鄭國(guó)超

天津市紅橋醫(yī)院急診科 (天津 300131)

急性左心衰竭(acute left-sided heart failure，ALHF)是臨床常見的危急重癥，會(huì)加重患者的左心負(fù)荷，導(dǎo)致左心功能驟降，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能誘發(fā)器官衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。有研究表明，臨床治療ALHF患者的關(guān)鍵在于改善心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[1]。注射用重組人腦利鈉肽是治療ALHF患者的常用藥物，可恢復(fù)患者的心功能[2]。但在用藥期間，患者常會(huì)因心排血量急驟降低而引發(fā)呼吸衰竭，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)減退或呼吸肌疲乏無(wú)力的情況。因此，需采取相應(yīng)的呼吸支持措施糾正患者的缺氧情況，改善肺通氣功能。有創(chuàng)呼吸機(jī)是一種人工機(jī)械通氣裝置，可輔助或控制患者的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺內(nèi)氣體交換，利于呼吸功能的恢復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在分析有創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療ALHF的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月我院收治的120例ALHF患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60例。對(duì)照組男30例，女30例；年齡35～65歲，平均(45.25±3.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(23.07±0.26)kg/m2；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均(2.67±0.35)h。試驗(yàn)組男32例，女28例；年齡36～67歲，平均(45.22±3.15)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.10±0.28)kg/m2；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均(2.65±0.32)h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案通過(guò)天津市紅橋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中ALHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；患者和(或)家屬均簽署研究知情同意書，且配合研究；肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并張力性氣胸、縱膈氣腫、肺大泡、肺囊腫、間質(zhì)性肺氣腫；合并活動(dòng)性大出血或食管氣管瘺；過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 方法

兩組均實(shí)施吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿等常規(guī)治療。在入院后，輔助患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧4～8 L/min，建立靜脈輸液通道，靜脈注射呋塞米注射液(河北金磚藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020899，規(guī)格 2 ml︰20 mg)20 mg，靜脈注射鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217022，規(guī)格1 ml︰1 mg)3 mg。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈推注注射用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格 0.5 mg，500 U/瓶)1.5 μg/kg，在90 s內(nèi)推注完，然后以0.0075 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入，連續(xù)用藥3 d；期間密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)調(diào)整注射用重組人腦利鈉肽劑量或加用升壓藥處理低血壓情況。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，選擇上海醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的SC-Y200型呼吸機(jī)，經(jīng)口氣管插管，并將氣管插管連接有創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇輔助/控制通氣模式；設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率12～16次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，吸/呼比為1︰(1.5～2.0)，吸氧濃度(inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2)維持在40%～50%，初始吸氣正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)從4 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)逐漸提高至6 cmH2O并維持，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)從4 cmH2O開始逐漸提高至8 cmH2O并維持；在通氣期間若出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，可給予適量鎮(zhèn)靜劑治療，機(jī)械通氣持續(xù)治療7 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：分別于治療前及治療7 d后使用專用動(dòng)脈采血針穿刺患者橈動(dòng)脈取動(dòng)脈血1～2 ml，經(jīng)抗凝處理后立即送檢；使用血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技股份有限公司，PT1000型)測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(2)心功能：分別于治療前及治療7 d后采用美國(guó)惠普公司生產(chǎn)的5000型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組PaO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，且試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組LVEF均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

3 討論

ALHF的病情進(jìn)展快，在發(fā)病時(shí)患者的心輸出量減少，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)被激活，不斷加重了患者的心臟負(fù)荷及肺循環(huán)障礙。若不采取相應(yīng)的措施對(duì)ALHF患者進(jìn)行治療，可導(dǎo)致患者病情在1周內(nèi)惡化為慢性心力衰竭急性失代償，甚至導(dǎo)致其病死，不利于改善患者的預(yù)后。因此，及早實(shí)施科學(xué)的治療至關(guān)重要。

臨床針對(duì)ALHF患者多實(shí)施綜合治療，在常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿的基礎(chǔ)上需防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)展，積極改善患者的心功能。注射用重組人腦利鈉肽是通過(guò)DNA技術(shù)合成的生物制劑，與內(nèi)源性多肽有共同的氨基酸序列和空間結(jié)構(gòu)，能發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制。注射用重組人腦利鈉肽在給藥后能均衡擴(kuò)張全身血管，尤其是冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，從而降低心臟前、后負(fù)荷，降低肺血管阻力，可提升患者的肺順應(yīng)性；且該藥能通過(guò)抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收而發(fā)揮利尿作用；此外，注射用重組人腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗劑，能通過(guò)拮抗交感神經(jīng)興奮來(lái)降低心臟循環(huán)血量，起到逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)及代償性心臟保護(hù)作用，有效改善患者的心功能[5]。但ALH患者伴有不同程度的肺循環(huán)淤血，氣道阻力可進(jìn)行性增加，肺部過(guò)度充氣可形成內(nèi)源性呼氣末正壓，增加呼吸做功引起的呼吸肌疲勞，單純實(shí)施注射用重組人腦利鈉肽治療往往無(wú)法達(dá)到預(yù)期的改善肺循環(huán)障礙的效果，需尋求有效的輔助治療措施。有研究表明，有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療ALHF患者的有效措施，能降低患者呼吸做功，改善其肺通氣功能[6]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，試驗(yàn)組LVEF均高于對(duì)照組，表明有創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療ALHF患者能有效改善其血?dú)夥治鲋笜?biāo)及心功能。分析其原因?yàn)椋袆?chuàng)機(jī)械通氣能通過(guò)增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時(shí)液體的外滲，迅速改善氧彌散，起到糾正低氧血癥和酸中毒及減少呼吸做功的作用；聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療可顯著的減輕呼吸肌疲勞，緩解肺循環(huán)障礙，利于改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)；且合理使用PEEP能不斷增加胸腔內(nèi)壓力，降低靜脈回流血量，提高心輸出量，聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療能更好的減輕左心室前負(fù)荷，改善衰竭左心室的充盈程度，從而改善患者的心功能[7]。

綜上所述，有創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療可調(diào)節(jié)ALHF患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，改善其心功能。