MSCT在不典型腸系膜脂膜炎診斷中的價值

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院放射科(上海 202150)

丁 宇 曾 旭* 蔡建國李文華

腸系膜脂膜炎為臨床少見疾病，典型表現(xiàn)是指滿足系膜區(qū)脂肪團塊，密度高于周圍脂肪、“圍血管征”和“淋巴結(jié)征”、“脂肪環(huán)征”及“假包膜征”中的三個征象即可診斷[1-2]。典型的腸系膜脂膜炎診斷不難，但由于腸系膜脂膜炎早期表現(xiàn)與一般炎性滲出無明顯差異，早期均表現(xiàn)腸系膜區(qū)斑片模糊影，無假包膜，無“脂肪環(huán)征”，給診斷帶來一定困難。本文回顧分析經(jīng)我院確診的75例不典型系膜脂膜炎和一般炎癥的影像表現(xiàn)，以提高對不典型脂膜炎的早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧我院2011年1月至2019年10月隨訪確診的不典型腸系膜脂膜炎75例，年齡29~85歲，平均年齡(67.08±11.76)歲，其中男36例，年齡35~85歲，平均年齡(69.18±9.69)歲；女39例，年齡29~76歲，平均年齡(65.47±12.78)歲。隨機選取腹部系膜區(qū)炎性滲出病變60例，年齡26~90歲，平均年齡(58.70±14.37)歲，其中男35例，年齡26~82歲，平均年齡(56.59±14.71)歲；女25例，年齡29~90歲，平均年齡(61.11±13.84)歲。早期胰腺炎13例，輸尿管結(jié)石伴急性炎癥12例，膽囊炎15例，憩室炎8例，結(jié)腸炎6例，系膜梗死2例，闌尾炎16例，憩室炎5例，胃潰瘍穿孔2例，輸卵管炎2例。

1.2 檢查方法使用西門子SOMATOM Definition AS128-MSCT，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯(lián)合下緣。掃描條件：管電壓120kV，管電流35.0mAs，螺距0.6，重建函數(shù)FC10，層厚3mm，層距1mm。除橫斷位圖像外，根據(jù)需要可行后處理，如多平面重建(multi-planner reformation，MPR)。不典型系膜脂膜炎納入標準：系膜脂肪密度增高，高于周圍正常脂肪密度；增高脂肪密度影分布在腸系膜血管主干及主要分支周圍；無明顯假包膜；掃描圖像符合診斷要求。常規(guī)炎癥納入標準：炎癥滲出早期，范圍相對局限，病變區(qū)無明顯組織壞死，無心、肺、腎及肝功能不全，掃描圖像質(zhì)量符合診斷要求。所有病例均經(jīng)過倫理委員會同意。

1.3 統(tǒng)計學方法采用雙盲法，由2名具有5年以上CT工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師單獨閱片，觀測指標包括患者年齡、性別構成比、病變部位、與腸系膜血管的關系、病變脂肪CT值、周圍正常脂肪CT值及淋巴結(jié)CT值。如診斷不一致，行協(xié)商后意見達成一致則納入，否則排除。統(tǒng)計軟件采用SPSS 17.0，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本T檢驗，檢驗水準a=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

不典型系膜脂膜炎75例，男36例，女39例，因檢查其它疾病偶然發(fā)現(xiàn)30例。一般炎癥中，2例早期胰腺炎病例出現(xiàn)“圍血管征”，1例胰腺炎并包膜下積液顯示邊界清晰，1例系膜梗死邊界清晰，1例系膜梗死和1例胰腺炎包膜下積液2~3d復查CT變化不大，余病例邊界模糊并2~3d復查病變明顯發(fā)生變化。

2.1 系膜脂膜炎與一般炎癥的基本情況比較系膜脂膜炎組與一般炎癥組患者基本資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 脂膜炎與一般炎癥臨床資料比較

2.2 系膜脂膜炎與一般炎癥的影像表現(xiàn)典型病例影像分析，見表2，圖1~4。

表2 脂膜炎與一般炎癥影像比較

圖1 女，67歲，腸系膜脂膜炎早期，顯示腸系膜上靜脈周圍邊界不清的斑片影(中粗箭)，病變區(qū)CT值-76.2HU(短粗箭)，周圍正常脂肪-104.1HU(細箭)。圖2 男，55歲，闌尾炎，顯示闌尾周圍斑片影(中粗長箭)，病變區(qū)CT值-29.4HU(細長箭)，病變區(qū)局部積液-19.2HU(中粗短箭)，周圍正常脂肪-120.8HU(短粗箭)。圖3 男，57歲，結(jié)腸憩室炎，右下腹痛。圖3A：腸管周圍小片模糊影，邊界不清(長箭)；圖3B：2d后復查，炎性滲出明顯加重(長箭)，并局部積液(短粗箭)。圖4 女，63歲，脂膜炎患者。圖4A、圖4B分別為2015年6月及2020年3月影像圖，顯示腸系膜上靜脈周圍斑片模糊影，前后無明顯變化(長箭)。

3 討 論

早期確定腸系膜區(qū)斑片狀密度增高影的原因，是臨床治療前首先要解決的問題。報道顯示腸系膜脂膜炎采用常規(guī)的抗炎治療，對病變改變無明顯作用[3]。即便是不采取任何措施，腸系膜脂膜炎短期內(nèi)也不會發(fā)生明顯變化，部分病人甚至隨訪多年都無明顯變化。而一般炎癥，如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等在炎性反應的早期階段如能及時采取治療，往往能達到較好的治療效果，甚至治愈。但若治療不及時，往往會引起嚴重并發(fā)癥，如急性胰腺炎，診斷及治療不及時，可能引起嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。

腸系膜脂膜炎病理上主要表現(xiàn)在脂肪組織的壞死、炎癥、纖維化改變[4]。有報道顯示，腸系膜脂膜炎好發(fā)于60~70歲人群[5]。本研究腸系膜脂膜炎發(fā)病年齡(67.075±11.764)歲，與文獻報道類似。而本研究一般炎癥發(fā)病年齡為(58.700±14.371)歲，較腸系膜脂膜炎發(fā)病年齡輕。出現(xiàn)以上差別可能與隨年齡增長，代謝減慢，吸收功能減退，更容易引起脂肪堆積有關。因為腸系膜脂膜炎患者往往發(fā)生在相對肥胖的人群，體重指數(shù)明顯高于一般炎癥患者，本研究腸系膜脂膜炎患者平均體重指數(shù)約29.44±2.14，達到Ⅰ~Ⅱ度肥胖標準，而一般炎癥體重指數(shù)為26.2±4.1，為超重Ⅰ度肥胖。這可能提示腸系膜脂膜炎可能與肥胖即脂肪代謝異?；驍z入過量有關。關于腸系膜脂膜炎發(fā)病的具體原因，目前文獻報道不一，認為與手術、腫瘤等有關[6-8]。這些原因僅僅是推測，而無確定的發(fā)病原因[1-2,6,8]。不少病例腹部無任何其它疾病，無腫瘤、創(chuàng)傷及炎癥等，亦無明確的手術史及治療史，腹部CT僅顯示腸系膜血管周圍脂肪的斑片狀密度增高影，因而對于這些病例，不能用諸如手術、腫瘤及炎癥等原因來解釋腸系膜脂膜炎的發(fā)病原因。而一般炎癥常有明確原因，如胰腺炎周圍腸系膜炎性滲出由胰腺炎引起，膽囊周圍炎癥常由膽囊結(jié)石所致。腸系膜脂膜炎與一般炎癥在病變分布部位上也存在一定不同。如膽囊炎、胰腺炎、泌尿系結(jié)石引起的系膜區(qū)斑片狀密度增高影，斑片影常分布在上述器官周圍，而且隨著原發(fā)疾病的治療，周圍炎性病灶將隨之消失，從而進一步印證其發(fā)病的原因。系膜脂膜炎好發(fā)于腸系膜上靜脈周圍，表現(xiàn)為典型的圍繞且對稱分布血管周圍[2]。本研究腸系膜脂膜炎的圍血管征高達94.67%(71/75)，明顯高于一般炎癥[0.03%(2/60)]，一般炎癥表現(xiàn)為圍血管征病人乃為胰腺炎早期改變，治療胰腺炎后病灶消失。

腸系膜脂膜炎在CT上主要表現(xiàn)腸系膜區(qū)斑片狀密度增高，密度高于周圍脂肪組織[1-2,4,7]。胰腺炎、闌尾炎引起的器官周圍滲出性炎性反應同樣可使系膜區(qū)脂肪密度增高。由于腸系膜脂膜炎早期病變邊界不清，腸系膜脂膜炎CT征象不典型，與一般炎癥模糊的邊界特點類似，因而二者在炎癥早期不易鑒別。二者病變區(qū)密度有無差異及鑒別診斷價值尚無明確文獻報道。本研究結(jié)果顯示，盡管二組正常區(qū)域脂肪密度差別不大，然而病變區(qū)脂肪密度存在明顯差異，表現(xiàn)在一般炎癥病變區(qū)脂肪密度高于腸系膜脂膜炎。出現(xiàn)此原因可能與一般炎癥區(qū)炎性滲出含有大量水成分有關，因為水的密度明顯高于脂肪的密度，而系膜脂膜炎為慢性非特異性炎癥，病變區(qū)僅僅顯示脂肪壞死、炎癥及纖維化，無明顯的液體滲出。一般炎癥常為急性炎癥，常常表現(xiàn)急性炎性滲出，含大量液體等，常進展快，如不采取及時治療，短期病變將發(fā)生迅速變化，病情短期迅速加重。因此病變區(qū)密度差異及病變短期隨訪發(fā)生明顯變化有利于二者的鑒別診斷。

總之，腸系膜脂膜炎早期改變與一般炎癥有類似之處，但也存在明顯的不同，找出二者的區(qū)別，如“圍血管征”、病變CT值及短期變化有無，有利于提高二者的鑒別診斷，為臨床治療方案制定提供依據(jù)。本文由于病例有限，尚需擴大樣本量進一步統(tǒng)計，以提高對二者鑒別診斷能力。