人類免疫缺陷病毒感染對(duì)肝膿腫預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

丁蕊 王琦 劉麗改 趙文珊 謝雯

肝膿腫是由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等病原體經(jīng)各種途徑侵入肝實(shí)質(zhì)導(dǎo)致的化膿性病變，又稱為化膿性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)[1]。免疫缺陷是肝膿腫患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，既往研究顯示，HIV感染合并肝膿腫患者在病原學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定的特殊性，但HIV感染對(duì)肝膿腫預(yù)后的影響目前仍存有爭(zhēng)議[2-5]。本研究探討HIV合并PLA的臨床特點(diǎn)，通過(guò)分析影響PLA預(yù)后的危險(xiǎn)因素，明確HIV感染是否為導(dǎo)致肝膿腫不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床上肝膿腫的預(yù)后評(píng)估提供參考意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的首次確診為原發(fā)性PLA的住院患者139例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷肝膿腫患者。肝膿腫診斷主要基于臨床癥狀及體征、影像學(xué)表現(xiàn)(超聲、CT或MRI)、微生物病原學(xué)檢驗(yàn)(肝膿液或血液培養(yǎng))和(或)病理結(jié)果[6]。HIV感染符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的艾滋病診療指南(2018版)[7]。

二、研究方法

1. 臨床檢測(cè)指標(biāo)：記錄患者年齡、性別、合并癥等基本資料，記錄入院48 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室及胸腹部影像學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)記錄患者臨床表現(xiàn)、病原學(xué)分布及轉(zhuǎn)歸等。病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本來(lái)自血液或膿液，若膿液及血液均為陽(yáng)性，則以肝膿液培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)。

2. 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以入院后30 d為觀察終點(diǎn)。痊愈：癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，影像學(xué)提示膿腔縮?。粺o(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，膿腫大小無(wú)明顯變化或增大。痊愈及好轉(zhuǎn)為視為好轉(zhuǎn)組，無(wú)效及死亡視為非好轉(zhuǎn)組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

共納入139例PLA患者，其中好轉(zhuǎn)組108例 (77.7%)，非好轉(zhuǎn)組31例 (22.3%)。與好轉(zhuǎn)組比較，非好轉(zhuǎn)組患者年齡更大，合并HIV感染比例更高，并發(fā)急性腎功能不全的患者更多，具有更高的總膽紅素水平，且膿腫為多發(fā)的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。 好轉(zhuǎn)組與非好轉(zhuǎn)組患者臨床資料比較見(jiàn)表1。

續(xù)表1

二、HIV合并肝膿腫患者臨床特征分析

根據(jù)患者是否合并HIV感染，將患者分為HIV組(48例)及非HIV組(91例)。與非HIV組患者比較，HIV組患者男性比例更高，合并2型糖尿病比例更低，血紅蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與非HIV組患者比較，HIV組患者白細(xì)胞水平、肝功能情況以及肝膿腫影像學(xué)特點(diǎn)、相關(guān)并發(fā)癥及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者臨床資料比較見(jiàn)表2。

表2 HIV組與非HIV組臨床資料比較

三、HIV組患者病原體特點(diǎn)

139例肝膿腫患者中46例有膿液或血液病原學(xué)結(jié)果。共有121例患者接受血培養(yǎng)，其中22例(18.2%)陽(yáng)性，HIV組患者血培養(yǎng)陽(yáng)性2例，與非HIV組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。共有97例患者接受膿液培養(yǎng)，24例陽(yáng)性(24.7%)，HIV組患者膿液培養(yǎng)陽(yáng)性6例，較非HIV組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.193)。HIV組患者病原學(xué)檢出結(jié)果為大腸埃希菌2株、表皮葡萄球菌2株，肺炎克雷伯菌1株、屎腸球菌1株、白假絲酵母菌1株、陰溝腸桿菌1株。非HIV組患者最常見(jiàn)的病原菌為肺炎克雷伯菌35株，此外大腸埃希菌1株、海氏腸球菌1株、嗜麥芽寡單胞菌1株。HIV組患者與非HIV組患者的肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

四、肝膿腫患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析

139例患者中，痊愈5例(3.6%)，好轉(zhuǎn)103例(74.1%)，無(wú)效28例(20.1%)，死亡3例(2.2%)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡 、HIV感染、膿腫是否單發(fā)、總膽紅素升高是PLA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 肝膿腫預(yù)后不良的多因素回歸分析結(jié)果

討 論

本研究中患者年齡為50.1歲，且非好轉(zhuǎn)組患者的年齡高于好轉(zhuǎn)組患者，與目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[8, 9]。本研究中男性患者占80%，并且在HIV合并肝膿腫患者中男性比例更高，可達(dá)93.8%(45/48)，與HIV好發(fā)人群也相對(duì)一致[7]。此外，本研究顯示HIV組患者合并糖尿病比例較非HIV組低下，而非HIV組患者合并2型糖尿病的比例更高。目前對(duì)于HIV是否更容易合并糖尿病的研究結(jié)果尚無(wú)一致結(jié)論[10]。Tripathi等[11]在對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、高血壓、肥胖、血脂等因素進(jìn)行矯正后，多因素分析仍顯示非HIV感染的患者糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高。Butt等[12]研究也顯示，HIV患者比非HIV患者糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低16%，均與本研究中人群特點(diǎn)一致，可能與HIV組患者年齡偏低、體重指數(shù)較低相關(guān)，但仍需要更多的人群資料及機(jī)制的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

本研究中分別有121例患者接受血培養(yǎng)，有97例患者接受膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率18.2%，膿液陽(yáng)性率為24.7%。最常見(jiàn)的病原體為肺炎克雷伯菌，占病原學(xué)陽(yáng)性的76.1%，與Wang等[13]對(duì)肝膿腫的病原學(xué)分析基本一致。目前，對(duì)于HIV感染患者合并PLA的病原學(xué)分析研究有限，Wiwanitkit等[14]對(duì)于HIV感染合并肝膿腫的病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，HIV陽(yáng)性合并肝膿腫患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.4%，膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)47.8%，且指出革蘭陰性需氧菌、非溶組織內(nèi)阿米巴是HIV陽(yáng)性患者肝膿腫的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌占革蘭陰性需氧菌的50%。但本研究顯示，HIV患者PLA的病原學(xué)分布多樣，以葡萄球菌、腸桿菌屬為主，僅有1例患者膿液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。且本研究顯示非HIV患者病原體以肺炎克雷伯菌為主，與HIV感染者合并肝膿腫患者的病原體構(gòu)成上存在顯著差異，與蔡妙甜等[3]發(fā)現(xiàn)基本一致。一般來(lái)說(shuō)，肝膿腫潛在的感染途徑可能有膽道途徑、門靜脈途徑、肝動(dòng)脈途徑、開放性損傷、隱匿性、臨近感染等。HIV患者由于本身疾病傳播途徑特點(diǎn)，可能導(dǎo)致患者皮膚黏膜相關(guān)的暴露風(fēng)險(xiǎn)增加，從而進(jìn)一步增加葡萄球菌的感染機(jī)會(huì)。此外，越來(lái)越多的研究顯示，HIV患者腸道菌群與非HIV患者存在顯著差異[15]。HIV感染可導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致Th17、Th22細(xì)胞減少或功能下降[16]，使得腸道菌群可能更容易透過(guò)腸黏膜屏障入血進(jìn)而入肝臟。因而推測(cè)HIV患者的本身特點(diǎn)可能導(dǎo)致其合并PLA的病原體構(gòu)成與非HIV感染者存在差異。

由于研究人群、病情輕重、病原微生物以及地域等差異，肝膿腫預(yù)后的危險(xiǎn)因素研究尚無(wú)一致結(jié)論，Du等[17]研究顯示，糖尿病為細(xì)菌性肝膿腫患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen等[1]研究發(fā)現(xiàn)，男性、低血壓、黃疸等為肝膿腫患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)比較好轉(zhuǎn)組與非好轉(zhuǎn)組PLA特點(diǎn)，最終將年齡增加、高膽紅素血癥、合并HIV感染、膿腫多發(fā)納入PLA患者入院后30 d內(nèi)預(yù)后欠佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Poovorawan等[18]在對(duì)8 423例肝膿腫患者預(yù)后的評(píng)分模型中，也將年齡及HIV感染最終納入預(yù)后評(píng)分模型。李萌芳等[19]在對(duì)于肝膿腫預(yù)后的分析中得出高膽紅素血癥為非糖尿病PLA患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Lo等[20]發(fā)現(xiàn)，膿腫多發(fā)為單純抗生素治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高膽紅素血癥為抗生素聯(lián)合穿刺治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均提示膿腫是否多發(fā)、膽紅素水平在一定條件下的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究為回顧性研究，樣本量較少，因此可能導(dǎo)致一些潛在的危險(xiǎn)因素未能篩出。并且因?yàn)槭菃沃行难芯?，缺乏不同地域、人群的特點(diǎn)比較，有待更多的研究來(lái)證實(shí)肝膿腫患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

隨著HIV感染在全球呈上升趨勢(shì)，HIV感染合并肝膿腫需引起臨床醫(yī)生的重視。此外，對(duì)于HIV患者合并肝膿腫的病原學(xué)分布特點(diǎn)仍需更多的研究來(lái)證實(shí)。最后，肝膿腫若不及時(shí)治療，預(yù)后相對(duì)兇險(xiǎn)，精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)因素對(duì)于疾病預(yù)后具有重要臨床意義。