李華 趙明霞 徐姍

1濟(jì)南市中心醫(yī)院產(chǎn)科 250013；2濟(jì)南市中心醫(yī)院兒科 250013

妊娠期糖尿病是指患者在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度糖耐量異常的代謝紊亂性疾病。妊娠期糖尿病影響了全世界7%的孕婦［1］。近年來隨著孕婦生活方式及膳食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。妊娠期糖尿病孕婦因代謝紊亂，可能影響胎兒生長發(fā)育，甚至導(dǎo)致新生兒窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅孕婦健康及胎兒健康發(fā)育水平。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的麻醉、疼痛、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后管理優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)［2］。ERAS 在骨科［3］、胃腸外科［4］、泌尿外科［5］等多科室疾病領(lǐng)域獲得顯著成效。剖宮產(chǎn)圍術(shù)期涉及到疼痛管理、麻醉管理、手術(shù)方式及分娩前后管理等，亦需要融入ERAS。ERAS屬于一個(gè)系統(tǒng)性的工程，主要包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后多環(huán)節(jié)的管理。僅僅依托護(hù)理人員開展ERAS 的弊端逐漸暴露。由此，多學(xué)科協(xié)作模式下的ERAS 得到共識(shí)［6］。本次研究通過病例回顧分析構(gòu)建妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于ERAS理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案，選取妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)術(shù)患者作為研究對象，探究方案應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)南市中心醫(yī)院2018 年9 月至2020 年10 月住院剖宮產(chǎn)分娩的妊娠期糖尿病患者200 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組100 例。觀察組：年齡范圍為23～34 歲，年齡（28.25±2.11）歲，診斷孕周范圍為24～29 周，診斷孕周（26.21±2.32）周，分娩孕周范圍為36～40 周，分娩孕周（38.95±1.47）周，孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.57±2.41）kg/m2；對 照 組：年 齡 范 圍 為23～34 歲，年齡（27.94±2.21）歲，診斷孕周范圍為24～29 周，診斷孕周（26.24±2.23）周，分娩孕周范圍為36～40 周，分娩孕周（38.74±1.40）周，孕前BMI 為（22.49±2.37）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入患者均符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，年齡在23～34歲之間，單胎妊娠、初產(chǎn)。排除伴有其他基礎(chǔ)或代謝性疾病者，排除嚴(yán)重臟器功能損傷或腫瘤性疾病患者，排除認(rèn)知功能障礙或精神障礙者。研究經(jīng)濟(jì)南市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，獲取受試者知情同意書。

1.2 護(hù)理方案構(gòu)建方法

1.2.1 成立妊娠期糖尿病圍術(shù)期護(hù)理小組 由本科護(hù)士長擔(dān)任小組組長，主管護(hù)師及以上職稱護(hù)理人員擔(dān)任組員。同時(shí)根據(jù)多學(xué)科合作ERAS護(hù)理基本思路，邀請主治醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師等共同成立妊娠期糖尿病圍術(shù)期護(hù)理小組。

1.2.2 病例回顧分析 回顧分析濟(jì)南市中心醫(yī)院2016 年1 月至2018 年8 月200 例住院剖宮產(chǎn)分娩的妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期的基礎(chǔ)資料，根據(jù)產(chǎn)后是否存在不良妊娠結(jié)局進(jìn)行分組。不存在不良妊娠結(jié)局的患者作為結(jié)局良好組，存在不良妊娠結(jié)局的患者作為結(jié)局不良組。統(tǒng)計(jì)分析兩組妊娠期糖尿病患者的產(chǎn)前抑郁（抑郁自評量表，SDS），術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前禁飲時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液方式、圍術(shù)期抗生素使用情況、生殖道炎癥、手術(shù)切口、血糖監(jiān)測方式等圍術(shù)期基礎(chǔ)資料。采用多因素logistic回歸分析妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。

1.2.3 擬定護(hù)理方案及應(yīng)用 根據(jù)病例回顧分析，擬定妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于ERAS 理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案。選自濟(jì)南市中心醫(yī)院2018 年9 月至2020 年10 月住院剖宮產(chǎn)分娩的妊娠期糖尿病患者200 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、血糖水平［空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）］，指導(dǎo)患者禁飲食。術(shù)中安慰患者情緒，密切觀察患者生命體征變化情況。術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于ERAS 理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案，見表1。

表1 妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于加速康復(fù)外科理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案

1.4 觀察指標(biāo) （1）妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的圍術(shù)期影響因素。（2）基于ERAS 理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案應(yīng)用效果。①產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、圍術(shù)期血糖、首次下床活動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)婦低血糖、圍術(shù)期感染；②新生兒指標(biāo)：新生兒低血糖、新生兒窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)。多因素logistic 回歸分析預(yù)測妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的影響因素。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的圍術(shù)期影響因素 回顧200 例住院剖宮產(chǎn)分娩妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期的基礎(chǔ)資料，結(jié)果顯示，結(jié)局良好組與結(jié)局不良組在年齡、SDS 評分、生殖道炎癥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、手術(shù)切口＜10 cm、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前禁飲時(shí)間、術(shù)后果糖注射液補(bǔ)液、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。多因素logistic 回歸分析中顯示，SDS 評分、生殖道炎癥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前禁飲時(shí)間、術(shù)后果糖注射液補(bǔ)液、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測等均是妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的圍術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 剖宮產(chǎn)分娩妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)后不

表3 妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析（200例）

2.2 基于ERAS 理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案應(yīng)用效果 根據(jù)2.1確定的圍術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于ERAS 理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案（表1）。護(hù)理方案臨床應(yīng)用結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)及新生兒指標(biāo)均優(yōu)于對照組，（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組剖宮產(chǎn)分娩妊娠期糖尿病患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

ERAS 護(hù)理方案是貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院的完整護(hù)理方案，其強(qiáng)調(diào)以孕產(chǎn)婦為中心，減少手術(shù)及麻醉應(yīng)激給母嬰帶來的不利影響，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)［8］。本次研究參考ERAS理念中的圍術(shù)期管理理念，結(jié)合納入妊娠期糖尿病患者的個(gè)體特點(diǎn)，分析妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的圍術(shù)期影響因素。經(jīng)多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SDS 評分、生殖道炎癥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前禁飲時(shí)間、術(shù)后果糖注射液補(bǔ)液、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測等均是妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的圍術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。本次根據(jù)上述確定的圍術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建了妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于ERAS理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案。

本次多因素logistic 回歸分析顯示SDS抑郁評分是妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的圍術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)前抑郁為臨床產(chǎn)科妊娠期女性較為常見的產(chǎn)前精神障礙疾病，產(chǎn)前抑郁對產(chǎn)婦身心健康、母嬰關(guān)系及新生兒結(jié)局均存在一定程度的負(fù)面干擾［9］。妊娠糖尿病患者受妊娠狀態(tài)以及糖尿病病態(tài)反應(yīng)的影響易于出現(xiàn)抑郁癥狀，產(chǎn)前抑郁情緒的出現(xiàn)可增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活躍性，導(dǎo)致行為以及交感神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，不利于血糖穩(wěn)定性。本次根據(jù)SDS 評分獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建護(hù)理方案，在妊娠期糖尿病擇期手術(shù)確定后即進(jìn)行抑郁評估，并針對性改善抑郁情緒。術(shù)前1 d進(jìn)行多學(xué)科合作的護(hù)理健康宣教，充分糾正患者術(shù)前緊張抑郁情緒。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中血糖及術(shù)后隨機(jī)血糖均低于對照組，且波動(dòng)小，穩(wěn)定性強(qiáng)（均P＜0.05）?？赡芤虮敬巫o(hù)理方案積極改善妊娠糖尿病患者產(chǎn)前抑郁情緒，進(jìn)而有效穩(wěn)定產(chǎn)婦圍術(shù)期血糖水平。此外，產(chǎn)前緊張抑郁產(chǎn)婦可出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足、宮內(nèi)缺氧等癥狀，增加新生兒窒息的發(fā)生率［10］。本次護(hù)理方案對觀察組患者進(jìn)行產(chǎn)前抑郁評估及改善后，新生兒窒息發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）?？赡芤蚍e極改善妊娠糖尿病患者產(chǎn)前抑郁情緒，有效緩解了產(chǎn)婦因緊張抑郁情緒導(dǎo)致的心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足、宮內(nèi)缺氧等癥狀，進(jìn)而降低新生兒窒息發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬于Ⅱ類手術(shù)切口，加上陰道內(nèi)致病菌的存在，術(shù)后易導(dǎo)致細(xì)菌向?qū)m內(nèi)蔓延，術(shù)后感染問題較為嚴(yán)峻。妊娠糖尿病剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機(jī)體免疫力低下，剖宮產(chǎn)手術(shù)可導(dǎo)致生殖道菌群失調(diào)。如術(shù)前存在生殖道炎癥，外源性致病菌增加，術(shù)后易出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效減少術(shù)后切口感染、宮內(nèi)感染等。本次護(hù)理方案應(yīng)用結(jié)果顯示，觀察組患者圍術(shù)期感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效降低感染概率。

針對擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前禁食禁飲可有效降低術(shù)中麻醉導(dǎo)致嘔吐或誤吸的發(fā)生概率。臨床上，剖宮產(chǎn)術(shù)前多采取8 h 禁食、6 h 禁飲的方法。但對于妊娠糖尿病患者，術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲易于誘發(fā)產(chǎn)婦低血糖以及新生兒低血糖的發(fā)生。產(chǎn)婦術(shù)前低血糖可誘發(fā)術(shù)后胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后高血糖狀態(tài)，增加術(shù)后感染的發(fā)生概率［11］。國際ERAS 協(xié)會(huì)關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)前護(hù)理指南中制定了術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲的新方法［12］。術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)為進(jìn)食狀態(tài)，可有效抑制圍術(shù)期肝糖原的分解，抑制蛋白質(zhì)代謝及脂肪氧化作用，促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，有效改善胰島素抵抗，穩(wěn)定術(shù)后血糖水平［13］。此外，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，有效降低術(shù)后胰島素抵抗，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，減少對子宮應(yīng)激影響，減少術(shù)中出血量。同時(shí)保持術(shù)后血糖穩(wěn)定，加速術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣。本次護(hù)理方案通過縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中血糖及術(shù)后隨機(jī)血糖低于對照組（均P＜0.05），產(chǎn)婦低血糖及新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對照組，肛門排氣時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。此外，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測可對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)、快速、有效的血糖控制，對妊娠期糖尿病等特殊人群的血糖管理優(yōu)勢尤為顯著［14］。研究中，術(shù)前兩組患者血糖水平均通過禁食禁飲、胰島素調(diào)節(jié)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。觀察組通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，可快速調(diào)節(jié)胰島素基礎(chǔ)輸注率，控制血糖的安全范圍及平穩(wěn)性。研究顯示，伴隨麻醉及手術(shù)的開展，血糖出現(xiàn)升高趨勢，但觀察組術(shù)中、術(shù)后血糖水平平穩(wěn)，波動(dòng)小。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后禁食期間多補(bǔ)充葡萄糖注射液補(bǔ)液處理，但易于導(dǎo)致術(shù)后血糖大幅波動(dòng)，尤其對于妊娠糖尿病患者，血糖波動(dòng)情況明顯。而果糖為葡萄糖的異構(gòu)體，其在機(jī)體內(nèi)代謝速度快，易于吸收［15］。術(shù)后輸注果糖注射液可有效滿足術(shù)后能量和營養(yǎng)的補(bǔ)充，同時(shí)對胰島素分泌無直接性刺激作用，有利于維持血糖穩(wěn)定，減少血糖波動(dòng)，低血糖發(fā)生率明顯下降［16］。

綜上所述，基于多因素病例回顧分析及文獻(xiàn)研究、專家咨詢制定的妊娠期糖尿病患者圍術(shù)期基于ERAS 理念的多學(xué)科合作護(hù)理方案可明顯降低妊娠期糖尿病不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，值得推廣應(yīng)用。