1例2型糖尿病合并朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的護(hù)理

劉濤 谷余 羅碧華

【摘 要】糖尿病是由于胰島B細(xì)胞分泌功能發(fā)生障礙導(dǎo)致人體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)以及碳水化合物代謝紊亂，并進(jìn)一步對(duì)人體器官造成慢性損傷以及功能性障礙的代謝性疾病[1]。糖尿病有各種急、慢性并發(fā)癥，其中低血糖是糖尿病治療過(guò)程中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一[2]。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是單核-巨噬系統(tǒng)細(xì)胞單克隆增生，導(dǎo)致器官功能障礙為特征的腫瘤，其臨床罕見(jiàn)、發(fā)病較隱匿、臨床表現(xiàn)多樣，病變可累及肺、骨、垂體、皮膚、軟組織等器官[3]。當(dāng)疾病病變累及垂體，可導(dǎo)致垂體功能減退，引起嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題，使全身各器管系統(tǒng)，特別是心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。同時(shí)，垂體分泌的激素為拮抗胰島素的激素，在原有糖尿病基礎(chǔ)上因各種病理變化引起垂體功能減退，容易產(chǎn)生反復(fù)低血糖反應(yīng)[4]。本文就一例2型糖尿病合并朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；護(hù)理

1 臨床資料

患者，女，59歲，于2015年因“口干、多飲、多尿3年”入住我科，診斷：部分性空泡蝶鞍并垂體柄病變、中樞性尿崩癥，予以去氨加壓素治療。2019年3月測(cè)空腹血糖最高17.0 mmol/l，予以降糖藥物治療。2019年06月27日入住我院代謝內(nèi)分泌科，朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥診斷明確，7月23日予COEP方案化療，8月23日化療結(jié)束出院。隨后患者陸續(xù)入住我院血液科，均進(jìn)行MA化療方案：甲氨蝶呤1.8 g d1，阿糖胞苷180 mg d1-5，以及輔助對(duì)癥支持治療，化療結(jié)束后出院。2020年11月20日于血液科診斷為朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，予以降糖，補(bǔ)充維生素D滴劑、碳酸鈣D3片，補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片、醋酸氫化可的松片、醋酸去氨加壓素片，恩替卡韋膠囊抗病毒等對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2021年4月7日以“全垂體功能減退癥”收入我科，患者餐后血糖最高達(dá)28.0mmol/L，患者由于骨質(zhì)破壞，住院期間嚴(yán)防跌倒所致骨折，此外患者肥胖，嚴(yán)防睡眠呼吸暫停導(dǎo)致窒息，甚至出現(xiàn)心腦血管意外。2021年4月9日，餐后血糖22.1 mmol/L，予恩格列凈降糖治療，調(diào)整左甲狀腺素鈉片150 mg補(bǔ)充甲狀腺素。2021年4月15日，患者一般情況尚可，空腹血糖6.4 mmol/l，予以出院。經(jīng)診療與護(hù)理，患者身體狀況得以逐步恢復(fù)，病情趨于穩(wěn)定，血糖逐步維持良好的狀態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 電解質(zhì)紊亂

人體腦內(nèi)垂體功能十分重要且復(fù)雜，功能受損時(shí)，往往引起電解質(zhì)紊亂[5]。正常心臟組織中，電解質(zhì)異?？梢杂绊懶呐K電活動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)心律失常，異常心肌組織中，電解質(zhì)紊亂是產(chǎn)生心律失常的常見(jiàn)原因[6]。本例患者由于病變累及垂體，表現(xiàn)為多飲、多尿，尿量高達(dá)約5000 mL/天，機(jī)體極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。護(hù)理策略主要包括兩部分：（1）監(jiān)測(cè)飲水、尿量、尿液顏色、尿液性狀以及尿比重：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者及家屬準(zhǔn)確記錄患者在24小時(shí)內(nèi)的出入水量，在本科室專(zhuān)用的《24 h出入水量登記表》上準(zhǔn)確記錄好飲水和排尿時(shí)間以及相應(yīng)水/尿量，尿液的顏色、性狀，至少于早晚各進(jìn)行一次尿液取樣并監(jiān)測(cè)和計(jì)算尿比重，完善記錄后及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師。（2）嚴(yán)密觀察患者的體征：至少于早中晚各進(jìn)行一次體征檢查，包括患者的神志、精神狀態(tài)、瞳孔、脈搏、血壓，出現(xiàn)異常體征時(shí)應(yīng)及時(shí)反饋醫(yī)生并立即安排患者進(jìn)行電解質(zhì)測(cè)定；倘若出現(xiàn)脫水或電解質(zhì)紊亂的情況，及時(shí)告知醫(yī)師，進(jìn)行補(bǔ)液治療。經(jīng)護(hù)理，患者未發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂情況，患者機(jī)體的電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境逐步恢復(fù)穩(wěn)態(tài)并維持良好，為后續(xù)的康復(fù)提供較好的生理基礎(chǔ)。

2.2 血糖控制

低血糖是糖尿病在治療過(guò)程中比較常見(jiàn)的一種急性并發(fā)癥[7]，很大程度上影響著患者血糖的控制，血糖還容易誘發(fā)患者心腦血管疾病，嚴(yán)重者甚至危及生命[8]。本例患者由于垂體功能減退導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素等升血糖激素分泌減少，易出現(xiàn)低血糖，而激素代替治療又易引發(fā)高血糖，血糖波動(dòng)較大，不僅影響患者的康復(fù)，也對(duì)后期的血糖控制提出更高的要求。患者7月5日測(cè)得空腹血糖4.0 mmol/L，并伴有明顯的低血糖癥狀，在激素替代治療后出現(xiàn)了空腹血糖明顯上升情況。護(hù)理：①為患者及家屬講解可能發(fā)生低血糖的主要原因是由于疾病引起的一系列連鎖反應(yīng)，血糖反復(fù)波動(dòng)則可能是藥物治療中存在的一定程度的副作用，但是整個(gè)血糖變化過(guò)程是可控的，同時(shí)也需要醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬共同維持；②患者使用激素時(shí)，會(huì)升高血糖，遵醫(yī)囑予以胰島素來(lái)調(diào)節(jié)血糖，監(jiān)測(cè)早中晚三餐前后、睡前及夜間零點(diǎn)、三點(diǎn)的血糖并記錄在案；③告知患者和家屬低血糖的典型癥狀，一旦發(fā)生相關(guān)癥狀，可立即進(jìn)食碳水化合物約15 g，15 min后復(fù)測(cè)血糖，如血糖仍小于3.9mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)充15 g碳水化合物，15 min后再次監(jiān)測(cè)血糖，血糖大于3.9mmol/L，但距離下次進(jìn)餐時(shí)間約1小時(shí)以上，應(yīng)進(jìn)食蛋白質(zhì)或淀粉類(lèi)食物。在對(duì)本例患者的血糖進(jìn)行精心護(hù)理期間，患者血糖始逐漸呈恢復(fù)趨勢(shì)并朝穩(wěn)定方向發(fā)展。

2.3 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

本例患者需長(zhǎng)期激素代替治療，住院期間遵醫(yī)囑予以口服氫化可的松早上10 mg、下午5 mg、晚上5 mg。在治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需觀察藥物療效及可能的副作用[9]，護(hù)理措施為：（1）關(guān)注并監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的副作用：①誘發(fā)或加重患者的感染：如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等炎性癥狀，呼吸道、消化道、尿道等出現(xiàn)的感染，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；②類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：身體浮腫、滿月臉、水牛背、出現(xiàn)多毛、臉部痤瘡、四肢肌無(wú)力和肌萎縮等癥狀，一般會(huì)在停藥后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑予以利尿藥進(jìn)行治療；③白內(nèi)障和青光眼；④脊椎壓迫性骨折；⑤行為異常：神經(jīng)過(guò)敏、激動(dòng)、失眠、情感改變等。如出現(xiàn)上述癥狀，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療；（2）糖皮質(zhì)激素用藥需遵循：從小劑量開(kāi)始，不得隨意停藥，警惕發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍，護(hù)理人員每日至少于三餐前后各觀察一次患者食欲、腸鳴音、腹脹等情況，如出現(xiàn)嘔吐情況，需特別注意嘔吐物及糞便顏色，并進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)；（3）在補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)量時(shí)易出現(xiàn)欣快感、失眠等精神癥狀，護(hù)理人員需在藥后每2小時(shí)觀察一次患者的精神狀態(tài)；（4）應(yīng)用激素期間預(yù)防感染（關(guān)注患者出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽等情況），出現(xiàn)感染時(shí)可遵醫(yī)囑予以免疫球蛋白治療以增強(qiáng)非特異性免疫功能；（5）每周至少進(jìn)行兩次定期的血常規(guī)監(jiān)測(cè)和電解質(zhì)檢測(cè)，同時(shí)三餐前后進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋給醫(yī)生，避免高血糖的出現(xiàn)[10]。護(hù)理期間患者用藥后未出現(xiàn)明顯的身體異常或感染等情況。

2.4 化療藥物應(yīng)用

由于朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病情輕重懸殊，預(yù)后差異大，目前還沒(méi)有針對(duì)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但多系統(tǒng)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病死率并不低，綜合考慮各種危險(xiǎn)因素，采取個(gè)體化治療非常重要[11]。

患者化療前，醫(yī)護(hù)人員需告知患者及家屬相關(guān)化療藥物的注意事項(xiàng)：本例患者使用長(zhǎng)春地辛進(jìn)行治療，其主要的不良反應(yīng)為神經(jīng)毒性，醫(yī)護(hù)人員需在患者用藥后每隔兩小時(shí)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)一次患者的排便情況，聽(tīng)診患者腸鳴音。環(huán)磷酰胺治療時(shí)，使用過(guò)程中可出現(xiàn)發(fā)熱、過(guò)敏、皮膚及指甲色素沉著、黏膜潰瘍、蕁麻疹、視物模糊等。醫(yī)護(hù)人員至少于早中晚各觀察一次患者皮膚情況，出現(xiàn)異常需及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師。本例患者由于反復(fù)進(jìn)行多次化療，期間針對(duì)胃腸道反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)有著重要的意義。護(hù)理：（1）嘔吐或惡心，可遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺進(jìn)行止吐治療，如效果不顯著，可聯(lián)合昂丹司瓊進(jìn)行加強(qiáng)治療；（2）食欲減退：①在止吐的基礎(chǔ)上，予甲地孕酮或甲孕酮可增進(jìn)患者食欲；②遵循少吃多餐原則，根據(jù)患者的喜好盡量讓其吃喜歡的食物，給予患者良好的進(jìn)食環(huán)境；③給予高蛋白、易消化、富含維生素的食物；（3）排便不暢或便秘，囑咐病人多飲水，每天餐后進(jìn)行至少45 min的活動(dòng)，飲食加強(qiáng)高纖維食物的攝入；（4）腹瀉：患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)注意腹瀉時(shí)間及次數(shù)，補(bǔ)充高蛋白食物及增加飲水量，避免進(jìn)食刺激性食物，并至少進(jìn)行一次電解質(zhì)檢查，入電解質(zhì)流失嚴(yán)重。化療藥物使用的護(hù)理期間，患者情緒較為穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且治療效果較為良好。

3 小結(jié)

綜上所述，該類(lèi)患者在治療中易出現(xiàn)低血糖，而激素代替治療又易引發(fā)高血糖，同時(shí)也受飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的影響。維持水電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整藥物，控制血糖，避免血糖劇烈波動(dòng)也是我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)。在今后的工作學(xué)習(xí)中，加強(qiáng)對(duì)特殊案例分析學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)士知識(shí)水平，為患者提供更好的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

[1] 林漢英，謝乃強(qiáng)，李曉莉，等.肇慶市區(qū)40歲以上人群糖尿病、糖尿病前期流行病學(xué)調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（2）：285-7.

[2] 丁小燕.糖尿病患者低血糖的護(hù)理研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志， 2020，5（50）：189.

[3] 錢(qián)春花，王海權(quán)，朱翠玲，等.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥合并糖尿病1例報(bào)告[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2018，38（5）：354-6，73.

[4] 童欣.1例2型糖尿病合并垂體前葉功能減退患者的護(hù)理[J].大家健康（中旬版），2017，11（1）：231.

[5] 李寬，王寧.鞍區(qū)占位性病變術(shù)后水電解質(zhì)紊亂的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2019，24（8）：378-381.

[6] 王阿倩，蘇紅玲，蔣凱煜，等.電解質(zhì)紊亂與心律失常[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2019，28（2）：120-6.

[7] 傅曉虎，熊君，管曉軍.糖尿病患者治療過(guò)程中發(fā)生低血糖的原因及預(yù)防措施[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（2）：277.

[8] 房長(zhǎng)民.糖尿病患者治療過(guò)程中發(fā)生低血糖反應(yīng)的原因及預(yù)防[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，56（17）：130-1.

[9] 陳耀.α-糖苷酶抑制劑類(lèi)降糖藥的使用點(diǎn)評(píng)[J].醫(yī)師在線，2018，8（9）：16-7.

[10] 徐葉惠，劉淑萍，周曄敏.1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥患者的護(hù)理[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015（3）：259-61.

[11] 馬銀娟，王璇，潘耀柱.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥診治進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（3）：151.