1例PICC相關(guān)接觸性皮炎患者的護(hù)理

李媛 包滿珍 邰安婷 楊麗

【摘 要】總結(jié)1例對(duì)激素類藥膏產(chǎn)生耐藥的PICC相關(guān)接觸性皮炎患者的護(hù)理方法，通過(guò)采用中藥制劑復(fù)方黃柏液進(jìn)行濕敷處理，同時(shí)對(duì)瘙癢、疼痛等癥狀實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，達(dá)到促使患者疾病的轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)患者康復(fù)減輕病痛的目的，保證了PICC導(dǎo)管的安全性。

【關(guān)鍵詞】PICC；接觸性皮炎；護(hù)理

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的中心靜脈輸液通道，但由于使用化療、靶向等刺激性藥物，以及患者自身過(guò)敏性體質(zhì)，還有季節(jié)、相關(guān)材料、消毒劑的使用等因素，往往會(huì)引起PICC置管術(shù)后接觸性皮炎高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為皮炎局部皮膚劇烈瘙癢并伴有灼熱感，呈現(xiàn)紅斑、紅色丘疹、水皰、苔蘚樣變等癥狀， 嚴(yán)重者滲液較多、產(chǎn)生糜爛面， 容易引起局部皮膚感染， 進(jìn)一步可導(dǎo)致菌血癥或敗血癥。PICC相關(guān)接觸性皮炎癥狀較輕者可通過(guò)換藥和用藥進(jìn)行治療，嚴(yán)重情況者可直接導(dǎo)致非計(jì)劃性拔除導(dǎo)管，大大降低了導(dǎo)管使用壽命，嚴(yán)重影響患者治療進(jìn)程[1，2]。我院PICC門診收治1例對(duì)激素類藥膏耐藥的PICC相關(guān)接觸性皮炎患者，經(jīng)實(shí)施個(gè)性化護(hù)理后預(yù)后良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病史介紹

患者女，48歲，門診患者，為乳腺癌術(shù)后化療期間，于2019年11月14日在左上肢貴要靜脈留置巴德單腔4.0FrPICC導(dǎo)管，體內(nèi)置管長(zhǎng)度為36cm，體外6cm，測(cè)量雙側(cè)臂圍均為24cm，患者出院期間定期門診維護(hù)PICC?；颊哂?020年1月10 化療間歇期首次來(lái)門診維護(hù)PICC，主訴瘙癢，濕疹三周余，觀察到導(dǎo)管周圍皮膚發(fā)紅，皮膚表面呈現(xiàn)大片濕疹（約8*8cm），穿刺點(diǎn)及周圍皮膚滲液明顯，體溫為36.7°C，心率82次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg，測(cè)量臂圍置管側(cè)為25cm，對(duì)側(cè)為24cm。患者濕疹早期時(shí)使用地塞米松乳膏局部外涂?jī)芍苡?，效果不明顯且局部皮膚開(kāi)始色素沉著，經(jīng)皮膚科會(huì)診后考慮已對(duì)激素類藥膏產(chǎn)生耐藥性，后采用中藥制劑復(fù)方黃柏液和彈力繃帶加壓無(wú)菌紗布的方案進(jìn)行處理。2020年1月13日患者來(lái)門診維護(hù)時(shí)觀察到局部皮膚少部分散在濕疹干燥結(jié)痂，穿刺點(diǎn)及破潰皮膚仍有少量滲液。2020年1月27日患者再次來(lái)門診維護(hù)時(shí)觀察到濕疹明顯好轉(zhuǎn)，破潰面逐漸愈合，無(wú)明顯穿刺點(diǎn)及周圍皮膚滲液，測(cè)量雙側(cè)臂圍均為24cm。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

PICC相關(guān)接觸性皮炎局部皮膚表現(xiàn)多為穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有密集的丘皰疹、小水皰，水皰表面可見(jiàn)滲出液。皮損皮膚發(fā)紅，表面粗糙，覆鱗屑，抓破后呈點(diǎn)狀滲出，有小糜爛面，邊緣不清，繼發(fā)感染形成膿皰[3]。瘙癢劇烈，有炙熱感、夜間加劇。該患者因前期長(zhǎng)時(shí)間使用激素類藥膏產(chǎn)生了耐藥性，局部皮膚有色素沉著和皮膚萎縮癥狀，考慮使用復(fù)方黃柏液進(jìn)行換藥護(hù)理。復(fù)方黃柏液是一種褐色清亮稀薄液體，為純中藥的外用復(fù)方制劑，其中藥成分對(duì)皮膚刺激性較小，副作用?。磺鍩峤舛?、消腫止痛、可用于濕疹、皮膚潰瘍面、傷口感染等。復(fù)方黃柏液具有抗炎抗感染和修復(fù)上皮的作用，它通過(guò)改善皮炎局部皮膚的微循環(huán)以加快肉芽組織生長(zhǎng)，從而達(dá)到促進(jìn)瘡瘍傷口愈合的目的[4]。

2.2 換藥方法

2.2.1 先用0.9%的無(wú)菌生理鹽水清潔皮膚，清除表面污垢、油脂以及濕疹破潰后的滲出液，再用0.5%安多福消毒，以順-逆-順的消毒順序由內(nèi)而外消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干。

2.2.2 清潔消毒后，將5ml～10ml復(fù)方黃柏液浸濕2層無(wú)菌紗布，大小不超過(guò)皮損的部位，外敷于患處15min～20min，之后將紗布從上向下（或從左到右）輕柔取下，自然待干5min～10min。

2.2.3 待滲出減少，瘙癢緩解，皮損面積縮小，紅腫消退但局部有輕度潮紅時(shí)，改為涂搽。用無(wú)菌干棉簽或者干棉球沾濕黃柏液，以順-逆-順的方法涂搽后，自然待干。

2.2.4 皮損消失，皮膚恢復(fù)正常，濕疹治愈，可常規(guī)透明敷料換藥。

2.2.5 濕疹治療過(guò)程中不再用其它藥物。

2.2.6 彈力繃帶加壓無(wú)菌紗布進(jìn)行護(hù)理[5]，選擇大于濕疹范圍的無(wú)菌紗布3層，將其中1層在無(wú)菌操作下沿中線剪開(kāi)1/2呈“Y”型，剪口朝向上，以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋在皮膚上，將外露導(dǎo)管拉出，以“C”或者“U”字型放在無(wú)菌紗布上，注意以不打折導(dǎo)管最優(yōu)固定為主，再在塑型好的導(dǎo)管上方覆蓋1層無(wú)菌紗布，最后一塊紗布纏繞覆蓋手臂一圈，再用彈力繃帶加壓纏繞固定保護(hù)導(dǎo)管，松緊適宜，以伸入一指為宜，更換頻率為24h～48h。

2.3 病情觀察

病情觀察包括局部皮膚的顏色、面積、皮膚皮溫情況；皮膚有無(wú)發(fā)生破潰，破潰的面積，有無(wú)擴(kuò)大或縮小的情況；皮炎處皮膚和穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液，滲出量的多少、顏色、性狀、氣味等；皮炎處皮膚的感覺(jué)，瘙癢還是疼痛以及瘙癢和疼痛的程度[6]。

2.4 瘙癢護(hù)理

PICC相關(guān)接觸性皮炎皮膚早期常常伴有強(qiáng)烈瘙癢感，癥狀典型，夜間加劇，患者常常因無(wú)法忍受而抓撓，可能會(huì)抓破皮膚而繼發(fā)感染以及引發(fā)導(dǎo)管滑脫，此時(shí)切勿抓撓。患者皮膚的皮溫和皮膚瘙癢程度呈正相關(guān)，因此通過(guò)降低皮膚溫度可減輕瘙癢感，可以使用冰袋局部冷敷緩解瘙癢感。冷敷能夠產(chǎn)生較冷的生理效應(yīng)， 減輕皮膚組織腫脹、預(yù)防炎癥擴(kuò)散，達(dá)到局部毛細(xì)血管收縮的效果， 可增加散熱， 降低皮溫和灼熱感[7]。

2.5 疼痛護(hù)理

2.5.1 PICC相關(guān)接觸性皮炎局部皮膚疼痛因素：（1）皮炎處皮膚抓破產(chǎn)生破潰，皮損部位疼痛。（2）汗液和局部滲出液浸漬皮損破潰處導(dǎo)致疼痛。（3） PICC導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，皮炎局部皮膚水皰破損處直接接觸到消毒液后而產(chǎn)生刺痛感。

2.5.2 護(hù)理措施：（1）揭除敷料要手法輕柔，可先濕潤(rùn)敷料周圍皮膚并充分擦拭，清理干凈所有殘余的膠印。（2）選擇使用透氣性佳，吸收性更好的紗布敷料。（3） 避免使用刺激性強(qiáng)的消毒劑，排除含有酒精的消毒制劑，降低因消毒劑使用而對(duì)皮膚產(chǎn)生的刺激。

2.6 循證護(hù)理

循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)影響而逐漸發(fā)展起來(lái)的護(hù)理觀念，是臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。它通過(guò)批判性的思維方式在臨床護(hù)理實(shí)踐中實(shí)施全面的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序，最終達(dá)到最優(yōu)護(hù)理的目的[8]。具體來(lái)說(shuō)，循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的意愿三者相結(jié)合，以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最優(yōu)護(hù)理。目前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床護(hù)理過(guò)程中對(duì)不同的 PICC 接觸性皮炎患者均采用同樣的處理方法，未對(duì) PICC 相關(guān)接觸性皮炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)地評(píng)估及采取個(gè)性化處置方案[9]。因此，對(duì)PICC相關(guān)接觸性皮炎患者的護(hù)理進(jìn)行循證護(hù)理具有必要性。按照循證護(hù)理實(shí)踐的方法，首先提出臨床中的護(hù)理問(wèn)題，例如該患者為什么會(huì)發(fā)生PICC相關(guān)接觸性皮炎？發(fā)生PICC相關(guān)接觸性皮炎的原因有哪些？確定護(hù)理問(wèn)題后并轉(zhuǎn)化為可檢索的護(hù)理問(wèn)題，然后通過(guò)查找和篩選文獻(xiàn)完成證據(jù)檢索過(guò)程，通過(guò)對(duì)證據(jù)結(jié)果分析和評(píng)價(jià)得出正確有效的處理對(duì)策，最后運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，在尊重患者自身意愿的前提下為該患者制訂符合其需求的個(gè)性化護(hù)理方案，以簡(jiǎn)單有效的方法達(dá)到高治愈的效果，減輕患者痛苦，保證了PICC導(dǎo)管的安全性，同時(shí)也對(duì)其他 PICC帶管患者發(fā)生接觸性皮炎的護(hù)理具有借鑒和參考意義。通過(guò)循證護(hù)理不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，更促進(jìn)了護(hù)理研究的發(fā)展，對(duì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，護(hù)理的科學(xué)性和有效性都具有重要意義。

2.7 健康指導(dǎo)

針對(duì)PICC局部皮膚并發(fā)接觸性皮炎的原因主要包括：化療藥物使皮膚抵抗力下降；患者自身皮膚敏感性高；透明敷貼覆蓋透氣差、積聚濕熱；患者帶管回家期間缺乏正確指導(dǎo)，比如洗澡時(shí)間偏長(zhǎng)，水蒸氣附著等。因此給予患者正確地健康指導(dǎo)和做好預(yù)防十分必要，其中采用Teach-back宣教法對(duì)患者健康指導(dǎo)效果明顯。Teach-back宣教法是指護(hù)理人員采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病的健康宣教，宣教完成后請(qǐng)患者及其家屬在自己的理解下用自己的語(yǔ)言將所接收到的宣教知識(shí)進(jìn)行反饋，以便護(hù)理人員及時(shí)了解患者及其家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將未掌握的知識(shí)點(diǎn)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行再次宣教，以此幫助患者充分學(xué)習(xí)到疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和疾病知識(shí)的掌握率[10]。針對(duì)PICC相關(guān)接觸性皮炎的健康指導(dǎo)主要包括以下內(nèi)容：（1）日常飲食上不僅要偏向清淡，還建議采用少量多餐的進(jìn)食方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，可多吃新鮮水果、蔬菜，多喝水，尤其避免辛辣刺激和海鮮等易過(guò)敏食物。（2）穿寬松、柔軟、吸汗的棉質(zhì)衣服，避免高溫高熱下活動(dòng)，減少和避免出汗過(guò)多，保持PICC導(dǎo)管局部皮膚清潔、干燥，勿擅自撕下貼膜。（3）加強(qiáng)自我觀察，患者根據(jù)皮膚情況調(diào)整導(dǎo)管維護(hù)頻率，可提前不可推后。（4）禁止盆浴、泡浴，淋浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免貼膜被淋濕，使用保鮮膜纏繞或者防水袖套，淋浴前使用保鮮膜或者其他防水保護(hù)用品將PICC貼膜級(jí)貼膜上下10cm嚴(yán)密包裹，淋浴時(shí)可平舉置管側(cè)手臂，淋浴后及時(shí)取下，勿浸濕PICC貼膜。（5）患者治療間歇期以及出院患者帶管期間，需根據(jù)敷料性質(zhì)定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，保持導(dǎo)管功能狀態(tài)良好，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)更換。（6）發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)就醫(yī)，切勿自行處理。

3 小結(jié)

PICC相關(guān)接觸性皮炎是患者帶管期間較為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生不僅增加了護(hù)理工作量，還可導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法正常使用，嚴(yán)重時(shí)甚至拔管，不僅妨礙了患者治療方案的順利實(shí)施，進(jìn)而影響患者治療進(jìn)程，還在PICC接觸性皮炎的治療過(guò)程中無(wú)形增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)PICC相關(guān)接觸性皮炎的正確處理和預(yù)防很重要，通過(guò)對(duì)該例患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，使患者癥狀逐漸緩解直至痊愈，不僅減輕患者痛苦，同時(shí)也保障了PICC導(dǎo)管的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋林萍，劉志英，郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥患者化療中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜，2003，20（1）：50.

[2] 張小敏.1例PICC置管術(shù)后并發(fā)接觸性皮炎的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2020，27（11）：149-151.

[3] 韓燕燕.接觸性皮炎的發(fā)病原因及護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（6）：492.

[4] 王再興，楊春俊，張學(xué)軍，等.復(fù)方黃柏液治療尋常型痤瘡、急性和亞急性濕疹的臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（11）：1415-1417.

[5] 蔣婷婷.無(wú)菌紗布用于PICC導(dǎo)管固定的個(gè)案研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（18）：193-194.

[6] 崔育花，蔣書(shū)娣，言克莉.PICC導(dǎo)管并發(fā)濕疹患者的防護(hù)進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（8）：1169-1170.

[7] 侯嘉庭，石春香.中藥冷敷護(hù)理技術(shù)在面部接觸性皮炎中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（40）：196-197.

[8] 王旖磊，胡雁.上海市三級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力現(xiàn)況及影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（11）：867-871.

[9] 谷心靈.1例PICC相關(guān)接觸性皮炎的循證護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2020，27（8）：153-156.

[10] 林芳，粱瑩之，蘇婷婷，等.Teachback聯(lián)合視頻宣教法在基層醫(yī)院住院糖尿病患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（17）：173-174.基金項(xiàng)目：安徽省教育廳高等學(xué)校省級(jí)質(zhì)量工程項(xiàng)目（2019jyxm1016）