唐偉，王毅，熊坤林

(1.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院·陸軍特色醫(yī)學中心放射科，重慶 400042；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

經(jīng)典概念認為腸系膜不是連續(xù)性結構，包括小腸系膜、橫結腸系膜和直腸系膜[1]。傳統(tǒng)觀念認為升、降結腸區(qū)域系膜與后腹壁融合屬于胚胎發(fā)育異常，是由于該區(qū)域系膜與腹膜壁層融合失敗形成[2-3]?？紤]升、降結腸區(qū)域系膜為一連續(xù)性整體有助于系膜病理學的發(fā)展[4]。最早在1832年由Jones Quain等學者描述小腸系膜與右側橫結腸系膜為一連續(xù)性結構[5]。Coffey等[6]認為，腹腔和盆腔為一個單一的空間，腹腔和盆腔的腸系膜、韌帶和器官間具有連續(xù)性和相互連接性?，F(xiàn)代外科學、尸體解剖和影像學證實腸系膜和腹部消化器官間具有連續(xù)性，腸系膜被認定為一器官或連續(xù)性結構已經(jīng)被大多數(shù)學者所接受[7-8]。

1 腸系膜器官功能

一個器官通常被認為身體的獨立組成部分，具有一定的功能。根據(jù)器官的解剖定義，支持腸系膜應劃分為一個器官的理由如下：腸系膜具有實質性體積、整體連續(xù)性和獨特的功能。腸系膜整體連續(xù)性和實質性體積已經(jīng)通過解剖、組織病理和影像手段證實[9-10]。腸系膜的獨特功能如下：(1)固定腹腔內器官，維持消化系統(tǒng)器官的位置和與其他身體系統(tǒng)的連續(xù)性。由于腸系膜固定，腸系膜和腸道呈螺旋狀，這種螺旋結構有利于維持消化功能；(2)局部或全身的代謝調節(jié)。位于腹腔中心位置的腸系膜采集腸道的環(huán)境信號，協(xié)調局部和系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)活動。最近發(fā)現(xiàn)腸系膜是全身C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)的主要來源。腸系膜CRP的產(chǎn)生與血糖和脂質代謝的調節(jié)有關，這種關聯(lián)提供了腸系膜和系統(tǒng)代謝事件之間的分子聯(lián)系[11]。此外，內臟脂肪(腸系膜脂肪是其中最大的組成部分)對全身炎癥、凝血和纖溶系統(tǒng)有重要影響，內臟脂肪增加與2型糖尿病、肥胖、高血壓和動脈粥樣硬化發(fā)展密切相關[12]；(3)腹腔內器官胚胎發(fā)育。在胚胎發(fā)育過程中，腸系膜通過向發(fā)育的器官提供分子和細胞信號，促進消化系統(tǒng)器官發(fā)生。“腸系膜器官發(fā)生”指在連續(xù)的腸系膜框架內的所有腹部消化器官的發(fā)育[8]。

2 腸系膜解剖學

相對于傳統(tǒng)的觀念，基于腸系膜是連續(xù)性結構的概念能夠更好理解腸系膜解剖，以及與腸系膜相關的解剖結構，如Toldt’s筋膜、腹膜、大網(wǎng)膜和腹膜腔。以下分別闡述腸系膜和腸系膜相關結構的解剖學。

腸系膜：連續(xù)性的腸系膜可以根據(jù)與之相鄰的小腸和大腸再細分為多個區(qū)域，包括腸系膜根部、小腸腸系膜、回結腸蒂區(qū)、右側結腸系膜、橫結腸系膜、左側結腸系膜、乙狀結腸系膜和直腸系膜。可以根據(jù)腸系膜血管標志來幫助識別上述腸系膜區(qū)域[6,13]。回結腸分支血管走行于小腸腸系膜與右側結腸系膜交界處，以及右側結腸系膜；中結腸分支血管走行于結腸脾曲和橫結腸系膜；左側結腸分支血管走形于結腸脾曲和左側結腸系膜。

Toldt’s筋膜[14]：位于后腹壁與腸系膜間的一薄層的結締組織結構，將腸系膜和后腹壁進行了天然的分隔。就像腸系膜被認為是連續(xù)的一樣，Toldt’s筋膜也被認為是連續(xù)的，因為它占據(jù)了從腸系膜起源到末端與后腹壁之間的潛在空間。

腹膜反折[5]：當一個器官附著于后腹壁時，后腹壁的腹膜就在器官和腹部框架間橋接成一個間隙，這個區(qū)域就是腹膜反折處。腹膜從腹壁分離反折到鄰近消化器官和腸系膜，腹壁腹膜反折有助于固定腸系膜和鄰近器官的解剖位置。腹膜反折是連續(xù)的，可以細分為肝結腸腹膜反折、脾結腸腹膜反折、小腸腹膜反折、回盲腸腹膜反折、右側腹膜反折、左側腹膜反折、乙狀結腸腹膜反折和直腸旁腹膜反折。

腹膜腔[15]：腹膜和腹腔的解剖被認為是復雜和容易混淆的結構。最主要的原因是傳統(tǒng)解剖學認為有多個腸系膜，每個腸系膜沿著特定的解剖軌跡附著，從而形成了一個極其復雜的腹膜解剖結構。解剖學上描述為陷凹、隱窩和間隙都是由韌帶、皺褶、腹膜和反折的結構在解剖學上勾勒出來的。重要的是，陷凹、隱窩和間隙缺乏獨特的解剖邊界和具有高度變化的結構。在不同的狀態(tài)下，這些概念性間隙、陷凹和隱窩會丟失或消失。例如，在肥胖患者中，可由于大網(wǎng)膜占據(jù)導致Morison陷凹消失。當乙狀結腸系膜附著于左側髂窩時，乙狀結腸外側窩消失；膀胱擴張時會引起膀胱旁窩消失。

大網(wǎng)膜[16]：根據(jù)最近的分類，大網(wǎng)膜是一個獨立的結構，其胚胎學起源與腸系膜相似，覆蓋橫結腸系膜，在橫結腸系膜和腹壁間起橋梁作用。在胚胎發(fā)育過程中，大網(wǎng)膜起源于背腸系膜的前部。大網(wǎng)膜從胃的大彎處垂下并覆蓋橫結腸系膜的上表面及小腸和腸系膜的相關區(qū)域，這種解剖關系一直保持到成年時期。

雖然腸系膜的解剖已經(jīng)較容易理解，但它不應該被認為是微不足道的。解剖學是醫(yī)學的基礎科學，對人類疾病的診斷和治療具有重要意義。目前的概念給所有的腸系膜疾病的病理生理和臨床管理策略帶來了一個新的視角。放射科醫(yī)生必須理解腸系膜新的解剖概念，考慮腸系膜為一連續(xù)性結構，對腸系膜相關疾病的診斷和臨床管理帶來新的理念。

3 腸系膜的連續(xù)性對了解相關疾病的臨床意義

傳統(tǒng)觀念認為克羅恩疾病起源于腸壁粘膜層，炎癥由內向外侵犯腸壁其余結構?，F(xiàn)代觀念認為克羅恩病是一種真正的原發(fā)性腸系膜病，即始于腸系膜的疾病，而不是腸道[17-18]。影像學和病理學發(fā)現(xiàn)克羅恩病的腸系膜炎癥先于腸道炎癥出現(xiàn)。另外，腸系膜脂肪輸入影響克羅恩病的生物學行為[19]。如腸系膜脂肪在腸表面的擴散(稱為脂肪包裹或脂肪爬行)與克羅恩病術后復發(fā)存在直接的相關性，腸系膜的脂肪包裹程度越多，克羅恩病術后復發(fā)的幾率越大。手術治療克羅恩病患者，同時切除病變腸道和系膜，術后復發(fā)幾率明顯減低。

腸系膜的連續(xù)性及與毗鄰腸道的連續(xù)性對腸道惡性腫瘤的分期有重要的意義[20-21]。腸系膜的新解剖概念也改變了結直腸癌擴散和分期的認識。腸系膜內淋巴播散的概念被認為是淋巴播散而不是遠處轉移；因此，這種改變可能導致TNM分期標準的修訂，或者對疾病的治療、并發(fā)癥和死亡率預測帶來不同的、可能是積極的結果。

放射學評估在術前腫瘤分期中起著至關重要的作用。放射科醫(yī)生必須對正常和異常腸系膜解剖有清楚的認識，才能做出正確的評估。放射科醫(yī)生能夠根據(jù)腸系膜、筋膜和腹膜解剖標志解釋疾病的解剖范圍，有助于確定手術中需要切除的范圍和程度，達到根治的要求。

4 腸系膜疾病的分類

腸系膜疾病分為原發(fā)性、繼發(fā)性和不確定性三類[5,22-23]。原發(fā)性腸系膜疾病是指在腸系膜內發(fā)生發(fā)展并累及其他器官和系統(tǒng)的疾病。繼發(fā)性腸系膜疾病起源于腸系膜外，進展累及腸系膜。繼發(fā)性腸系膜疾病通過直接侵犯、血液、淋巴和神經(jīng)系統(tǒng)累及腸系膜。不確定腸系膜疾病是指尚不清楚病變是起源于腸系膜內或腸系膜外。原發(fā)性腸系膜疾病包括一般常見病變、腫瘤性病變和炎性性病變；繼發(fā)性腸系膜疾病包括腫瘤性病變和感染性病變。見表1。

表1 腸系膜疾病分類

5 小結

腸系膜解剖學的最新研究表明，腹部消化器官通過一個連續(xù)的腸系膜相連，這個解剖組織(部分)由腹膜覆蓋固定。在腸系膜解剖結構的基礎上，許多腹部疾病可分為主要發(fā)生在腸系膜內或繼發(fā)累及腸系膜的病變。認識到腸系膜的連續(xù)性及其作為一個新器官，放射科醫(yī)生可以系統(tǒng)描述腸系膜和與腸系膜相關的解剖結構，以及這些結構在正常和疾病狀態(tài)的表現(xiàn)，極大地促進了許多腹部疾病的診斷和治療。