許云清 楊紫微 周秀銀 張燁 袁鈺奇 呂萍 潘瑩 唐龍妹

衛(wèi)生資源是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中所消耗的各種生產要素的總稱，包括人力、物力、財力和信息資源等。衛(wèi)生資源是維護健康的物質基礎，按照衛(wèi)生服務需要進行衛(wèi)生資源合理配置，為全體居民提供公平、可及的衛(wèi)生服務，是實現全民健康的重要目標[1]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出要以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，提出“基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務半徑合理布局”[2]?！皬娀鶎印⒈；?、健機制”，提高農村衛(wèi)生服務水平一直是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重點[3]，基層衛(wèi)生資源合理配置則是實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵[4]。河北省是農業(yè)大省，2018年底鄉(xiāng)村人口為3 292萬人，占全省人口總數的43.57%[5]。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的直接提供場所，在為農村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務中起著至關重要的作用。居民在就醫(yī)時是否選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行初診主要取決于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，而基礎醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置則是實現這一目標的關鍵所在[6]。本研究利用河北省11市2019年數據，基于集聚度的概念對河北省11市鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置公平性進行分析，為政府部門制定有效的衛(wèi)生資源配置，提高農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，實現“健康中國2030”提供科學合理的依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 研究數據來源于“河北省衛(wèi)生統(tǒng)計信息網絡直報系統(tǒng)”。

1.2 分析指標 對河北省2019年11市村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源[機構數、人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數]及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源[機構數、床位數、衛(wèi)生人員數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數]的配置公平性進行分析。

1.3 分析方法

1.3.1 衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)：是指某一地區(qū)占總面積1%的土地面積集聚的衛(wèi)生資源總量百分比。計算公式如下：其中HRi表示i地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源數量，HRn表示衛(wèi)生資源總量，As表示i地區(qū)區(qū)域面積，An表示區(qū)域總面積。

1.3.2 人口集聚度(PAD):是指某一地區(qū)占總面積1%的土地上集聚的人口百分比。計算公式如下：其中Pi表示i地區(qū)擁有的人口數量，Pn表示人口總量，As表示i地區(qū)區(qū)域面積，An表示區(qū)域總面積。

1.3.3 使用集聚度進行資源配置公平性評價:HRAD>1說明資源按地理配置公平性較高。HRAD與PAD之比趨近于1時，說明該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足集聚的人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務的可及性較好，人口公平性較高；若比值>1，表明該地區(qū)的衛(wèi)生資源相較于地區(qū)集聚的人口過剩；若比值小于1，則表明該地區(qū)按人口配置的資源不足。

2 結果

2.1 2019年河北省每千人口鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源數 按人口規(guī)模配置的鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源中，村衛(wèi)生室的機構數和衛(wèi)生人員數都略高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數要略高于村衛(wèi)生室；無論是村衛(wèi)生室還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，注冊護士人數都是相對最少的。每千人口的村衛(wèi)生室資源數只有衡水>1，其余各市均在<1，其中石家莊最低，僅為0.36。每千人口村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數邢臺最高，但也僅為0.40，承德、張家口均≤0.10。每千人口村衛(wèi)生室的注冊護士數各市均<0.15。每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數承德、邯鄲、張家口3市>1，分別為1.73、1.37和1.07，其余各市均<1。每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數略好于每千人口村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數，其中承德最高，為0.54，石家莊最低，為0.30。每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊護士數承德為0.19，唐山為0.17，其余各市均<0.15。見表1。

2.2 2019年河北省每百平方公里鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源數 按地理面積配置的鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源中，邯鄲除每百平方公里村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數外，其余各項數據均為最高。北部2市承德和張家口轄區(qū)面積最大，每百平方公里鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源各項數據均為最低，且與其他9市差距明顯。每百平方公里村衛(wèi)生室數各市差異較大，邯鄲、廊坊、衡水分別達到了72.63、63.23和61.43，而承德、張家口僅為6.76和10.63。每百平方公里村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數邢臺、邯鄲均>20，分別達到23.73和21.13，承德最低，僅為0.57。每百平方公里村衛(wèi)生室的注冊護士數各市均<10，邯鄲最高，為9.38，張家口最低，僅為0.88。每百平方公里鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數只有承德、張家口、秦皇島3市<1，分別為0.51、0.58和0.96。每百平方公里鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師數只有張家口、承德<10，分別為4.17和4.88。每百平方公里鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的注冊護士數邯鄲、唐山相對較高，分別為10.58和9.86，張家口、承德較低，分別為1.35和1.71。見表2。

表2 河北省每百平方公里鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源數

2.3 2019年河北省村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源聚集度 從衛(wèi)生資源聚集度看，河北省11市間差距較大。保定、滄州、邯鄲、衡水、廊坊、唐山、邢臺6市村衛(wèi)生室的衛(wèi)生人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數和注冊護士的HARD均>1，石家莊、邯鄲、唐山、邢臺、廊坊的衛(wèi)生資源集聚度絕大部分都>1.2，某些資源的集聚度甚至達到2.0以上，提示這些按地理配置的衛(wèi)生資源存在過剩現象。而承德、秦皇島和張家口3市各指標均<1，其中承德和張家口各指標均<0.35，提示按地理配置的衛(wèi)生資源相對不足。從HRAD/PAD角度看，各市差異也較大。石家莊村衛(wèi)生室數的HRAD/PAD僅為0.4638，按人口配置的村衛(wèi)生室資源不足，而衡水達1.5397，存在過剩現象。廊坊市村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員的HRAD/PAD<0.8，按人口配置資源不足；邯鄲則配置過剩，>1.2。廊坊和張家口村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的HRAD/PAD均<0.8，按人口配置資源不足；衡水和邢臺則>1.2，按人口配置資源過剩；廊坊和張家口村衛(wèi)生室注冊護士的HRAD/PAD均<0.8，按人口配置的資源配置不足，承德和秦皇島則>1.3，按人口配置資源過剩。見表3。

表3 2019年河北省村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源集聚度

2.4 2019年河北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源聚集度 河北省各市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源聚集度的差異較大。承德、張家口和秦皇島3市衛(wèi)生院數、床位數、衛(wèi)生人員數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士的資源聚集度均<1，承德和張家口的各衛(wèi)生資源聚集度則均<0.6，說明承德和張家口2市按地理配置的衛(wèi)生資源不足。其他市的衛(wèi)生資源聚集度則>1；特別是邯鄲除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構數為1.6854外，其他各指標的聚集度均>2，提示邯鄲按地理配置的衛(wèi)生資源明顯過剩。河北省各市HRAD/PAD的差異也較大。張家口和承德鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數的HRAD/PAD均>1.8，按人口配置的衛(wèi)生資源過剩，而廊坊按人口配置的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置不足，HRAD/PAD<0.8；承德和邯鄲鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數的HRAD/PAD較大，分別為1.8281和1.4484，按人口配置資源過剩，滄州和石家莊則配置不足，HRAD/PAD分別為0.7845和 0.7974。承德鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的HRAD/PAD均>1.4，明顯高于其他市，按人口配置的衛(wèi)生資源明顯過剩；承德和唐山鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊護士的HRAD/PAD分別為1.6499和1.4613，高于其他市，也存在按人口配置資源過剩的現象。見表4。

表4 2019年河北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度

3 討論

隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出，在大健康背景下要實現農村各項事業(yè)全面發(fā)展的目標，加強農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設是重中之重[7]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提出要調整優(yōu)化健康服務體系，堅持?；?、強基層、建機制，更好滿足人民群眾健康需求[2]。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中強調“著力提升基層服務能力”，進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設[8]。2016年習近平總書記在全國健康與衛(wèi)生大會上提出“要在基本醫(yī)療制度建設上取得突破”,推進分級診療制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務已成為當前我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要內容[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構承擔著為農村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的重任，是農村分級診療制度的網底，農村居民健康的“守門人”，擔負數十億農民的預防保健、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務[7]。鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置上的不公平將影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，不利于分級診療制度開展和實施，進而影響居民健康水平。

與全國和其他省份衛(wèi)生資源配置的研究結果相似[4,7,9-13]，本次研究也顯示出衛(wèi)生資源配置不公平的現象。使用聚集度綜合考慮人口分布和地理規(guī)模對資源配置公平性的影響后，河北省鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源按地理配置的公平性較按人口配置的公平性差。研究中承德和張家口地區(qū)，出現了鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置的地理可及性較低，但按人口配置資源過剩的現象；而邯鄲市則呈現地理可及性過剩的狀況。承德市和張家口市地處河北省北部壩上地區(qū)，兩市區(qū)域總面積占河北省總面積的40%，而人口僅占河北省總人口的10%，人口集聚度相對較低；石家莊、邯鄲、廊坊等市，屬于人口集聚度較高地區(qū)。由于長期以來河北省的衛(wèi)生資源配置多以人均衛(wèi)生資源的擁有量為參照，較少考慮地理分布[14]，因此在人口密集市按地理配置資源配置過剩，而人口稀疏市配置不足的現象。在今后的鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置中要考慮區(qū)域人口密集程度，兼顧衛(wèi)生資源空間布局，一方面對于衛(wèi)生資源配置不合理的地區(qū)給予一定的政策傾斜，引導資金定向流動，提高衛(wèi)生資源配置公平性，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置差距[7]；對于地廣人稀，居住分散，服務半徑較低，交通不方便的地區(qū)，應考慮適當增加服務機構的數量，同時減小機構規(guī)模，提升人口稀疏地區(qū)農村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的地區(qū)衛(wèi)生資源的地理覆蓋率和服務可及性，讓每個區(qū)域的居民得到應有的衛(wèi)生服務和健康保障[14]。另一方面人口密集地區(qū)在資源配置已基本能滿足地理需求而人口配置相對不足的情況下，不能一味的增加資源投入，而是要把工作重點應在提高服務效率上[4]。從資源、技術、服務、管理等角度整合衛(wèi)生服務體系，構建以產權鏈接為主的緊密型醫(yī)聯體[15]。要上下聯動，開展遠程醫(yī)療，把大醫(yī)院技術傳到基層，把大醫(yī)院醫(yī)生引到基層，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構所真正強起來，為居民提供立體化、連續(xù)性的健康管理和基本醫(yī)療服務。

衛(wèi)生資源配置公平性常用洛倫茲曲線、基尼系數和泰爾指數評價。洛倫茲曲線和基尼系數直觀易懂，對中等水平以上的變化比較敏感，缺點是只能反映總體的差異程度而不能判斷區(qū)域內部的公平性，這導致不能區(qū)分出這種不公平性多大程度上是由區(qū)域間差異造成；泰爾指數可以很好地反映地區(qū)內部和地區(qū)間的差異，與基尼系數具有互補性[16]。也有研究人員認為按區(qū)域人口數量簡單分攤區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源，會忽略各地居民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的實際需求，而如果按地理面積大小分攤則又忽略了區(qū)域人口的分布特性[17]。本次集聚度的測評方法相當于洛倫茲曲線和泰爾指數的綜合評價，其特點是可以同時考慮人口分布和地理規(guī)模對衛(wèi)生資源配置公平性的影響。

在今后的研究中我們將綜合考慮，使用多維度指標和方法，對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性測定、綜合分析和比較，以增加評價結果的準確性和有效性[17]。