張偉，江海嬌，吳允東，李坤坤，魯衛(wèi)華，張陸雨

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖241001）

ICU患者因病情嚴(yán)重及代謝異常，通常需要攝入更多的能量以改善其營養(yǎng)狀況。研究表明，超過35%的ICU患者發(fā)生營養(yǎng)不良［1－2］，從而導(dǎo)致患者感染風(fēng)險的增加、住院時間延長、傷口愈合緩慢、醫(yī)療成本增加以及死亡率增加［3－4］。因此，危重患者的營養(yǎng)支持是ICU至關(guān)重要的治療措施。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可以改善患者的臨床結(jié)局并降低醫(yī)療費(fèi)用，對具有胃腸功能的危重患者而言，EN是首選的營養(yǎng)支持方法［5］。然而，研究表明，由于EN開始時間延遲，營養(yǎng)管道置入不到位，醫(yī)囑腸內(nèi)營養(yǎng)劑量不足，缺少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及營養(yǎng)泵等，導(dǎo)致目前的喂養(yǎng)方式無法為ICU危重患者提供足夠的營養(yǎng)［6－7］。因此避免EN喂養(yǎng)障礙的發(fā)生，保證EN順利進(jìn)行需要護(hù)理人員的探索與研究。本研究通過對ICU危重患者EN喂養(yǎng)障礙現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，以期為護(hù)理人員制定針對性干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取安徽省蕪湖市3所綜合性醫(yī)院的ICU護(hù)士120名為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊護(hù)士，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證；（3）ICU工作時間＞3個月；（3）知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）采用漢化版危重患者EN喂養(yǎng)阻礙量表進(jìn)行調(diào)查。該量表是Cahill等［8］編制并在國外用于測量危重患者EN喂養(yǎng)障礙的影響因素。我國學(xué)者張蔚青等［9］于2018年對該量表進(jìn)行了漢化，結(jié)果顯示該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.957，內(nèi)容效度指數(shù)平均為0.863，具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。進(jìn)行探索性因子分析后，刪除原量表中的條目8，確定了指南推薦和執(zhí)行策略、ICU資源、營養(yǎng)專家支持、患者EN輸注、ICU醫(yī)護(hù)人員態(tài)度與行為5個維度，包括25項條目，采用Likert 7級分級法表示喂養(yǎng)障礙的嚴(yán)重程度，0分表示無障礙，7分表示嚴(yán)重障礙，總分最高分為175分。本研究中該量表的使用已征得作者的同意授權(quán)。（2）本研究根據(jù)研究目的在危重患者EN喂養(yǎng)阻礙量表的基礎(chǔ)上增加了研究對象一般資料調(diào)查表，包括性別、職稱、科室、文化程度、工作年限、是否為領(lǐng)導(dǎo)者、是否為營養(yǎng)學(xué)組護(hù)士以及接受營養(yǎng)支持培訓(xùn)次數(shù)等。

1.2.2 資料收集 本研究采用問卷星的方式，通過微信平臺實(shí)施多中心調(diào)查。首先，在每家醫(yī)院中選擇一名接受過統(tǒng)一培訓(xùn)并通過培訓(xùn)考試的護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查。科室護(hù)士長于早交班或科室會議期間發(fā)布二維碼，并解釋該項調(diào)查的目的，同時在調(diào)查前就如何填寫問卷提供了指導(dǎo)，以保證調(diào)查的全面性及有效性。問卷填寫時間大約為10~15 min，完成一次填寫后提交問卷即可，在填寫問卷中途中斷或重復(fù)填寫的情況下，問卷將無法提交。本研究共發(fā)放問卷120份，問卷回收率及有效率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。2組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析；均數(shù)間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析EN喂養(yǎng)障礙的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者EN喂養(yǎng)障礙狀況 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，EN喂養(yǎng)障礙總分平均為（4.32±0.96）分，5個維度平均得分由低到高分別為指南推薦及執(zhí)行策略（4.15±1.01）分、患者EN輸注（4.17±1.25）分、ICU資源（4.20±1.26）分、ICU醫(yī)護(hù)人員態(tài)度與行為（4.44±1.04）分、營養(yǎng)專家支持（4.88±1.21）分，其中得分最高的3項條目分別為在夜班、周末和節(jié)假日缺乏專職營養(yǎng)師或?qū)Ｂ殸I養(yǎng)師指導(dǎo)EN支持有限（5.01±1.28）分；在工作日里專職營養(yǎng)師指導(dǎo)患者營養(yǎng)治療的時間較少（4.89±1.32）分；EN由于腹 瀉 被迫中斷（4.85±1.26）分。各條目得分見表1。

表1 ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)障礙各條目得分

2.2 ICU患者EN喂養(yǎng)障礙影響因素 對被調(diào)查者人口學(xué)資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明ICU患者EN喂養(yǎng)障礙在醫(yī)院等級、科室、職稱、工作年限、是否為營養(yǎng)學(xué)組護(hù)士以及接受EN培訓(xùn)次數(shù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 ICU患者EN喂養(yǎng)障礙單因素分析

2.3 多元逐步回歸分析 將ICU患者EN喂養(yǎng)障礙的總得分作為因變量，將單因素分析結(jié)果具有統(tǒng)計意義的作為自變量用于多元逐步回歸分析，自變量賦值如下：（1）醫(yī)院等級：二級醫(yī)院＝0，三級醫(yī)院＝1；（2）科室：?？艻CU＝0，綜合ICU＝1；（3）職稱：護(hù)士＝0，護(hù)師＝1，主管護(hù)師＝2；（4）工作年限：0~5＝0，6~10＝1，11~15＝2，＞15＝3；（5）是否為營養(yǎng)學(xué)組護(hù)士：是＝0，否＝1；（6）EN培訓(xùn)次數(shù)：1次／季度＝0，1次／半年＝1，1次／一年及以上＝2。假設(shè)變量進(jìn)入水平為＝0.05，最終模型中保留的變量為醫(yī)院等級、職稱、工作年限、是否為營養(yǎng)學(xué)組護(hù)士以及接受EN培訓(xùn)的次數(shù)。這5個因素對ICU患者EN喂養(yǎng)障礙的解釋率為50.1%，見表3。

表3 多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 ICU患者EN喂養(yǎng)障礙的現(xiàn)狀 本研究評估了ICU患者EN喂養(yǎng)障礙的現(xiàn)狀，并根據(jù)ICU護(hù)士的人口統(tǒng)計學(xué)資料分析了其影響因素。本研究結(jié)果顯示，EN喂養(yǎng)障礙的平均總得分為（4.32±0.96）分（滿分為7分），表明ICU患者EN喂養(yǎng)障礙處于中等水平，與Darawad等［10］的研究結(jié)果類似。此外，Huang［11］等調(diào)查研究顯示，ICU患者EN喂養(yǎng)障礙水平較高，并提出醫(yī)院管理部門應(yīng)加

強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的EN培訓(xùn)，向ICU提供專職營養(yǎng)師，并合理分配醫(yī)療資源和人員。研究表明，EN喂養(yǎng)障礙的發(fā)生會阻礙臨床實(shí)踐指南推薦意見的實(shí)施，并增加指南與實(shí)踐之間的差距［12］，且Cahill等［13］指出，需要通過進(jìn)一步的研究來闡明護(hù)理人員的人口統(tǒng)計學(xué)差異對EN喂養(yǎng)障礙的影響。因此，了解EN喂養(yǎng)障礙的現(xiàn)狀及影響因素對改善護(hù)理實(shí)踐和實(shí)現(xiàn)最佳的EN至關(guān)重要。

續(xù)表2

3.2 ICU患者EN喂養(yǎng)障礙的原因 本研究結(jié)果顯示，得分最高三個維度為“營養(yǎng)專家支持”、“ICU醫(yī)護(hù)人員態(tài)度與行為”、“ICU資源”。其中，營養(yǎng)專家支持這一維度得分最高，且該維度中“在夜班、周末和節(jié)假日，缺乏專職營養(yǎng)師或?qū)Ｂ殸I養(yǎng)師指導(dǎo)EN支持有限”，以及“在工作日里，專職營養(yǎng)師指導(dǎo)患者營養(yǎng)治療的時間較少”兩項條目在各條目中的得分最高，這一結(jié)果與以往的研究中“營養(yǎng)專家支持”和“EN輸注”在EN喂養(yǎng)障礙的子量表中得分最高是一致的［12］。本研究調(diào)查的3所醫(yī)院中，有2所醫(yī)院設(shè)有營養(yǎng)科，1所醫(yī)院未成立營養(yǎng)科，然而，即使醫(yī)院設(shè)有營養(yǎng)科，對ICU患者的營養(yǎng)支持指導(dǎo)很少，未能發(fā)揮營養(yǎng)師的重要作用。由于ICU缺乏專業(yè)的營養(yǎng)專家指導(dǎo)，且營養(yǎng)支持方案不盡合理，從而導(dǎo)致患者喂養(yǎng)障礙水平較高。其次，在“ICU醫(yī)護(hù)人員態(tài)度與行為”這一維度中，部分護(hù)士對營養(yǎng)支持護(hù)理抱有負(fù)面態(tài)度，其認(rèn)為提供足夠的營養(yǎng)不會影響患者的預(yù)后。這個結(jié)果與Cahill等［13］的研究一致。此外，在“ICU資源”這一維度中，沒有充足的時間以及沒有充足的護(hù)理人員實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理，以保證患者達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)得分最高，與Cahill等［13］報道的導(dǎo)致患者喂養(yǎng)障礙的因素一致。由于ICU患者病情危重，治療與護(hù)理任務(wù)繁重，較高的工作壓力和不足的人員配備，以及醫(yī)護(hù)人員對EN的重要性持消極態(tài)度，因此與其他治療措施相比，患者的營養(yǎng)支持處于低優(yōu)先地位，導(dǎo)致危重患者喂養(yǎng)不足。

3.3 護(hù)理人員的人口統(tǒng)計學(xué)差異對EN喂養(yǎng)障礙的影響

3.3.1 二級醫(yī)院的ICU患者EN喂養(yǎng)障礙水平較高 本研究結(jié)果顯示，二級醫(yī)院的ICU患者EN喂養(yǎng)障礙水平高于三級醫(yī)院（P＜0.01）。此結(jié)果可能與以下原因有關(guān)：（1）三級醫(yī)院的醫(yī)療資源配置較完善。指南建議長期臥床、長期鼻飼、血糖波動較大以及危重癥、大手術(shù)后的患者應(yīng)使用營養(yǎng)泵為患者提供營養(yǎng)支持［14］，有利于輸液速度及目標(biāo)營養(yǎng)量的準(zhǔn)確控制。然而，對于大多數(shù)二等醫(yī)院來說，由于醫(yī)療資源的短缺，營養(yǎng)泵的數(shù)量無法滿足所有患者所需，多數(shù)情況下仍采用小劑量輸注的方式實(shí)施EN，導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，阻礙了EN的順利進(jìn)行；（2）三級醫(yī)院的醫(yī)療人力資源相對集中。由于目前二級醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生人員較三級醫(yī)院缺乏，且醫(yī)務(wù)人員整體的營養(yǎng)支持理念相對落后，為患者提供的EN實(shí)施方案不夠完善，不利于實(shí)現(xiàn)最佳的EN實(shí)踐。

3.3.2 護(hù)士工作年限與職稱對EN喂養(yǎng)障礙的影響 多元線性回歸分析顯示，護(hù)理人員的職稱高與工作年限長，其EN喂養(yǎng)障礙得分較低（P＜0.01）。這是由于工作年限長與高職稱的護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)豐富，對EN支持有了更深入的了解，其在臨床實(shí)踐過程中具有較強(qiáng)的獨(dú)立性以及評判性思維，在多學(xué)科合作小組中擔(dān)任重要的角色，具備專業(yè)的營養(yǎng)支持操作技術(shù)，能夠?yàn)榛颊咛峁┖侠淼臓I養(yǎng)支持方案，有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)其預(yù)后。

3.3.3 護(hù)士營養(yǎng)知識水平對EN喂養(yǎng)障礙的影響

本研究結(jié)果表明，ICU護(hù)士接受EN相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)不同，EN喂養(yǎng)障礙程度存在差異（P＜0.05），接受培訓(xùn)較多的護(hù)士，EN喂養(yǎng)障礙得分較低。這與之前的研究結(jié)果［15－16］一致。護(hù)理人員缺乏EN專業(yè)知識是影響營養(yǎng)支持指南在臨床轉(zhuǎn)化的重要因素，不利于指南更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。此外，本研究表明，營養(yǎng)學(xué)組護(hù)士EN喂養(yǎng)障礙得分較其他護(hù)士低（P＜0.05），這可能是由于營養(yǎng)學(xué)組的護(hù)士關(guān)于EN相關(guān)知識的儲備更豐富，能夠?qū)颊叩臓I養(yǎng)狀況進(jìn)行動態(tài)評估，為患者提供完善的營養(yǎng)支持護(hù)理與管理。同時，根據(jù)指南中的建議，營養(yǎng)支持小組應(yīng)包括醫(yī)生、營養(yǎng)師和護(hù)士以促進(jìn)多學(xué)科合作，保證最大程度地滿足營養(yǎng)供給［17］。

綜上所述，EN喂養(yǎng)障礙的原因更多地集中在ICU資源和醫(yī)療保健提供者的態(tài)度與行為等方面。EN是多學(xué)科的共同責(zé)任，不合理的營養(yǎng)支持方案以及護(hù)理流程會使患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良及喂養(yǎng)不足的情況。本研究也存在局限性：（1）由于調(diào)查樣本量較小，研究結(jié)果需進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）研究結(jié)果可能受到不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源差異的影響。