鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給路徑優(yōu)化研究

羅志紅 孫伯垚

摘? 要：農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)是農(nóng)村公共服務(wù)的重要組成部分，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平對于推動農(nóng)村全面發(fā)展，落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有著重要意義。本文從供給角度分析目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在的城鄉(xiāng)差距較大、缺乏需求表達(dá)機(jī)制、社會資源參與效率低等問題，建議通過增加資金扶持力度，加強(qiáng)農(nóng)村人才培養(yǎng)，建立需求表達(dá)機(jī)制等多條優(yōu)化路徑，加快完善以農(nóng)民需求為主導(dǎo)的農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)體系。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村振興? ?醫(yī)療資源供給? ?需求表達(dá)機(jī)制? ?優(yōu)化路徑

一、前言

黨的十九大報告提出“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)堅持農(nóng)民主體地位，完善基層公共服務(wù)建設(shè)，推動農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化發(fā)展。習(xí)近平總書記也指出人民健康是國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，要完善相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)政策以實(shí)現(xiàn)國富民強(qiáng)的目標(biāo)。

政府作為建立農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的主要力量，一方面應(yīng)同步引入市場機(jī)制激發(fā)醫(yī)療系統(tǒng)活力（Kanak Gautam，2005），另一方面還應(yīng)引導(dǎo)社會力量廣泛參與（韓俊江、王勝子，2015）。我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)仍處于完善和建設(shè)中，不論是從供給側(cè)視角的鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略角度（林建，2020）和“健康中國”戰(zhàn)略角度（李立清、龔君，2020）分析，還是從需求側(cè)視角的老年人醫(yī)療需求（肖守淵，2021）等角度分析，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系都存在城鄉(xiāng)服務(wù)差距較大（楊遠(yuǎn)根，2020）、供給主體單一（衛(wèi)家希，2020）等問題。針對這些問題，學(xué)界提出了吸引人才回流（李博，2020），建立有效的需求表達(dá)機(jī)制（喬俊峰，2017）等建議措施。

綜上所述，建立農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系是提升農(nóng)民健康水平的重要手段，也是振興鄉(xiāng)村的重要途徑。目前我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系尚待完善，也鮮有學(xué)者從需求表達(dá)機(jī)制的角度分析當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀并提出優(yōu)化措施。本文將基于鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，從供給側(cè)視角發(fā)現(xiàn)問題，解析原因，提出方案。

二、我國農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)取得的主要成就

（一）農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系從無到有，農(nóng)民看病有設(shè)施

近年來，我國的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系逐漸擴(kuò)大和優(yōu)化：根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，截至2020年底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院數(shù)量達(dá)到644590所，2016—2020年，每千農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)由1.27張增至1.52張，增幅19.69%;在醫(yī)療人員方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)從132.1萬人增加到148.1萬人，增幅12.1%。其中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加近6.5萬人，增幅14%左右。農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療人員數(shù)量和素質(zhì)都有所上升。

（二）醫(yī)保覆蓋全面鋪開，農(nóng)民看病有底氣

2020年新農(nóng)合醫(yī)保制度與城市居民基本醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從2002年提出新農(nóng)合醫(yī)保政策到2017年新農(nóng)合參合率達(dá)到 100%，在15年時間里，中國已建立起全球最大的基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系，參保人數(shù)超過13.6億人。除此之外，以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保作為基礎(chǔ)，各級政府正在建立完善多險種在內(nèi)的農(nóng)村人口醫(yī)療保障體系，減輕農(nóng)村病患就醫(yī)診治的經(jīng)濟(jì)壓力，防止農(nóng)村人口因病返貧。

（三）預(yù)防意識增強(qiáng)，普及疫苗接種，農(nóng)民少得病

我國早期農(nóng)村地區(qū)由于衛(wèi)生情況堪憂、農(nóng)民防治意識差、疫苗短缺等綜合情況，傳染病流行。近年來，隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療部門推進(jìn)對農(nóng)村地區(qū)流行傳染病的防治，逐步杜絕了多種傳染病在農(nóng)村的泛濫，其他常見傳染病也逐步減少。2020年我國甲乙類傳染病綜合發(fā)病率為190.4/10萬，死亡率1.9/10萬，新生嬰兒死亡率降至5.4‰，預(yù)期壽命超過77歲。這些成就的取得都和幾十年的農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境治理、疫苗普及接種、傳染病防治教育工作密不可分。

三、我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給發(fā)展障礙

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源不平衡

城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施差距明顯，因此本文以較有代表性的床位數(shù)（“每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)”以下簡稱為“床位數(shù)”）作為基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的代表進(jìn)行對比。2015-2019年，城市地區(qū)的床位數(shù)從8.27張增長到8.78張，增幅6%左右，相對的農(nóng)村地區(qū)床位數(shù)增幅近30%，從3.71張增長到了4.81張。在這5年期間，由于農(nóng)村地區(qū)床位數(shù)增速明顯高于城市地區(qū)，因此縮小了城鄉(xiāng)床位數(shù)的部分差距（14.86%）。然而從床位數(shù)的絕對數(shù)量上來看，2019年城市床位數(shù)高于農(nóng)村床位數(shù)3.97張，兩者數(shù)量之比接近1：2（見圖1）。

隨著農(nóng)村人才外流，城鄉(xiāng)醫(yī)療在人才資源方面的差距呈擴(kuò)大的趨勢。2015—2019年，城市衛(wèi)生技術(shù)人員增加了1318172人，增幅31.24%，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員增加了828301人，增幅19.63%。農(nóng)村地區(qū)增速明顯低于城市地區(qū)，僅5年時間城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量差距從442683人擴(kuò)大到932554人（見圖2）。

（二）需求表達(dá)機(jī)制缺乏

建立需求表達(dá)機(jī)制是高效供給醫(yī)療服務(wù)的重要條件，其運(yùn)作方式以農(nóng)民自發(fā)通過需求表達(dá)渠道提出醫(yī)療需求開始，之后對信息進(jìn)行收集處理，最后政府針對性進(jìn)行醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)療資源調(diào)配（見圖3）。目前，我國醫(yī)療服務(wù)資源的供給方式主要通過政府判斷基層需求進(jìn)而分配供給醫(yī)療服務(wù)資源，限制了資源使用效率?，F(xiàn)存的需求表達(dá)渠道比較傳統(tǒng)，通過基層機(jī)構(gòu)收集需求信息，存在諸多缺陷，未能形成暢通高效的表達(dá)渠道。而結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息技術(shù)構(gòu)建的新型表達(dá)渠道尚未成型，國內(nèi)缺少機(jī)構(gòu)組織推進(jìn)研發(fā)相關(guān)平臺技術(shù)。

（三）醫(yī)療保障系統(tǒng)存在缺陷

我國現(xiàn)存的農(nóng)村醫(yī)療保障體系存在的缺陷首先是目前的醫(yī)療保障體系覆蓋的疾病種類較少，而且部分醫(yī)療項目和藥品不在保障范圍之內(nèi)。其次各地區(qū)保障力度不同，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同和農(nóng)村人口繳納基數(shù)差異造成各地區(qū)政府財政支持力度和對應(yīng)政策都不同。以2019年江西、北京、湖北、廣東四個省份鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療費(fèi)用報銷情況為例，江西省門診費(fèi)用報銷比例為40%，報銷年最高限額5000元。北京市門診費(fèi)用報銷比例為55%，每年報銷限額為3000元。湖北省門診費(fèi)用報銷比例為50%，報銷年限額為400元。廣東省門診費(fèi)用報銷比例為60%，報銷年限額為600元（表1）。對于經(jīng)濟(jì)實(shí)力較弱的地區(qū)，較低的保障力度會加劇農(nóng)村病患經(jīng)濟(jì)壓力，削弱醫(yī)保對于農(nóng)村健康水平的促進(jìn)作用，降低農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)實(shí)施效率，阻礙鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進(jìn)。

（四）社會資源參與效率低

隨著市場經(jīng)濟(jì)推進(jìn)，社會資源開始以私營醫(yī)院等方式參與醫(yī)療體系的建設(shè)，并且近幾年私營醫(yī)院的數(shù)量超過了公立醫(yī)院，占據(jù)了醫(yī)院總數(shù)的6成以上。然而近5年來私營醫(yī)院診療人次數(shù)增長緩慢，2020年私營醫(yī)院就診人次僅有5.3億人次，其就診人次只占總數(shù)的16%。這導(dǎo)致了大量醫(yī)療資源閑置，降低了社會資源參與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的效率。

四、我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展障礙背后的成因

（一）資金投入力度不足

幾十年的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)不均衡發(fā)展，兩者之間的醫(yī)療服務(wù)資源有較大差距。目前農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)需要各級政府持續(xù)投入大量資金。而且，隨著現(xiàn)代化農(nóng)村的推進(jìn)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的高效供給也需要結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)。但目前資金主要的使用方向都是直接補(bǔ)貼病患醫(yī)療費(fèi)用等方面，對建立信息化平臺或者成立第三方機(jī)構(gòu)的資金支持較少，減緩了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的信息化建設(shè)。

（二）相關(guān)政策待完善

推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立是黨的十九大報告提出的工作重點(diǎn)之一，為了落實(shí)推動農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，我國又出臺了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》等政策文件，但是仍缺少更全面深入的相關(guān)政策法規(guī)。以醫(yī)療保障為例，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，目前基礎(chǔ)醫(yī)保覆蓋范圍逐漸無法滿足病患的診治需求，導(dǎo)致部分病患需要承擔(dān)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社會資源參與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的政策也同樣缺乏，社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少積極的鼓勵性政策，醫(yī)療服務(wù)公益性被忽視，難以作為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分發(fā)揮功能。

（三）人才資源匱乏

隨著近些年城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距加大、各城市加強(qiáng)人才引進(jìn)等新形勢的出現(xiàn)，農(nóng)村人才外流趨勢愈演愈烈。農(nóng)村地區(qū)晉升機(jī)制不完善、周邊設(shè)施不完備等現(xiàn)狀，也導(dǎo)致城市醫(yī)療人才難以在農(nóng)村扎根。同時，由于缺乏合理的派遣機(jī)制，派遣城市醫(yī)療人才前往農(nóng)村地區(qū)容易造成專業(yè)不對口、原有醫(yī)療體系破壞等次生問題，對建立農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)和派遣機(jī)制形成反作用力。

（四）表達(dá)機(jī)制缺乏的多方面因素

由于我國人口基數(shù)較大，主動進(jìn)行基層需求調(diào)研較為困難。目前主要通過基層組織和基層政府被動收集整理需求表達(dá)信息，導(dǎo)致表達(dá)渠道缺少維護(hù)和有效利用，而建立新型信息化的表達(dá)機(jī)制可以參考借鑒的案例較少，缺少相應(yīng)的政策指導(dǎo)幫助。而對于建立新型信息化表達(dá)機(jī)制，部分農(nóng)民認(rèn)為學(xué)習(xí)成本較高且無法獲得直觀收益，對其持抵觸情緒。

五、優(yōu)化措施及建議

（一）增加資金扶持力度，填補(bǔ)城鄉(xiāng)差距

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距主要是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡造成的，各級政府應(yīng)加大資金扶持力度最大限度彌補(bǔ)城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距。一方面加大直接支持資金投入力度，更新添置農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備，在硬件上提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。另一方面，以經(jīng)濟(jì)振興帶動農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源提升才是最根本的長效機(jī)制，加大資金投入量，推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略落實(shí)，結(jié)合地利營造生態(tài)農(nóng)村，完善基本的農(nóng)村生產(chǎn)經(jīng)營活動，增加農(nóng)民收入渠道，穩(wěn)定提高農(nóng)民收入水平。鄉(xiāng)村振興和農(nóng)民健康相輔相成，推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展能有效助推建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。

（二）完善農(nóng)村醫(yī)療人才資源長效機(jī)制

人才培養(yǎng)方面，我國目前需要建立農(nóng)村地區(qū)與高校之間的互幫互助體系，高?？稍O(shè)置農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才培養(yǎng)計劃，對口解決農(nóng)村病患診治需求。同時完善長效晉升鼓勵制度，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊生活環(huán)境改善和配套設(shè)施建立，降低基層醫(yī)療人員流失速度。人才引進(jìn)方面，合理放寬專業(yè)崗位要求，降低崗位考試門檻，簡化錄用手續(xù)，減少因流程繁雜造成的人才流失。促進(jìn)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度改革，將農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗納入績效晉升考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立相應(yīng)的交流路徑，激發(fā)城市醫(yī)療人才對建立農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的積極性。

（三）建立高效暢通的需求表達(dá)機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系需要建立高效的表達(dá)機(jī)制，首先對現(xiàn)有基層需求信息收集渠道進(jìn)行優(yōu)化維護(hù)。同時，高新技術(shù)的應(yīng)用為表達(dá)機(jī)制創(chuàng)造了技術(shù)條件，各級政府的政策在人力、財力、物力方面為表達(dá)機(jī)制的建立創(chuàng)造了資源條件，借此逐步搭建醫(yī)療需求反饋平臺或相關(guān)機(jī)構(gòu)。也包括建立與表達(dá)機(jī)制配套的信息反饋機(jī)制，及時公開需求建議收集處理情況，向上監(jiān)督政府職能部門推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，向下提高農(nóng)村人口需求表達(dá)積極性，推進(jìn)需求決定供給的高效運(yùn)作方式。

（四）健全醫(yī)療保障體系，推進(jìn)商業(yè)保險覆蓋

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同，造成了對農(nóng)村人群醫(yī)療保障力度有所差別。這需要中央財政全面詳細(xì)了解各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療服務(wù)資源需求程度，平衡各地區(qū)補(bǔ)助資金傾斜力度。同時，僅依靠政府財政支持的基本醫(yī)療保險勢單力薄，需要逐步推進(jìn)農(nóng)村商業(yè)保險的普及。規(guī)定農(nóng)村商業(yè)保險項目立項標(biāo)準(zhǔn)，出臺商業(yè)保險農(nóng)村地區(qū)實(shí)行政策，逐步改變傳統(tǒng)思維對于商業(yè)保險的認(rèn)知，推進(jìn)商業(yè)保險在農(nóng)村地區(qū)的普及，使其成為醫(yī)療保障重要的一環(huán)。

（五）提高社會資源參與效率，引導(dǎo)社會力量有效扶持

社會資源的參與不僅有助于農(nóng)村醫(yī)療體系的建設(shè)，同時也能為農(nóng)村引入多元化發(fā)展機(jī)遇，提升農(nóng)民收入，更快促進(jìn)全民共同富裕，帶動更廣泛的資源參與農(nóng)業(yè)供給側(cè)改革，推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的高效快速施行。結(jié)合人才引進(jìn)政策，以政府采購等方式利用社會資源所能提供的土地、物資、設(shè)備等資源，推進(jìn)社會資源的利用，提高社會資源利用的效率。降低政府單一主體推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)成本和資金壓力，提高社會資源參與的積極性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kanak Gautam. Transforming hospital board meetings：Guidelines for comprehensive change[J]. Hospital topics， 2005， Vol.83（3）.

[2] 韓俊江，王勝子.試論我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善[J].東北師大學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2015，（2）.

[3]林建.鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2020，39，（12）.

[4]李立清，龔君.農(nóng)村貧困人口健康問題研究[J].湖南社會科學(xué)，2020，（2）.

[5]肖守淵.更加有效滿足老年人健康需求[N]. 江西日報，2021-03-31（010）.

[6]楊遠(yuǎn)根.城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化與鄉(xiāng)村振興研究[J].東岳論叢，2020，41（3）.

[7]衛(wèi)家希.鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下農(nóng)村公共服務(wù)有效供給現(xiàn)狀及對策[J].鄉(xiāng)村科技，2020（18）.

[8]李博.鄉(xiāng)村振興中的人才振興及其推進(jìn)路徑——基于不同人才與鄉(xiāng)村振興之間的內(nèi)在邏輯[J].云南社會科學(xué)，2020，（4）.

[9]喬俊峰.基于需求導(dǎo)向的農(nóng)村公共服務(wù)調(diào)查及完善對策[J].經(jīng)濟(jì)縱橫，2017，（8）.

（作者單位：東華理工大學(xué)）

責(zé)任編輯：康偉