周華銀，王雍，謝建平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，預(yù)后一般良好，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、廣泛的腫瘤局部浸潤(rùn)及高復(fù)發(fā)率等顯著降低DTC患者生存率[1-3]，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20%～50%。頸部淋巴結(jié)超聲評(píng)估是被推薦的首選的檢查方法，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNA)是頸部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診的方法，精準(zhǔn)微創(chuàng)，但存在漏診和假陰性[4-8]。FNA-Tg由于標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法和檢測(cè)值缺乏、功能敏感性不足、商業(yè)抗體試劑盒變異性、穿刺中的混雜效應(yīng)等因素的影響，F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)存在較大挑戰(zhàn)[9]。目前，單一指標(biāo)和單一技術(shù)評(píng)估更替為多參數(shù)多技術(shù)聯(lián)合評(píng)估是提高DTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的方向。本研究旨在探討分析FNA-Tg水平聯(lián)合超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院92例就診且經(jīng)病理證實(shí)為DTC的初診患者為研究對(duì)象。其中，男性22例，女性70例；年齡為21～74歲，平均(52.0±16.4)歲。按淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(metastatic lymph nodes，MLN)組及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(non-metastatic lymph nodes，NMLN)，其中MLN組72枚，NMLN組30枚，共計(jì)納入102枚可疑異常淋巴結(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料和超聲資料完整；(2)病理明確診斷為DTC(包括PTC和MTC)；(3)行頸部可疑淋巴結(jié)病理檢查及FNA-Tg檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)DTC外其他甲狀腺癌和惡性腫瘤、孕婦、良性組織病理學(xué)患者；(3)超聲圖像質(zhì)量差；(4)入院前已行其他腫瘤放療/化療；(5)1個(gè)月內(nèi)有>1個(gè)重復(fù)US-FNA；(6)非LN病變(肉芽腫性病變、甲狀旁腺組織、化膿性感染、頸動(dòng)脈球囊腫等)。研究方案申報(bào)并通過本院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲定性和定量參數(shù)的獲取 采用法國(guó)聲科全數(shù)字化多功能彩超診斷儀，探頭為SL15-4，進(jìn)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查和超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺抽吸活檢?；颊卟扇⊙雠P位，暴露頸部各區(qū)域檢查部位，行常規(guī)高頻超聲檢查，記錄可疑病變淋巴結(jié)分布位置、累計(jì)組數(shù)和數(shù)目，獲取淋巴結(jié)S、L/S、實(shí)質(zhì)回聲、淋巴門改變的比例、囊性變、微鈣化和淋巴結(jié)灌注模式，定量測(cè)取淋巴結(jié)內(nèi)小動(dòng)脈峰值血流速度(PSV)、血流阻力指數(shù)(RI)，所有數(shù)據(jù)連續(xù)測(cè)取3次并取平均數(shù)。淋巴結(jié)超聲評(píng)估采用盲法，由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師在不知悉所有患者組織學(xué)信息和臨床病史下進(jìn)行。評(píng)估完畢后對(duì)該淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸和組織學(xué)活檢。

1.2.2 FNA-TG測(cè)定 (1)US-FNA獲?。夯颊呷⊙雠P位，頸肩部墊枕，充分暴露穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下麻醉，采用日本八光吸引活檢針(22 G×70 mm)，在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行多點(diǎn)、多角度穿刺，特別是對(duì)混合型血流灌注區(qū)域、回聲異常、伴鈣化的區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)的取材抽吸后，用注射器抽取0.9%生理鹽水0.5 mL沖洗活檢針，洗脫液裝入細(xì)胞保存液瓶中，做好標(biāo)記送檢。(2)Tg測(cè)定：穿刺1 h內(nèi)，將FNA洗脫液采用臺(tái)式低速離心機(jī)4 000 rpm離心6 min后取上清液，采用免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Tg含量。診斷閾值以FNA-Tg>10 ng/mL作為FNA-Tg的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值[10-11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MLN組和NMLN組基本臨床資料比較

MLN組和NMLN組患者性別、年齡、家族史、游離T3、游離T4、TSH、癌胚抗原、降鈣素、131I治療比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MLN組FNA-Tg(>10 ng/mL)比例高于NMLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MLN組和NMLN組基本臨床資料比較

2.2 MLN組和NMLN頸部淋巴結(jié)超聲特征參數(shù)比較

與NMLN組比較，MLN組淋巴結(jié)S增大，L/S減小，淋巴結(jié)出現(xiàn)團(tuán)狀高回聲、微鈣化、囊性變、雜亂混合灌注模式的比例高于NMLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超敏感微細(xì)血流成像淋巴結(jié)內(nèi)小動(dòng)脈RI增高，超聲探測(cè)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組數(shù)多于NMLN,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2及圖1。

表2 頸部淋巴結(jié)超聲特征參數(shù)比較

2.3 超聲特征風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的確定

將一般臨床資料和頸部淋巴結(jié)超聲特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)參數(shù)納入Logistic回歸分析，建立回歸方程：Logistic(P)=3.229X1(FNA-Tg)+1.433 X3(L/S)+1.652 X4(團(tuán)狀高回聲)+1.415 X5(微鈣化)+2.101 X6(囊性變)+1.945 X7(雜亂混合灌注模式)+1.730 X8(淋巴結(jié)同側(cè)轉(zhuǎn)移2組)+2.188 X9(淋巴結(jié)同側(cè)轉(zhuǎn)數(shù)3組)-3.092?；貧w分析顯示，淋巴結(jié)L/S、團(tuán)狀高回聲微鈣化、囊性變、雜亂混合灌注模式、淋巴結(jié)同側(cè)轉(zhuǎn)移2組及淋巴結(jié)同側(cè)轉(zhuǎn)移≥3組被認(rèn)定為超聲特征風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)。

2.4 單因素風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)的診斷效能比較

單因素風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)診斷的敏感性(SE)為67.4%～90.2%，特異性為(SP)為62.5～79.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)為69.6～88.8%，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為56.25～75%，ROC曲線下面積(AUC)為0.747～0.912，約登指數(shù)為0.405～0.772。見表3。

表3 單因素風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的診斷效能比較(%)

2.5 FNA-Tg聯(lián)合超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)的診斷效能比較

采用抽簽法，對(duì)不同的超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)進(jìn)行組合，結(jié)合FNA-Tg分析轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出，計(jì)算FNA-Tg結(jié)合超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)診斷SE、SP、PPV、NPV，重復(fù)3次，取平均值?？梢赡[大淋巴結(jié)符合1個(gè)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征時(shí)，聯(lián)合法診斷SE、SP較單一FNA-Tg診斷高(SE：χ2=3.512，P=0.010；SP：χ2=5.648，P=0.001)；符合2個(gè)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征時(shí)，SE、SP聯(lián)合法較單一FNA-Tg高；符合≥3個(gè)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征時(shí)，超聲具有較高的診斷率，F(xiàn)NA-Tg結(jié)合超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)，診斷檢出比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 FNA-Tg聯(lián)合超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的診斷效能比較(%)

3 討論

甲狀腺癌中約95%為DTC，經(jīng)過合理規(guī)范的治療，患者可長(zhǎng)期處于臨床無瘤狀態(tài)，在我國(guó)的5年生存率約為84.3%，低于美國(guó)的98.7%[12]。近兩年甲狀腺癌診療指南和專家共識(shí)一致認(rèn)為，血清高水平Tg是提示甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的特異性腫瘤標(biāo)志物，并被推薦應(yīng)用于臨床，但由于標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法和檢測(cè)值缺乏、功能敏感性不足等因素影響Tg結(jié)果的判定。超聲檢查受個(gè)體檢查者經(jīng)驗(yàn)、早期缺乏特異性聲像圖改變而導(dǎo)致假陰性和假陽(yáng)性診斷。聯(lián)合評(píng)估是提高DTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測(cè)，指導(dǎo)臨床治療方案的制定，提高生存率的重要途徑和方向。

本研究顯示，MLN組FNA-Tg陽(yáng)性比例高于NMLN組(P<0.05)，F(xiàn)NA-Tg診斷SE 83.3%，SP 74.2%，與既往研究[13-14]結(jié)果類似。將頸部淋巴結(jié)超聲特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入Logistic回歸分析，建立回歸方程，最終確定頸部淋巴結(jié)呈現(xiàn)團(tuán)狀高回聲、伴微鈣化、伴囊性變、頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移組數(shù)≥2組、血流呈雜亂混合灌注、L/S為超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)。對(duì)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征單參數(shù)進(jìn)行分析，診斷的SE為67.4%～90.2%，SP為62.5%～85.2%。超聲成像技術(shù)具有經(jīng)濟(jì)方便、安全、準(zhǔn)確和重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)圖像識(shí)別對(duì)超聲醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和機(jī)器設(shè)備顯示圖像清晰度要求高，當(dāng)淋巴結(jié)存在結(jié)核、炎癥或其他腫瘤性改變時(shí)，也可出現(xiàn)淋巴結(jié)回聲增高、微鈣化、囊性變、體積增大及灌注模式的改變等，降低對(duì)淋巴結(jié)的識(shí)別和判斷。

本研究進(jìn)一步將FNA-Tg與超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)聯(lián)合進(jìn)行診斷，新的評(píng)估方法診斷效能的檢驗(yàn)中，F(xiàn)NA-Tg結(jié)合頸部淋巴結(jié)超聲特征參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷發(fā)現(xiàn)，隨著超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)的增加，診斷的SE、SP也增加，特別是FNA-Tg結(jié)合1～2個(gè)頸部淋巴結(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)，能提高DTC轉(zhuǎn)移性診斷的診斷效能。頸部淋巴結(jié)≥3個(gè)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)表現(xiàn)較高的診斷敏感性和特異性，加入FNA-Tg陽(yáng)性參數(shù)，雖不能提高超聲診斷對(duì)疾病的檢出，但可以補(bǔ)充單一指標(biāo)FNA-Tg診斷不足。

綜上，建立聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，能克服單一參數(shù)和單一技術(shù)帶來的診斷的誤差和漏診，提高疾病的SE、SP、PPV和NPV。FNA-Tg結(jié)合1～2個(gè)頸部淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)超聲特征參數(shù)能明顯提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出，表現(xiàn)較高的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。FNA-Tg結(jié)合≥3個(gè)頸部淋巴結(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)特征參數(shù)進(jìn)行診斷，盡管超聲檢查已有較高診斷的SE和SP，但聯(lián)合診斷能提高FNA-Tg單一診斷技術(shù)診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SE和SP。