超聲內(nèi)鏡下內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)在乙型肝炎肝硬化患者食管良性腫瘤中的可行性研究

陳衍磊 蔡永國

食管良性腫瘤近年來有發(fā)病逐年增加的趨勢(shì)，發(fā)病機(jī)制尚不可知，它常表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛等，因臨床表現(xiàn)并無特異性，實(shí)踐中常易被誤診、漏診[1-3]。食管良性腫瘤位于黏膜下方，常規(guī)胃鏡檢查難以將它與其他食管病變加以鑒別，超聲內(nèi)鏡可清楚顯示病灶層次結(jié)構(gòu)，有助于食管良性腫瘤的診斷。超聲內(nèi)鏡下內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)被廣泛運(yùn)用于胃腸道腫瘤的臨床治療中，總體而言ESD操作成功率高，被認(rèn)可為是治療胃腸道良性腫瘤的有效手段[4-7]。通過檢索現(xiàn)有的文獻(xiàn)可知，ESD在治療食管良性腫瘤的過程中操作較為復(fù)雜，有關(guān)ESD并發(fā)癥的報(bào)道也不少，包括出血、穿孔及潛在感染等[8-9]。乙肝肝硬化報(bào)告發(fā)病率持續(xù)上升，患者還常存在凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)減少或食管靜脈曲張。當(dāng)乙肝肝硬化患者因食管良性腫瘤需行ESD治療時(shí)，操作相關(guān)的并發(fā)癥隨之增加[10-12]?；诖耍隧?xiàng)研究旨在分析ESD治療乙肝肝硬化患者食管良性腫瘤的可行性。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧2010年1月至2020年6月病歷系統(tǒng)，納入經(jīng)ESD治療的食管良性腫瘤患者174例，男性92例，女性82例，年齡(53.2±10.5)歲；其中伴有乙肝肝硬化患者34例(肝硬化組)，不伴有乙肝肝硬化患者140例(非肝硬化組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺器質(zhì)性病變，不能耐受超聲檢查；巨大食管憩室；胸腹主動(dòng)脈瘤、腦卒中急性期及患有血液系統(tǒng)疾病。研究性質(zhì)為回顧性的，未有相關(guān)紙質(zhì)知情同意書簽署。

二、研究方法

患者空腹口服利多卡因膠漿，ESD操作取左側(cè)臥位。超聲內(nèi)鏡設(shè)備由Olympus公司(日本)生產(chǎn)。超聲內(nèi)鏡(EUS 2000型)進(jìn)至食管腔確定病灶后，用Hook刀(KD-620LR型)做標(biāo)記，隨后于病灶黏膜周圍注入腎上腺素靛胭脂甘油果糖混合液，Hook刀做預(yù)切開后用IT刀(KD-610L型)切開、剝離。完整剝離病變后進(jìn)行病理檢查。ESD操作中出現(xiàn)出血予IT刀或止血鉗(FD-410LR型)電凝止血，出現(xiàn)止血不徹底情況時(shí)予止血夾(HX-610-135型)夾閉止血。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)記錄患者臨床資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組Child-Pugh評(píng)分、PLT及INR等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他一般資料未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 肝硬化組、非肝硬化組一般資料[±s，M(P25，P75)，%]比較

二、兩組手術(shù)資料比較

兩組食管良性腫瘤直徑、食管平滑肌瘤、腫瘤位置、ESD手術(shù)時(shí)間及腫瘤完整切除例數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而肝硬化組、非肝硬化組ESD術(shù)后出血分別為6例(17.6%)、5例(3.6%)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 肝硬化組、非肝硬化組手術(shù)資料[±s，M(P25，P75)，%]比較

討 論

從臨床實(shí)踐角度來看，伴有肝硬化的患者似乎不太適合接受諸如ESD等侵入性手術(shù)。Kato、Kwon及Choi報(bào)道稱肝硬化患者胃部腫瘤ESD治療的可行性，稱術(shù)中出血率為4.3%～16.7%，穿孔率為0～1.5%[13-15]。通過檢索文獻(xiàn)可知，ESD在肝硬化患者食管良性腫瘤治療的臨床研究證據(jù)較少，此次研究旨在探討該內(nèi)容。

比較資料后發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評(píng)分、PLT及INR存在差異。通常對(duì)于肝硬化患者，選擇侵入性操作的絕對(duì)禁忌證僅為PLT低于50×109/L，因而研究對(duì)于不處于絕對(duì)禁忌證的肝硬化患者正常實(shí)施了食管良性腫瘤的ESD術(shù)?？傮w而言，全部患者ESD術(shù)均順利操作，無論良性腫瘤位于食管的上段、中段還是下段。術(shù)后病理以食管平滑肌瘤常見，其他食管良性腫瘤類型包括間質(zhì)瘤、囊腫等。由于食管病變操作范圍局限，管壁相對(duì)于其他部位胃腸道薄，周邊毗鄰重要?jiǎng)用}，因此ESD實(shí)際操作過程需仔細(xì)留心。整體觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中ESD出血例數(shù)并不少見，但經(jīng)過術(shù)中采取相應(yīng)電凝止血等措施后，并無難以控制的出血或因止血過度引起食管黏膜受損而狹窄甚至穿孔病例的出現(xiàn)。而患者術(shù)后遲發(fā)性出血比例為11/174(6.3%)，同時(shí)了解到肝硬化組發(fā)生比例顯著高于非肝硬化組，不過需要指出的是肝硬化組術(shù)后出血病例中有5例患者伴有食管靜脈曲張，排除這些病例后并未發(fā)現(xiàn)兩組的差異性。以上給臨床實(shí)踐帶來的意義在于，針對(duì)伴有嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥的患者ESD適用性還需要商榷，但總體而言，ESD對(duì)乙肝肝硬化食管良性腫瘤患者的治療還是安全有效的。穿孔是ESD的另一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，但并不常見，在本項(xiàng)研究中也并未發(fā)現(xiàn)有穿孔病例發(fā)生。

綜上，ESD治療乙肝肝硬化食管良性腫瘤，特別是無嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥患者是安全有效的。