張蔣惠，韓曉宇，孟瓊，黃巧云，鄧皓遠(yuǎn)，程楠

1. 昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，云南 昆明 650500 2. 昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500

近年來(lái)，隨著老齡化進(jìn)程加快和“健康中國(guó)2030”的提出，維持和提高老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量受到越來(lái)越多的關(guān)注。我國(guó)農(nóng)村老年人占據(jù)較大比例，相較于城市老年人而言，農(nóng)村老年人缺乏良好的生活條件、較高的文化素養(yǎng)、較強(qiáng)的自我保健意識(shí)以及完善的醫(yī)療保障，所以關(guān)注農(nóng)村老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量，促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)顯得尤為重要。重大生活事件作為一種應(yīng)激源，給人們的身心健康帶來(lái)了不利影響[1-2]。老年期通常被認(rèn)為是逐漸衰退的時(shí)期，這一時(shí)期，經(jīng)歷重大生活事件(如退休、喪偶)的機(jī)率增加，而既往對(duì)生活事件與健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究，主要關(guān)注學(xué)生、婦女及某種疾病患者[3-5]，對(duì)老年人關(guān)注較少，且主要關(guān)注于生活事件與老年人抑郁癥[6-7]的相關(guān)性。本研究基于云南高原漢族隊(duì)列，應(yīng)用歐洲五維度健康量表(European five D health scale，EQ-5D-5L)和自制的重大生活事件測(cè)定量表對(duì)高原漢族老年人的生命質(zhì)量和重大生活事件進(jìn)行測(cè)評(píng)，旨在探討云南高原漢族農(nóng)村老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量和重大生活事件的相關(guān)性，為老年人生命質(zhì)量提供參考依據(jù)，也為實(shí)施有效改善老年人生命質(zhì)量的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)多民族隊(duì)列(the China Multi-Ethnic cohort，CMEC)中的云南高原漢族隊(duì)列的基線調(diào)查。CMEC隊(duì)列建立于西南5個(gè)省(市、區(qū))，包括重慶、貴州、四川、西藏和云南。CMEC項(xiàng)目調(diào)查對(duì)象的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)以及其他情況見相關(guān)參考文獻(xiàn)[8]。此次調(diào)查于2018年在云南高原漢族隊(duì)列建立點(diǎn)(即麗江市永勝縣)采用多階段整群抽樣選取調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查納入標(biāo)準(zhǔn)為：①當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)戶籍的居民；②年齡≥60歲，民族為漢族；③能夠獨(dú)立或通過(guò)調(diào)查人員幫助完成問(wèn)卷調(diào)查；④自愿加入本次隊(duì)列研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重的身體或精神疾病不能完成調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 ①人口社會(huì)學(xué)特征調(diào)查表：調(diào)查研究對(duì)象的年齡、性別 、職業(yè)、婚姻狀況 、社會(huì)保障等內(nèi)容。②自行編制的重大生活事件調(diào)查表：參照中國(guó)慢性病前瞻性研究項(xiàng)目中有關(guān)重大生活事件的條目，并且經(jīng)過(guò)專家討論和問(wèn)卷預(yù)調(diào)查等步驟最終確定了10項(xiàng)對(duì)人們?cè)斐芍卮笥绊懙纳钍录?，分別是夫妻分居或離異、個(gè)體企業(yè)或家庭經(jīng)濟(jì)破產(chǎn)、失業(yè)/下崗/退休、遭遇暴力打擊或被強(qiáng)暴、嚴(yán)重的家庭內(nèi)部矛盾及沖突、嚴(yán)重創(chuàng)傷或車禍、配偶患重病或死亡、家庭其他成員(共同生活半年以上家庭中除配偶以外的其他成員)死亡或患重病、嚴(yán)重自然災(zāi)害和喪失經(jīng)濟(jì)來(lái)源/負(fù)債度日10個(gè)事件[9]，調(diào)查研究對(duì)象最近兩年里是否發(fā)生以上重大生活事件，每個(gè)事件回答選項(xiàng)分為是、否兩個(gè)選項(xiàng)。③歐洲五維度健康量表(European five dimensional health scale，EQ-5D)由健康描述系統(tǒng)和直觀式健康量表(European quality-visual analogue scale，EQ-VAS)兩部分組成。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括行動(dòng)、自我照顧、日常活動(dòng)、身體疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個(gè)維度，在每個(gè)維度下分為五個(gè)水平：沒(méi)有任何困難、有一點(diǎn)困難、有中度困難、有嚴(yán)重困難、非常嚴(yán)重。EQ-VAS是分值范圍為0～100分的視覺(jué)刻度尺。中文版EQ-5D-5L量表用于西南地區(qū)居民健康評(píng)價(jià)具有良好的信度和效度[10]，本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.757。該量表用來(lái)描述生命質(zhì)量時(shí)需要經(jīng)過(guò)效用值積分體系將不同水平的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化為健康效用值，本研究采用英國(guó)EQ-5D-5L量表效用值積分體系[11]和來(lái)計(jì)算調(diào)查對(duì)象的健康效用值。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前，對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法。調(diào)查員使用電子問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，整個(gè)調(diào)查過(guò)程中錄入被調(diào)查者的身份證信息，并全程錄音。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)檢查、核對(duì)后，采用SPSS 21.0和R 3.6.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。經(jīng)初步分析可知，EQ-5D健康效用值呈偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)對(duì)老年人生命質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，先采用Wilcoxon rank sum 檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)進(jìn)行生命質(zhì)量得分比較，再以EQ-5D健康效用值作為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和家庭年收入作為協(xié)變量，單因素分析中有意義的重大生活事件發(fā)生與否作為自變量，采用中位數(shù)回歸進(jìn)行老年人生命質(zhì)量的影響因素分析。

2 結(jié)果

2.1 老年人基本情況

該研究共納入2 209名調(diào)查對(duì)象，剔除了量表填寫不完整的4名調(diào)查對(duì)象，實(shí)際納入的研究對(duì)象為2 205人。其中女性1 393人(63.2 %)，男性812人(36.8 %)。調(diào)查對(duì)象年齡范圍為60～79歲，平均年齡(65.48±4.621 )歲，60～64歲1 159 人(52.6 %)，65～69歲580人(26.3 %)，70～74歲345人(15.6%)，≥75歲121人(5.5 %)。已婚/同居1 732人(78.5%)，分居/離異39人(1.8%)，喪偶433人(19.6%)，從未結(jié)婚1人(0.00%)。未正規(guī)上學(xué)者1 084人(49.2 %)，小學(xué)文化773人(35.1 %)，初中及以上學(xué)歷348人(15.7%)。過(guò)去一年全家總收入<12 000元有817人(37.1%)，12 000～19 999元503人(22.8%)，20 000～59 999元749人(34.0%)，60 000～99 999元95人(4.3%)，100 000～199 999元33人(1.5%)，≥200 000元8人(0.4%)。

2.2 老年人的生命質(zhì)量現(xiàn)狀和重大生活事件發(fā)生狀況

基于英國(guó)EQ-5D效用值積分體系所得的健康效用值中位數(shù)得分為0.942(0.149) 分。在EQ-5D的五個(gè)維度中，在疼痛/不適方面存在困難的老年人口數(shù)量最多，有56.2%的老年人出現(xiàn)困難；其次是在行動(dòng)能力方面，有35.8%的老年人出現(xiàn)困難；五個(gè)維度中最好的維度是自我照顧，86.4%的老年人認(rèn)為沒(méi)有任何困難。

有28.5%(629/2205)的老年人在被調(diào)查時(shí)點(diǎn)的過(guò)去兩年中至少經(jīng)歷過(guò)一項(xiàng)重大生活事件，只發(fā)生一種重大生活事件的老年人占21.4%(472/2 205)，發(fā)生2種以上生活事件者占7.1%。

2.3 重大生活事件對(duì)生命質(zhì)量影響的單因素分析

分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭年收入的高原漢族農(nóng)村老年人健康效用值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在所調(diào)查的10種重大生活事件中，嚴(yán)重的家庭矛盾及沖突、配偶患病或死亡、其他家庭成員死亡或患重病三種重大生活事件的發(fā)生對(duì)老年人生命質(zhì)量有影響。此外，重大生活事件數(shù)量也是老年人生命質(zhì)量的影響因素。見表1。

表1 云南高原漢族農(nóng)村老年人不同特征健康效用值比較

2.4 老年人重大生活事件對(duì)生命質(zhì)量影響的多因素中位數(shù)回歸分析

以基于英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的健康效用值為因變量，將嚴(yán)重家庭矛盾及沖突、配偶患病或死亡、家庭其他成員死亡或患重病、生活事件數(shù)量等作為自變量，而以性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和家庭年收入作為協(xié)變量，進(jìn)行中位數(shù)回歸分析。表2結(jié)果顯示，嚴(yán)重的家庭內(nèi)部矛盾及沖突和家庭其他成員死亡或患重病對(duì)高原漢族農(nóng)村老年人生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。見表2。

表2 永勝縣農(nóng)村老年人重大生活事件對(duì)生命質(zhì)量影響的多因素分析

3 討論

本研究采用EQ-5D-5L量表測(cè)量云南高原漢族農(nóng)村老年人的生命質(zhì)量，EQ-5D-5L量表可降低天花板效應(yīng)，更好地反應(yīng)個(gè)體的健康狀態(tài)[12]。根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，云南高原漢族農(nóng)村老年人群主要的健康問(wèn)題存在于疼痛/不舒服和行動(dòng)能力這兩個(gè)維度，這一發(fā)現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外其他同類研究結(jié)果一致[13-14]，提示云南高原漢族農(nóng)村老年人群中軀體健康問(wèn)題較突出。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭年收入和重大生活事件可能是農(nóng)村老年人生命質(zhì)量的影響因素，與其他研究[15-16]結(jié)果一致。調(diào)整性別、年齡、婚姻狀況等影響因素后，結(jié)果顯示，嚴(yán)重家庭內(nèi)部矛盾及沖突、家庭其他成員死亡或患重病這兩種重大生活事件是老年人生命質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。經(jīng)歷嚴(yán)重家庭內(nèi)部矛盾及沖突的老年人生命質(zhì)量較低，與熊瑞錦等[17]的研究結(jié)果一致。其可能原因是老年人群的人際交往重心隨著社會(huì)角色的改變而發(fā)生轉(zhuǎn)移，與家人間的交際增加，家庭發(fā)展為老年人的重心。家庭支持是滿足老年人需求的核心資源，出現(xiàn)重大問(wèn)題時(shí)，老年人更傾向于尋求家人的幫助[18]。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重家庭內(nèi)部矛盾及沖突(如與配偶、子女關(guān)系不和)時(shí)，家庭成員間的交流與溝通減少，從家庭成員處獲得的物質(zhì)幫扶、精神慰籍減少，這將對(duì)老年人的身心健康造成不利影響。

本研究結(jié)果顯示，與無(wú)家庭其他成員死亡或患重病的老年人相比，經(jīng)歷家庭其他成員死亡或患重病的老年人其生命質(zhì)量較低，與其他研究結(jié)果一致[17]。然而，該研究顯示配偶患病或死亡對(duì)老年人生命質(zhì)量可能無(wú)影響，此結(jié)果與既往研究結(jié)果不一致[19]。可能原因是受我國(guó)傳統(tǒng)思想以及養(yǎng)老保障制度不健全的影響，農(nóng)村地區(qū)以家庭養(yǎng)老為主，家庭成員在提供養(yǎng)老支持方面發(fā)揮著重要作用。養(yǎng)兒防老的傳統(tǒng)觀念對(duì)中國(guó)人產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，父母養(yǎng)育子女不僅僅是責(zé)任與義務(wù)，他們更希望在暮年之際能夠有子女陪伴照料。當(dāng)家庭其他成員(如子女)死亡時(shí)，農(nóng)村老年人不僅要面對(duì)各種生活困難，還要承受喪失親人的痛苦。同時(shí)，農(nóng)村老年人的贍養(yǎng)問(wèn)題面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，無(wú)充分保障的晚年生活增加了老年人的負(fù)擔(dān)，從而降低生命質(zhì)量。對(duì)于農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，主要的家庭類型是與子女等共同居住[20]，為此配偶雖然在老年人護(hù)理照料中扮演重要角色，但是當(dāng)配偶患病或死亡時(shí)，子女等其他家庭成員可替代配偶的角色[21]，成為老年人日常照料者，給予老年人幫助與關(guān)懷，緩解配偶角色缺失帶來(lái)的負(fù)面影響。Cleland等[1]的研究顯示隨著生活事件數(shù)量的增加，健康相關(guān)生命質(zhì)量得分降低，而本研究并未發(fā)現(xiàn)生命質(zhì)量隨生活事件數(shù)量增加而降低。造成結(jié)果差異的原因可能是兩個(gè)研究中生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表不同，Cleland等[1]的研究采用的是SF-12量表，本次調(diào)查研究采用的是EQ-5D量表。EQ-5D在測(cè)量個(gè)體健康狀態(tài)時(shí)只有五個(gè)維度五個(gè)水平，每個(gè)水平之間是沒(méi)有明確界定標(biāo)準(zhǔn)的，易受個(gè)體主觀判斷的影響。相較于EQ-5D而言，SF-12通過(guò)增加維度和條目，更加準(zhǔn)確地描述個(gè)體所處的健康狀態(tài)，其敏感性較強(qiáng)。

綜上所述，經(jīng)歷家庭內(nèi)部矛盾與沖突、家庭其他成員死亡或患重病等生活事件會(huì)降低農(nóng)村老年人的生命質(zhì)量。為了提高高原漢族農(nóng)村老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量，家庭、社會(huì)應(yīng)特別關(guān)注遭遇家庭內(nèi)部矛盾與沖突、家庭其他成員死亡或患重病等重大生活事件的老年人。

利益沖突無(wú)