姜浩

摘要：近幾年，公立醫(yī)院改革不斷深入，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力大，公立醫(yī)院迫切需要提高運(yùn)行效益，更好地履行其救死扶傷的職責(zé)。文章首先從醫(yī)院收入、支出等方面分析財務(wù)精細(xì)化管理的必要性，然后提出現(xiàn)階段醫(yī)院管理中存在的管理意識不夠、信息化建設(shè)不力等問題，最后得出財務(wù)精細(xì)化管理的措施及初步實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;精細(xì)化管理;財務(wù)

【中圖分類號】R197.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

隨著醫(yī)療體系的不斷改革和深化，醫(yī)院都得到了不同程度的發(fā)展，但在競爭日益激烈的市場經(jīng)濟(jì)下，公立醫(yī)院也面臨著醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的壓力;同時為了減少新冠疫情給醫(yī)院帶來的沖擊，響應(yīng)國家衛(wèi)健委關(guān)于開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動的號召，就必須重視財務(wù)管理工作，將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作中，發(fā)現(xiàn)并解決問題，對管理流程進(jìn)行優(yōu)化，從而保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、財務(wù)精細(xì)化管理的必要性

（一）、醫(yī)療體制的改革

近幾年，政府財政減少補(bǔ)助收入，國家取消藥品和耗材加成，醫(yī)保結(jié)算方式逐步改革為按病種付費(fèi)、總額控費(fèi)，分級診療制度減少了普通門診量、住院常見病患者人次，而這些改變將壓力轉(zhuǎn)化給公立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院的收入大幅度減少，收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的公立醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增加。而人民群眾對醫(yī)療的需求卻呈現(xiàn)階梯式的增長，這樣就出現(xiàn)了難以調(diào)和的矛盾，或許國家正是通過財政補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)?；鹬Ц兜确绞降母淖兊贡乒⑨t(yī)院改革。

（二）、醫(yī)院內(nèi)部矛盾

公立醫(yī)院人員薪酬剛性支出壓力不斷增加，且公立醫(yī)院普遍面臨著醫(yī)療服務(wù)價格不能反映成本、耗材支出浪費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備未能充分利用等問題。2020年初突發(fā)的新冠疫情導(dǎo)致矛盾加劇，這就進(jìn)一步要求公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)做好成本管理。

（三）、醫(yī)院的社會屬性

如何提高醫(yī)院的核心競爭力，當(dāng)務(wù)之急就是打破老百姓“無藥可救”“束手無策”的窘境，這就要求醫(yī)院加大科教投入，引進(jìn)高端人才。實(shí)現(xiàn)這些的前提是醫(yī)院通過精細(xì)化管理降低成本、提高效率，將每一筆錢花在刀刃上，產(chǎn)生足夠多的資金、足夠多的結(jié)余。

二、財務(wù)精細(xì)化管理的問題

（一）、未意識成本核算重要性

在日常工作中，醫(yī)院管理層更重視醫(yī)療水平的提高，臨床科室只重視收入的增長，忽略了對成本的控制，導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生了不少的不必要支出?？剖覍Τ杀竟芾淼睦斫庥邢?，在日常的耗材領(lǐng)用、資產(chǎn)維修等方面沒有清晰的節(jié)約意識，成本未能得到有效控制，成本核算質(zhì)量難以提高;而且醫(yī)院其他科室與財務(wù)科的溝通不多，認(rèn)為成本核算只是財務(wù)科的事，所以參與程度也不高。

（二）、未與醫(yī)療業(yè)務(wù)融合

業(yè)財融合是指財務(wù)管理、業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)融合，從而高效配置經(jīng)濟(jì)主體資源，但目前公立醫(yī)院的成本核算只滿足于基本的核算、每月按時出成本報表，對項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本等未進(jìn)行深入的剖析，未將數(shù)據(jù)反饋給臨床科室，起不到控制的作用，不能為醫(yī)院的成本控制、醫(yī)院的發(fā)展提供意見。

（三）、信息化程度不高

一般三級醫(yī)院規(guī)模大，數(shù)據(jù)復(fù)雜，光靠人工統(tǒng)計已無法滿足醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要，信息化迫在眉睫。目前醫(yī)院各科室都有各自軟件，也都能形成自己所需要的數(shù)據(jù)，但都是信息孤島，相同類型數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑不能保持一致，這樣成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，報上級部門的數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)偏差，領(lǐng)導(dǎo)也無法做出正確決策。

（四）、缺乏健全的成本管理制度

目前大部分醫(yī)院只滿足基本的會計核算，沒有專門的成本核算科室、規(guī)范的成本制度，員工無法積極的參與醫(yī)院的成本管理，工作效率無法提高。

三、財務(wù)精細(xì)化管理的措施

（一）、培養(yǎng)成本管理意識

通過宣傳、培訓(xùn)等方式使職工更好地理解成本管理的重要性，并將成本管理的理念運(yùn)用到工作中，創(chuàng)造收入的同時合理控制成本。

（二）、建立成本核算制度

為了順應(yīng)新時代醫(yī)改對醫(yī)院發(fā)展的要求，醫(yī)院須成立專門的成本核算科室并建立科學(xué)的成本制度，科室人員自身要加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)創(chuàng)新意識，專業(yè)的人做專業(yè)的事，不斷完善優(yōu)化制度，為醫(yī)院精細(xì)化管理奠定良好的基礎(chǔ)。

（三）、加強(qiáng)信息化建設(shè)

醫(yī)院可以參照ERP系統(tǒng)將財務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、庫房系統(tǒng)等整合統(tǒng)一，搭建起信息資源共享平臺，保證數(shù)據(jù)的一致性?？剖铱梢詫?shí)時查看所需數(shù)據(jù)，院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)數(shù)據(jù)了解醫(yī)院運(yùn)營狀況，真正做到事前籌劃，事中精致，事后分析，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

四、財務(wù)精細(xì)化管理的實(shí)踐

（一）、引進(jìn)成本核算系統(tǒng)

為了更好地精細(xì)化管理，財務(wù)科除了會計核算軟件外，還引進(jìn)了成本核算軟件。首先做好基礎(chǔ)工作，根據(jù)醫(yī)院的組織架構(gòu)將科室劃分為臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室和管理行政類科室;將醫(yī)院職工分為臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士、醫(yī)技人員、醫(yī)輔人員和管理人員;梳理收入項(xiàng)目，將物價編碼、成本收入項(xiàng)目和會計收入科目對應(yīng);梳理成本支出項(xiàng)目，將成本項(xiàng)目與會計科目對應(yīng)。

然后與各科室做好數(shù)據(jù)接口，例如從HIS系統(tǒng)抓取收入數(shù)據(jù)，從物資系統(tǒng)抓取耗材領(lǐng)用數(shù)據(jù)、固定資產(chǎn)折舊數(shù)據(jù)。人員工資支出、社保支出等以Excel表格的形式導(dǎo)入成本系統(tǒng);差旅費(fèi)、維修費(fèi)等以臺賬的形式導(dǎo)入成本系統(tǒng)。

最后，通過平衡公式的驗(yàn)證、報表之間的驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)并解決錯誤的數(shù)據(jù)，分析異常的數(shù)據(jù)，形成醫(yī)院所需的成本報告，提供科室績效考核所需的收入成本數(shù)據(jù)、院級財務(wù)狀況及經(jīng)營成果的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析報告。

（二）、提高收入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

醫(yī)院收入分為財政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入和其他收入。提高收入準(zhǔn)確性的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于醫(yī)療收入，醫(yī)生進(jìn)入自己的工作站為患者進(jìn)行開單計費(fèi)，HIS系統(tǒng)根據(jù)開單記錄匯總得到科室收入;每月底財務(wù)將當(dāng)月的收入與不同時期收入、工作量對比，尋找異常。

（三）、合理核算成本

醫(yī)院成本分為人員成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、其他支出。人員成本主要是工資、社保、績效獎金及各項(xiàng)補(bǔ)貼，社保數(shù)據(jù)與人事科聯(lián)系，得到明細(xì)數(shù)據(jù)，績效獎金和補(bǔ)貼數(shù)據(jù)與績效辦聯(lián)系，得到明細(xì)數(shù)據(jù)，將以上數(shù)據(jù)導(dǎo)入成本軟件計入科室成本。

藥品收入數(shù)據(jù)來源于HIS系統(tǒng)，支出數(shù)據(jù)取自各藥房（門急診藥房、病區(qū)藥房、中藥房）。藥品實(shí)行零差價（除了中草藥），每月底核對收入與支出數(shù)據(jù)是否一致，如果不一致，及時與信息科、藥劑科溝通，查詢原因。

衛(wèi)生材料分為收費(fèi)材料和不收費(fèi)材料。衛(wèi)生材料支出數(shù)據(jù)從耗材庫房抓取并計入各科室。之前的臨床工作中，各科室領(lǐng)用材料沒有計劃，隨意性很大，不根據(jù)耗用量領(lǐng)用材料，這樣一來導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)，二來每月的收支不匹配，支出數(shù)據(jù)的波動性很大，影響科室、醫(yī)院的收支余。對此，實(shí)行“多次少量”的領(lǐng)用措施，以控制各科室的耗材領(lǐng)用;將耗材支出算入績效考核的一部分，控制不必要的領(lǐng)用。

衛(wèi)生材料一直醫(yī)院管理的重要部分，不僅是支出，還有收入。在日常的數(shù)據(jù)分析中，有時發(fā)現(xiàn)部分科室耗占比（耗材收入占醫(yī)療收入的比重）同期相比比例異常變大;隨即查閱近期出院患者的病案記錄，將相同的病種數(shù)據(jù)與本科室進(jìn)行同期對比、與其他科室進(jìn)行本期對比，將數(shù)據(jù)反饋給耗材科，分析是否為衛(wèi)生材料價格的上漲導(dǎo)致異常;將數(shù)據(jù)反饋給物價科，分析是否為科室多計價導(dǎo)致數(shù)據(jù)波動;將數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)務(wù)科，是否為科室給患者多使用衛(wèi)生材料。對于新項(xiàng)目新技術(shù)，多科室討論，在不影響患者治療效果的情況下，是否可以減少衛(wèi)生材料的使用。最后多科室合作得出結(jié)論，是部分科室給患者多使用耗材導(dǎo)致的耗占比提高，并整改。

（四）、內(nèi)部轉(zhuǎn)移成本的分?jǐn)?/p>

消毒供應(yīng)中心為醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)部門，供應(yīng)著院內(nèi)所需的各種無菌物品，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療器械的清洗、包裝、消毒和供應(yīng)工作。2017年前消毒供應(yīng)中心的無菌物品管理面臨著科室領(lǐng)用無限制、記錄不全等問題，導(dǎo)致消毒成本過高;后根據(jù)同類市場服務(wù)價格制定內(nèi)部轉(zhuǎn)移單價、使用科室承擔(dān)50%成本的措施，消毒供應(yīng)中心引入無菌物品請領(lǐng)系統(tǒng)記錄并控制物品領(lǐng)用情況，無菌物品管理取得初步成效。

五、結(jié)語

財務(wù)成本精細(xì)化管理的意義，表現(xiàn)為對成本低效和無效部分的約束及其有效部分的強(qiáng)化，是成本綜合效用提升的過程。在新醫(yī)改的大浪潮中，公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢，目前的管理已初見成效，但是離提高科室效益水平、成為院領(lǐng)導(dǎo)決策依據(jù)的目標(biāo)還有一段距離。

財務(wù)要想在醫(yī)院管理發(fā)揮更大作用，其自身必須保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、提高成本分?jǐn)傉叩暮侠硇裕訌?qiáng)與醫(yī)療業(yè)務(wù)的融合;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)重視財務(wù)精細(xì)化管理，加快財務(wù)信息化建設(shè)，推動醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。

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