薛 艷，韓世妮，謝貴平，張艷玲

（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）為膽囊結(jié)石、膽囊炎等膽道系統(tǒng)疾病較常采取的一種微創(chuàng)術(shù)式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比可顯著減輕對機(jī)體的創(chuàng)傷，減小患者的痛苦。但此術(shù)式仍可使人體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，如應(yīng)激反應(yīng)程度過重，則會對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響[1]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）為近年來深受外科領(lǐng)域推崇的新理念，其主要通過將經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的一系列管理措施應(yīng)用于患者圍術(shù)期，以盡可能減輕對患者生理、心理的傷害，促進(jìn)其身體機(jī)能恢復(fù)。有研究認(rèn)為，將微創(chuàng)外科和FTS 聯(lián)系在一起，可真正實現(xiàn)治療微創(chuàng)化，使患者更好地受益[2]。本研究將FTS 護(hù)理應(yīng)用于LC 圍術(shù)期，獲得理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象為本院2018 年11 月-2019 年11 月行LC 治療的800 例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)診斷為膽囊良性疾病，且擇期手術(shù)；（2）無腹腔鏡手術(shù)禁忌；（3）在知情同意原則下開展手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器器質(zhì)性病變；（2）溝通、理解能力障礙；（3）合并嚴(yán)重感染、凝血功能異常；（4）既往有腹部手術(shù)史；（5）合并化膿性膽管炎、梗阻性黃疸。將所有納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法劃分成對照組、研究組，各400 例。對照組男229 例，女171 例；年齡32～72 歲，平均（52.49±6.03）歲；疾病類型：膽囊炎156 例，單純性膽囊結(jié)石115 例，膽囊息肉129例。研究組男224 例，女176 例；年齡31～72 歲，平均（52.16±5.87）歲；疾病類型：膽囊炎167 例，單純性膽囊結(jié)石118 例，膽囊息肉115 例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前向患者簡要講解疾病及腹腔鏡手術(shù)知識；術(shù)前按常規(guī)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，包括禁食水8～10h、機(jī)械灌腸等；術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管，分別于術(shù)后肛門排氣后、術(shù)后72h 拔除；術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，于術(shù)畢常規(guī)留置腹腔引流管；術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，肛門排氣后進(jìn)食少量半流食，并逐漸向普食過渡。且依照患者意愿決定何時下床活動等。

研究組實施FTS 護(hù)理，內(nèi)容如下：（1）術(shù)前護(hù)理：結(jié)合患者年齡、文化程度、對疾病認(rèn)知水平等情況制定針對性的宣教計劃，通過宣教使患者知曉整個手術(shù)過程，以及康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的狀況及處置方法，并就患者的疑問做出一一解答；注意關(guān)注患者心理狀態(tài)，了解其內(nèi)在訴求，就其存在的負(fù)面情緒采取支持療法、放松療法等有效的心理學(xué)方法進(jìn)行疏導(dǎo)，以促使患者對手術(shù)治療保持平和的心態(tài)；術(shù)前晚進(jìn)食流食，術(shù)前8h 口服10%葡萄糖500mL，術(shù)前2h 口服10%葡萄糖250mL 后禁飲；術(shù)前不機(jī)械性灌腸；術(shù)前不常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管，如留置，分別于術(shù)后麻醉蘇醒后、24h 內(nèi)拔除；術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，訓(xùn)練順序依次為面部肌肉—胸部—腹部—背部—腰部—上肢—臀部—下肢，先攥緊拳頭，同步收緊肌肉，維持此狀態(tài)10s 后放松拳頭，舒張肌肉。30min/次，1 次/d；（2）術(shù)中護(hù)理：于切皮靜脈注射40mg 帕瑞昔布鈉；術(shù)中注意充分保暖，提前將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)至24～25℃,用電熱毯對手術(shù)臺加熱（溫度在37.5℃），用恒溫箱將需要輸入的液體加熱至36～37℃再輸入，同時密切監(jiān)測患者體溫，使其不低于36℃；術(shù)中嚴(yán)格控制液體輸入量；術(shù)中當(dāng)察覺患者有痛苦表情時,應(yīng)適時對其肢體進(jìn)行撫觸，以緩解其躁動不安的情緒；術(shù)中視情況決定是否留置腹腔引流管，觀察引流管無異常時及時將其拔除；（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后及早對患者進(jìn)行疼痛評估，并基于評估結(jié)果制定個體化鎮(zhèn)痛方案，可告知患者通過轉(zhuǎn)移注意力、腹式呼吸等方法緩解疼痛，必要時應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后控制補(bǔ)液量，一般24h 補(bǔ)液量為800～1000mL；術(shù)后2～4h 進(jìn)少許水，6h 可進(jìn)食流食，如無消化道不適則過渡至半流食；6h 輸液完畢后可下床活動，活動時長1～2h/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)前、術(shù)后24h 采集兩組空腹靜脈血6mL，在3500r/min 轉(zhuǎn)速下離心5～10min，取上清液置于-70℃環(huán)境下冷藏待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺激素（Adrenaline，AD）]，試劑盒購自上海圻明生物科技有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；（2）了解兩組術(shù)后恢復(fù)情況，記錄指標(biāo)包括肛門排氣時間、早期進(jìn)食時間、下床時間、住院時間等；（3）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較應(yīng)激指標(biāo)

兩組術(shù)前血清Cor、AD 水平比較均無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后24h 兩組血清Cor、AD 水平均較術(shù)前升高（P＜0.05），但研究組上述應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較對照組低（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較 (，ng/L)

表1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較 (，ng/L)

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05。

2.2 比較術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

研究組肛門排氣時間、早期進(jìn)食時間、下床時間、住院時間均少于對照組（P ＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 ()

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 ()

2.3 比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.62%明顯低于對照組的28.85%（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3.1 FTS 護(hù)理可顯著減輕患者應(yīng)激反應(yīng)

LC 治療膽道系統(tǒng)疾病的療效較高，但手術(shù)對于患者而言是一種負(fù)性事件，易致其產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，加之術(shù)中各項介入性操作可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，會對術(shù)后恢復(fù)造成一定影響。Cor、AD 均是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24h 血清Cor、AD 水平均高于術(shù)前，但研究組均較對照組低。分析其原因包括：（1）實施FTS 護(hù)理，術(shù)前針對患者手術(shù)知識認(rèn)知不足的問題實施針對性的認(rèn)知宣教，有助于打消患者疑慮。而在此基礎(chǔ)上就患者的負(fù)性情緒合理開展疏導(dǎo)，則能夠穩(wěn)定患者的圍術(shù)期情緒，從而可減輕術(shù)中應(yīng)激[3]；（2）既往在術(shù)前腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，需禁食水時間過長，以防手術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸等不良情況。但患者長時間不攝取水分、營養(yǎng)物質(zhì)，可使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的口渴、饑餓感，導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進(jìn)，從而增加應(yīng)激反應(yīng)。而行FTS 護(hù)理后，縮短禁食水時間，于術(shù)前2h 補(bǔ)充一定的葡萄糖，可減輕或消除口渴、饑餓感，對于緩解手術(shù)應(yīng)激大有助益[4]；（3）FTS 護(hù)理注重超前鎮(zhèn)痛，并于術(shù)后結(jié)合患者疼痛狀況給予個體化鎮(zhèn)痛，則能夠減輕疼痛對機(jī)體的刺激，減少多種活性物質(zhì)釋放，從而有利于緩解術(shù)后應(yīng)激。

3.2 FTS 護(hù)理可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，研究組肛門排氣時間、早期進(jìn)食時間、下床時間、住院時間與對照組相比較短，而并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比較低。提示研究組方法更有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)化恢復(fù)指標(biāo)。原因如下：（1）傳統(tǒng)術(shù)前機(jī)械性灌腸、過早禁食水及術(shù)中無限制性補(bǔ)液等均會阻礙患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。而進(jìn)行FTS 護(hù)理后，通過對上述問題予以改進(jìn)，則有利于術(shù)后胃腸功能更快恢復(fù)[5]；（2）術(shù)中注重保暖，使患者體溫維持在37℃左右，可減少術(shù)中失血量及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且能降低機(jī)體分解代謝，從而可促使患者盡早恢復(fù)健康[6]；（3）傳統(tǒng)圍術(shù)期一般通過留置胃管來達(dá)到胃腸減壓，但留置胃管可致患者咽喉受到刺激，使其產(chǎn)生惡心嘔吐等不適感，加大誤吸所致肺部感染的風(fēng)險。而FTS 護(hù)理不常規(guī)留置胃管，可避免給患者造成不適，并避免發(fā)生肺部感染[7]；（4）術(shù)后患者及早進(jìn)食，并給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，可刺激腸蠕動，且改善內(nèi)臟血流，不僅有助于恢復(fù)腸道功能，還可降低膽汁淤積、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率[8]；（5）加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，可避免患者因畏懼疼痛而延遲下床活動。早期下床活動可增加血液循環(huán)，不僅可加快切口愈合，同時可對壓瘡、深靜脈血栓的發(fā)生起到預(yù)防作用[9]。

綜上所述，F(xiàn)TS 護(hù)理在LC 中應(yīng)用，可使患者應(yīng)激反應(yīng)程度顯著降低，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，且能夠促進(jìn)各項生理指標(biāo)恢復(fù)。