滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科(河北 滄州 061000)

郝澤普* 張 偉 唐竹曉

流行病學研究發(fā)現，5%~18%的踝關節(jié)扭傷和23%的踝關節(jié)骨折患者合并下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合對維持踝關節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用[1]，有研究報道，合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折患者相比普通踝關節(jié)骨折，骨折愈合、關節(jié)功能恢復時間明顯增加，且發(fā)生骨性關節(jié)炎和慢性疼痛等后遺癥的風險明顯增大[2-3]。下脛腓聯(lián)合的復位情況與患者踝關節(jié)預后、功能評分、踝關節(jié)穩(wěn)定性密切相關，是踝關節(jié)骨折術后功能評定的重要影響因素[4]。常規(guī)體格檢查如脛腓韌帶壓痛試驗、外旋應力試驗、交腿試驗、被動背伸試驗等，判斷下脛腓聯(lián)合損傷的敏感度為20%~30%，特異度為70%~90%。X線檢查方便，但影像學特征難以準確判斷，漏診率高，給后期的治療帶來極大的困難。MRI成像清晰度高，有很強的空間和密度分辨率，對于韌帶軟骨損傷鑒別有獨特優(yōu)勢。本研究將MRI應用于下脛腓聯(lián)合損傷，探討其術前診斷及復位內固定術后療效評估中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年4月我院收治的閉合性踝關節(jié)骨折患者62例。納入標準：符合踝關節(jié)骨折的診斷標準[5]，為單側閉合性骨折；患者年齡18~70歲；X線診斷困難但高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷；自愿接受MRI診斷；自愿接受復位內固定手術治療，術后按時復查。排除標準：陳舊性骨折，骨折時間超過3周；Pilon骨折；合并脛骨遠端嚴重粉碎性骨折；先天性踝關節(jié)畸形。其中男35歲，女27例；年齡25~67歲，平均年齡(45.24±8.47)歲；受傷到就診平均時間(1.55±0.67)d；受傷原因：交通事故25例，跌倒摔傷20例，重物砸傷17例；左側踝關節(jié)骨折34例，右側踝關節(jié)骨折28例。所有患者均表現為踝部疼痛、腫脹，皮下瘀癍，行走困難，踝關節(jié)活動受限。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 診斷方法所有患者均接受X線和MRI檢查。常規(guī)踝關節(jié)正側位、前后位X線平片，患者坐位屈膝，將足跟置于底片上，X線束聚焦于第3跖骨基底并垂直于底片，顯示內外踝，距骨上面及脛骨關節(jié)面影像，后踝以及距骨前面影像。采用1.5T超導型磁共振成像儀(德國西門子公司)，設置層距為0.5~1mm，層厚為3~4mm，FOV 15~20cm，矩陣為512×512?；颊邫z查前去除身上金屬物體，仰臥位，足先進，下肢伸直，踝關節(jié)自然放松，與脛骨保持垂直，腳尖向前，呈解剖位，將線圈卷成桶型避免重疊，內部空間用海綿墊填充固定。必要時綁外固定裝置，以減少關節(jié)內外旋和運動偽影。常規(guī)行三平面定位：以踝關節(jié)面為中心，掃面范圍為足部、內外踝、冠狀面。矢狀面、冠狀面脂肪抑制質子加權成像：在三平面冠狀面上定位矢狀面，垂直于關節(jié)面，掃描整個跟骨、內外踝，添加局部勻場以距骨為中心，添加上下飽和帶減輕血管搏動偽影。矢狀面、冠狀面T1加權成像、橫斷面脂肪抑制T2加權成像。

1.3 診斷標準下脛腓聯(lián)合損傷診斷標準：(1)X線：滿足前后位脛骨遠端關節(jié)面上1cm水平處下脛腓透亮間隙>5mm，或下脛腓重疊<10mm，即為下脛腓聯(lián)合損傷；(2)MRI：下脛腓聯(lián)合韌帶T2WI、脂肪抑制圖像均表現為高信號。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷分級[6]：0級：韌帶正常；1級：韌帶明顯增厚；2級：韌帶部分斷裂；3級：韌帶完全撕裂。

1.4 手術方法所有患者均接受切開復位內固定手術，并以手術探查結果作為診斷“金標準”?；颊呷砺樽恚x擇合適手術入路，沿切口切開皮膚和皮下組織，游離皮瓣并顯露踝關節(jié)和前方關節(jié)囊，顯露骨折，剝離骨折端兩側的骨膜，顯露踝關節(jié)前內側角，評估關節(jié)損傷面情況，清除所有骨碎片，使用點式復位鉗進行復位，置入螺釘。下脛腓聯(lián)合韌帶的修復：在踝關節(jié)背伸位復位，平行于脛距關節(jié)面、垂直于下脛腓聯(lián)合鉆孔。將皮質骨螺釘自外后向前內傾斜25~30°貫穿數層皮質置入。術后縫合切口加壓包扎，下脛腓聯(lián)合韌帶內固定患者，術后8周取出螺釘，方可下地負重行走。

1.5 預后評估患者術后接受6個月隨訪，復查X線和MRI評估踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預后。預后標準[7]：優(yōu)：完全愈合，踝關節(jié)功能恢復正常；良：基本愈合，復位較好，活動時有輕微不適；中：畸形愈合，踝關節(jié)疼痛腫脹；差：畸形愈合，踝關節(jié)功能嚴重受限。采用Kofoed 踝關節(jié)功能測評表，評價患者踝關節(jié)疼痛、行走、活動度情況。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以(±s)描述，計數資料以例和百分比(%)描述，進行t檢驗、χ2檢驗。一致性分析進行Kappa檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 X線和MRI對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價值62例患者經手術探查，其中44例患者存在下脛腓聯(lián)合損傷。X線和MRI對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價值見表1~表2。X線診斷的靈敏度為59.09%，特異度為66.67%，準確度為61.29%，Kappa值為0.215，與手術探查的一致性較差。MRI診斷的靈敏度為100.00%，特異度為88.89%，準確度為96.77%，Kappa值為0.919，與手術探查具有高度一致性。MRI診斷的準確度明顯高于X線，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.554，P<0.001)。

表1 X線和MRI診斷結果(例)

表2 X線和MRI診斷的靈敏度、特異度、準確度

2.2 下脛腓聯(lián)合損傷患者的MRI影像學特征62例受檢患者中，44例下脛腓聯(lián)合損傷患者的MRI影像學特征表現為下脛腓聯(lián)合韌帶形態(tài)異常，如松弛、波浪狀改變、撕裂、中斷、不連續(xù)等，韌帶損傷2~3級。T2WI序列、脂肪抑制圖像均表現為韌帶內片狀高信號。大多數患者踝關節(jié)骨折伴隨下脛腓聯(lián)合損傷、關節(jié)囊積液和周圍軟組織腫脹等。2例患者MRI呈現假陽性，主要是患者軟組織損傷嚴重，大量組織液滲出干擾診斷，或是將韌帶內脂肪誤認為異常高信號。16例陰性患者，未見下脛腓聯(lián)合損傷，任何序列上均呈低信號，見圖1~圖2。

圖1 患者男，29歲，手術證實右脛腓前韌帶損傷、三角韌帶損傷、脛腓間隙增寬。1A：右脛腓骨間隙稍增寬，提示脛腓聯(lián)合損傷；1B：下脛腓聯(lián)合復位內固定術后；1C：右脛腓前韌帶損傷；1D：右脛腓前韌帶損傷。圖2 患者男，33歲，手術證實右脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折。2A：右踝未見明顯異常；2B：右脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折；2C：軟組織窗顯示右脛腓前韌帶及脛骨附著點撕脫骨折；2D：右脛腓前韌帶不連續(xù)，局部攣縮成團。

2.3 預后44例患者術后接受6個月隨訪，復查MRI，結果顯示所有患者下脛腓聯(lián)合均恢復正常形態(tài)，MRI成像表現：橫斷面內踝下方自前向后環(huán)形低信號，冠狀面呈現為條索狀低信號，韌帶內有少許脂肪高信號?；颊啧钻P節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預后優(yōu)20例，良24例，無畸形愈合和延遲愈合，踝關節(jié)骨折愈合時間為(3.52±0.86)月。踝關節(jié)功能評價：治療前踝關節(jié)評分(75.36±9.15)分，治療后踝關節(jié)評分(90.22±6.35)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.719，P<0.001)。

3 討 論

下脛腓聯(lián)合解剖結構包括下脛腓前韌帶、后韌帶、骨間韌帶、下橫韌帶，主要作用為維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性[8]。根據患者骨折分型，如lauge-hansen分型中旋后外旋型、旋前外旋型通常伴隨下脛腓聯(lián)合損傷[9-10]。X線操作簡便，對骨結構的空間分辨力較好，可以充分顯示踝關節(jié)骨折的特征，但對軟組織層次顯示差，骨性結果為重疊影像，只能診斷>3㎝的下脛腓聯(lián)合分離[11]。本研究發(fā)現X線診斷的靈敏度為59.09%，特異度為66.67%，準確度為61.29%，Kappa值為0.215，與手術探查的一致性較差。本研究中，X線漏診率達40.91%(18/44)，主要是患者下脛腓韌帶分離不明顯，內踝與距骨間隙較小，X線無法較好鑒別[12]。不同性別、年齡、關節(jié)情況的患者也存在差異，給X線診斷帶來困難。為增加X線診斷的靈敏度，可以采取負重位和外旋應力位，聯(lián)合踝關節(jié)正位、側位，有助于提高診斷質量[13]。

MRI對軟組織結構成像最佳，對于關節(jié)和軟組織損傷的定性診斷價值最高[14]，適合踝關節(jié)非骨性結構損傷的診斷，可以清晰地顯示下脛腓聯(lián)合韌帶的形態(tài)、大小、厚度和缺損程度[15]。本研究顯示，MRI診斷的靈敏度為100.00%，特異度為88.89%，準確度為96.77%，Kappa值為0.919，與手術探查具有高度一致性。其中2例患者MRI呈現假陽性，主要是患者軟組織損傷嚴重，大量組織液滲出干擾診斷，或是將韌帶內脂肪誤認為異常高信號。對于此類情況，可以適當改變掃描角度，采取45°斜面掃描能減少重疊偽影，降低假陽性率。

目前臨床上對于下脛腓聯(lián)合固定的方法存在爭議，多項研究表示彈性固定更符合下脛腓聯(lián)合的生理活動，避免畸形復位導致踝關節(jié)壓力分布異常[16-17]。在皮質骨螺釘、鋼板、可吸收螺釘等內固定方式中，馬騰等[18]探討鋼板內固定與皮質骨螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的效果，發(fā)現2種方法內固定的效果相當，但前者更加符合生理微動、允許早期負荷重的優(yōu)勢。一項Meta分析表示[19]，下脛腓聯(lián)合損傷患者應用可吸收螺釘內固定，二次手術率低、骨折愈合快，可作為選擇方案之一，根據患者情況適當選擇。在諸多內固定方式中，皮質骨螺釘內固定臨床普及率高，治療效果好，是目前臨床公認的最合適的手術方式[20]。本研究對我院患者均采取解剖復位和皮質骨螺釘內固定術，患者踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預后優(yōu)良，無畸形愈合和延遲愈合，踝關節(jié)功能恢復較好。復查MRI，韌帶內均呈低信號，下脛腓聯(lián)合均恢復正常形態(tài)。

綜上所述，MRI診斷下脛腓聯(lián)合損傷的準確度高，可作為一種切實可行的影像學檢查手段用于診療工作中，在術前診斷及術后療效評估中具有重要價值。