陳汝滿 白亞飛 李洪

【摘要】血液透析中心靜脈導(dǎo)管插管導(dǎo)致靜脈損傷繼發(fā)局部血腫是常見并發(fā)癥，但圍插管期無癥狀、插管后數(shù)月出現(xiàn)氣管壓迫、危及生命的活動(dòng)性出血少見。該文報(bào)道一例45歲男性患者，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管后4個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)無名靜脈嚴(yán)重活動(dòng)性出血、縱隔血腫壓迫氣管，經(jīng)過控制血壓、減少容量負(fù)荷、關(guān)閉同側(cè)內(nèi)瘺后出血停止、最后血腫吸收。該例提示應(yīng)重視深靜脈置管穿刺損傷引發(fā)縱隔血腫的可能性，尤其在穿刺不順利時(shí)應(yīng)當(dāng)立即行胸片、CT或超聲檢查，以減少漏診和誤診。

【關(guān)鍵詞】血液透析導(dǎo)管;插管;無名靜脈;活動(dòng)性出血;縱隔血腫

prolonged active hemorrhage after right innominate vein injury patient with hemodialysis： a case report Chen Ruman，Bai Yafei，Li Hong. Department of blood purification， Hainan General hospital（Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University）， Haikou 570311， China

Corresponding author， Li Hong， E-mail： hpph01@163.com

【Abstract】Local hematoma is a common complication secondary to central venous catheter intubation during hemodialysis.? However， it is rare to have asymptomatic peri-intubation， tracheal compression and life-threatening active bleeding occur at several months after catheterization.This paper reports a 45-year-old male patient with severe active bleeding of right innominate vein and mediastinal hematoma compressing trachea 4 months after right internal jugular vein catheterization. After controlling blood pressure， reducing volume load， closing ipsilateral autogenous arteriovenous fistula， bleeding stopped and hematoma absorbed finally.This case suggests that extensive attention should be paid to the possibility of mediastinal hematoma caused by deep vein catheterization injury. Especially if the puncture is not successful， chest X-ray， CT scan or ultrasound examination should be performed immediately to reduce the risk of missing diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】Hemodialysis catheter; Catheterization; Innominate vein; Active bleeding;

Mediastinal hematoma

維持性血液透析（MHD）患者，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟過渡期、腎移植前過渡期或因自身血管原因、心功能差、生命有限等而使用透析導(dǎo)管作為MHD血管通路。靜脈置管導(dǎo)致靜脈損傷繼發(fā)局部血腫是常見并發(fā)癥。但圍插管期無癥狀、插管后數(shù)月出現(xiàn)氣管壓迫、危及生命的活動(dòng)性出血少見。我院收治1例右無名靜脈穿刺置管損傷后超長時(shí)活動(dòng)性出血罕見病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者男，45歲。因嘔吐、乏力、氣促2個(gè)月于2019年1月31日入院，診斷為“慢性腎炎、慢性腎臟病5期、肺部感染、慢性心功能不全”，需有隧道滌綸套導(dǎo)管（TCC）為過渡性通路行血液透析[1-2]。在超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，術(shù)中患者稱右胸痛而停止手術(shù)，未置入導(dǎo)管，觀察手術(shù)局部和全身均無腫脹、滲血等異常，1周后再次在超聲引導(dǎo)下穿刺，順利置入1條美敦力palindrome 36 cm導(dǎo)管，術(shù)后次日胸片顯示沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈入口穿刺點(diǎn)到第4肋縱隔內(nèi)4 cm×5 cm血腫，導(dǎo)管尖端位于右心房中部（圖1A），導(dǎo)管行程流暢，頸部無紅、腫、痛及氣管偏移等癥狀，未重視和追蹤;患者因?qū)Ч芡肝?個(gè)月導(dǎo)管功能良好、全身狀態(tài)及心肺功能改善，擬建立AVF。因左前臂中段頭靜脈塌陷，并呈網(wǎng)狀分布，考慮后期內(nèi)瘺成熟困難，予建立右腕部R-C AVF。術(shù)后1個(gè)月余右上肢淺表靜脈曲張并逐漸出現(xiàn)腫脹，伴間斷胸痛、胸悶、氣促，疑TCC導(dǎo)致內(nèi)瘺流出道狹窄，拔除TCC啟用AVF行血液透析，上述癥狀暫時(shí)緩解，20余日后因“氣促及右上胸痛加重、伴右上臂輕度腫脹”步行入院。

二、體格檢查

體溫36.5℃，血壓155/98 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），脈搏72次/分，呼吸18次/分，右側(cè)頸部豐滿、氣管左偏，右上胸體表靜脈曲張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。右上臂腫脹、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺全程靜脈曲張。

三、輔助檢查

CT顯示右上縱隔血腫，氣管左偏（圖1B），數(shù)字減影血管造影（DSA）造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)無名靜脈側(cè)壁有2 mm左右小孔活動(dòng)性出血，頸部淺表靜脈怒張（圖1C），彩色多普勒超聲（彩超）也顯示類似結(jié)果（圖2A）。

四、診斷和治療

診斷：慢性腎臟病5期;右無名靜脈針刺傷伴活動(dòng)性出血;縱隔血腫?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)困難不同意置入覆膜支架止血治療;為減輕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后左向右分流對中心靜脈產(chǎn)生的壓力、減少出血，急診行“右腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)”，以右側(cè)股靜脈TCC行無肝素血液透析，血壓控制在正常范圍，減少容量負(fù)荷，嚴(yán)密觀察相關(guān)癥狀、體征，反復(fù)復(fù)查胸部增強(qiáng)CT和頸部血管超聲1月余，患者癥狀無加重、胸部CT血腫無增大、頸部血管超聲活動(dòng)性出血停止（圖2B）后轉(zhuǎn)門診;依然不定期檢查胸部CT和血管超聲，右縱隔血腫緩慢吸收變小，患者日常生活等無影響。13個(gè)月后彩超（圖2C）及增強(qiáng)CT檢查（圖1D），右無名靜脈閉合，縱隔血腫減小到2.9 cm×2.8 cm并部分鈣化，予左腕部建立R-C AVF并順利成熟使用。18個(gè)月后再次彩超示血腫進(jìn)一步縮小、鈣化（圖2D）。

討論

血液透析患者心肺功能差、肺部嚴(yán)重感染又急需透析時(shí)，常常需要TCC過渡，待心肺功能允許時(shí)再建立AVF。

透析靜脈置管并發(fā)癥分為急性和延遲性相關(guān)并發(fā)癥，又可細(xì)分為感染性、血栓性和機(jī)械性并發(fā)癥，而機(jī)械性并發(fā)癥中縱隔大血腫比較罕見[3]。置管時(shí)注射麻醉藥和穿刺血管時(shí)穿刺針在同一中心靜脈上可以多次反復(fù)出入而遺留小孔、滲血，穿刺針成角斜行進(jìn)入靜脈時(shí)可以劃破血管留下比穿刺針本身直徑大的破孔，尤其是操作者超聲引導(dǎo)僅僅在平面內(nèi)而不能保證平面外實(shí)時(shí)引導(dǎo)時(shí)，但通常在局部按壓后不再繼續(xù)發(fā)展。如患者損傷點(diǎn)在不可壓迫的胸部中心靜脈，加上高血壓、容量負(fù)荷過高、透析肝素使用，可延長出血時(shí)間;同側(cè)內(nèi)瘺建立后，動(dòng)靜脈之間的左向右分流、動(dòng)脈內(nèi)壓力立刻傳輸?shù)搅鞒龅漓o脈，也可導(dǎo)致出血時(shí)間延長、出血量加重。本例患者損傷點(diǎn)在右無名靜脈，TCC手術(shù)后4個(gè)月才發(fā)現(xiàn)頸部活動(dòng)性出血、進(jìn)行性增大的縱隔血腫更為少見。

導(dǎo)管相關(guān)感染性、血栓性并發(fā)癥報(bào)道較多且有相關(guān)的操作規(guī)范及建議，但機(jī)械性并發(fā)癥報(bào)告較少且無相關(guān)操作規(guī)范[4]?；顒?dòng)性出血、巨大的縱隔血腫出現(xiàn)后正確的治療應(yīng)該置入腹膜支架止血并保存右側(cè)無名靜脈[5]。該患者因經(jīng)濟(jì)困難拒絕接受腔內(nèi)止血治療，但在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)控和隨訪下，長期進(jìn)行無肝素透析、控制血容量和血壓，由于血管破口小而且在靜脈壁，相鄰縱隔組織有張力、局部血腫壓迫作用，最終患者出血停止、病灶鈣化，實(shí)為僥幸。若血腫進(jìn)行性增大，壓迫氣管引起呼吸困難，應(yīng)先行高級生命支持，維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，盡早介入治療或胸腔鏡或外科開放手術(shù)修補(bǔ)血管破口，清除血腫;若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，可暫緩，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及凝血功能等指標(biāo)，期間無肝素透析治療，待血腫機(jī)化、水分吸收，解除壓迫癥狀，但也有報(bào)道血腫機(jī)化纖維化后遺留氣管永久性狹窄，形成膿腫導(dǎo)致反復(fù)高熱、感染難以控制、并發(fā)呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難和增加醫(yī)療費(fèi)用等新的問題[6]。

筆者體會：①血液透析導(dǎo)管置入手術(shù)盡量在超聲實(shí)時(shí)定位而不是半定位下穿刺、DSA直視下進(jìn)行導(dǎo)管置入操作以減少誤判、誤穿或者導(dǎo)絲走形異常導(dǎo)致的不良后果;②術(shù)前正常的凝血功能、血小板計(jì)數(shù)以及良好的血壓控制也是防止血腫形成及進(jìn)一步增大的重要預(yù)防措施;③穿刺針刺傷胸部深靜脈不可壓迫部位形成血腫機(jī)會大，尤其是新手斜角進(jìn)針;④該患者第1次置管胸痛劇烈，當(dāng)時(shí)應(yīng)該檢查胸片、CT或超聲以明確原因;⑤置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)該持續(xù)關(guān)注直至安全，而不是盲目認(rèn)為靜脈出血導(dǎo)致的血腫都會自行“吸收”;⑥患者右側(cè)上肢腫脹、胸痛時(shí)應(yīng)強(qiáng)力推薦患者依從做相關(guān)檢查而不是將就患者簡單拔管;⑦TCC置入后如非必須，避免同側(cè)建立AVF。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Lok C E， Huber T S， Lee T， Shenoy S， Yevzlin A S， Abreo K， Allon M， Asif A， Astor B C， Glickman M H， Graham J， Moist L M， Rajan D K， Roberts C， Vachharajani T J， Valentini R P; National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for vascular access： 2019 update. Am J Kidney Dis，2020，75（4 Suppl 2）：S1-S164.

[2] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）.中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.

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（收稿日期：2021-06-05）

（本文編輯：楊江瑜）