(xiàn)出傅氏在不孕癥治療中強調(diào)先天基礎(chǔ)的同時,注重后天補養(yǎng),重視健脾補土,充分發(fā)揮白術(shù)健脾益氣、利水除濕之功。當(dāng)代年輕人生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)改變,不節(jié)飲食往往易致脾胃損傷,善用白術(shù)、茯苓之品可助脾土健運,固護脾胃,脾健則水濕得以運化,痰無所生,精微化生有權(quán),沖任調(diào)和,滋養(yǎng)先天以助孕[8]。人參,《中藥大辭典》中注釋:“甘微苦,溫。歸脾肺二經(jīng)。有大補元氣,固脫生津,安神之功?!薄秼D人大全良方·產(chǎn)寶方》曰:“男子調(diào)其氣,女子調(diào)其血。氣血,人之神也,不可不謹調(diào)護。然婦人以血為基本,氣血宣行,其神自清?!迸右匝獮楸荆詺鉃橛?,氣多易耗散,常表現(xiàn)為不足[9],故傅氏用人參以大補元氣,與白術(shù)相配伍共增益氣健脾、固護正氣之用,亦體現(xiàn)其對培土健脾思想的重視,在加味補中益氣湯、升帶湯、化水種子湯中均有體現(xiàn)。巴戟天,《中藥大辭典》中注釋:“性甘、溫,入肝腎二經(jīng),有補腎陽,壯筋骨,祛風(fēng)濕之功?!笔斓攸S“味甘,性溫。歸肝、腎二經(jīng),有滋潤補血、益精填髓之功”。傅氏重視腎主生殖的理念,自擬并提湯、化水種子湯,善用巴戟天、熟地黃、肉桂之類,溫補腎陽,助長腎中之火,使命門火旺,則氣血充盛,萬物資生有權(quán)。在上述10種不孕證型治療中,配伍使用健脾補腎方藥的有6種,如溫土毓麟湯中重用巴戟天溫心腎之火,覆盆子補益腎氣,配伍白術(shù)、人參、山藥以健脾益氣,共奏溫養(yǎng)脾腎陽氣之效。遵循五行生克關(guān)系,傅氏強調(diào)診治不孕時注重脾腎先后天相互資生的重要性。
《傅青主女科》對女子不孕進行了詳細論述,腎虛、脾虛、肝郁、痰濕、瘀血等均為不孕之因,其病機關(guān)鍵在于腎氣不足,沖任氣血失調(diào),治療以溫養(yǎng)腎氣、調(diào)理氣血為主。強調(diào)用藥上當(dāng)注重補腎、健脾、疏肝;強調(diào)氣血通暢,注重調(diào)經(jīng)助孕;生活調(diào)護上應(yīng)當(dāng)房事有節(jié),開郁寧心以助孕。本書理法方藥體系完整,遵循五臟辨證,病機分析及診療上強調(diào)五行生克關(guān)系,尤重肝脾腎。傅氏在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,推陳出新,首創(chuàng)了溫胞飲、開郁種玉湯、溫土毓麟湯等經(jīng)方,其理論至今在臨床上對于不孕癥的治療仍具有重要的指導(dǎo)價值,值得后輩學(xué)習(xí)借鑒。