核心肌群強化訓(xùn)練對不完全性脊髓損傷患者下肢功能的作用及訓(xùn)練依從性相關(guān)影響因素分析

楊曉悅，陳紅梅，宮峰

不完全性脊髓損傷(incomplete spinal cord injury，ISCI)是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的類型之一， 是脊柱損傷嚴重并發(fā)癥之一，特征是受損的腰段部位尚保留一定的感覺功能、運動功能，括約肌反射功能尚未完全喪失，下肢肌力減退、步行功能喪失或降低等[1]。運動療法是改善ISCI患者下肢運動功能的一線方案之一，但脊髓損傷平面、下肢肌力、運動肌耐力、心肺運動耐力以及訓(xùn)練時痙攣等可影響治療效果。其中肌肉力量是關(guān)鍵一點[2]，其次是訓(xùn)練過程中產(chǎn)生的疲勞、酸脹、疼痛及患者自身因素等導(dǎo)致依從性不佳[3]。核心區(qū)肌群訓(xùn)練多用于骨折、偏癱、頸腰腿痛等，但應(yīng)用于SCI或ISCI患者的相關(guān)研究國內(nèi)尚且缺乏，本研究為此展開實踐效果分析。此外考慮到由于該訓(xùn)練消耗體力較大且周期長，對患者依從性要求較高，因而同步調(diào)查分析影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素，提出對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)骨科2019年10月至2020年10月間收治的70例行植骨減壓內(nèi)固定術(shù)治療的非完全性脊髓損傷患者，分為對照組與觀察組各35例。納入標(biāo)準：(1)明顯外傷史，前期治療已結(jié)束，結(jié)合CT、 MRI等影像學(xué)檢查確診為不完全性脊髓損傷，符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準。(2)損傷平面水平為L1～3級。(3)病情康復(fù)可進行訓(xùn)練的依據(jù)為：步行指數(shù)評估≥6級；股四頭肌、胭繩肌肌力評估≥3級；Holden步行功能評估≥1級；股四頭肌、脛前肌肌肉力量2～3級；患者可在不借助矯形器及助行器的條件下獨立行走距離≥10 m，脊柱損傷步行指數(shù)(WISCI II)為20分[5]；(4)患者及家屬依從性良好，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)合并四肢骨折；(2)腰椎滑脫或腰椎活動不穩(wěn)，無法正常訓(xùn)練；(3)腰椎活動受限或伴嚴重性疼痛，無法正常訓(xùn)練；(4)四肢嚴重性畸形或截癱；(5)合并深靜脈血栓；(6)臨床資料不全。2組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者一般資料對比

1.2 方法

所有患者病情康復(fù)后開展康復(fù)訓(xùn)練，病情康復(fù)標(biāo)準：步行指數(shù)評估≥6級；股四頭肌、胭繩肌肌力評估≥3級；Holden步行功能評估≥1級；股四頭肌、脛前肌肌肉力量2～3級；患者可在不借助矯形器及助行器的條件下獨立行走距離≥10 m，WISCI II為20分[5]。對照組患者開展綜合性康復(fù)訓(xùn)練，綜合運用漸進性抗阻訓(xùn)練、等長收縮練習(xí)、助力運動、步行訓(xùn)練等，鍛煉患者關(guān)節(jié)活動度，以增強患者臀大肌、股四頭肌等肌力，幫助其逐步過渡至患者自行持拐慢步走動，30 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)3個月。觀察組患者在此基礎(chǔ)上實施核心肌群的強化訓(xùn)練，具體如下。(1)腹部肌群訓(xùn)練：患者置于仰臥位，呈仰臥起坐姿勢，指導(dǎo)其呼氣時應(yīng)用腹肌力量抬升頭部、頸及肩部，吸氣時控制速度，緩慢復(fù)原。依次開展足跟滑動、下肢抬高、臀橋等項目。間隔30 s，患者呈站立位，繃緊腹部，上肢緩慢擺動并嘗試行走(期間保持腹部繃緊)。持續(xù)訓(xùn)練5次，25次/d，每5次間隔30 s。(2)腰背肌群：訓(xùn)練多裂肌，患者置于四肢跪位，開展上下肢輪流抬升訓(xùn)練。訓(xùn)練其腰方肌及腹斜肌，指導(dǎo)其膝關(guān)節(jié)屈曲側(cè)及膝關(guān)節(jié)伸展側(cè)開展平板支撐訓(xùn)練。每次每組動作各持續(xù)訓(xùn)練8 s，30次/d。(3)強化訓(xùn)練：使用瑞士球，指導(dǎo)患者端坐于球面開展靜態(tài)控制平衡能力訓(xùn)練、超人飛行姿勢訓(xùn)練腹部肌肉、雙腳搭于球面開展俯臥撐訓(xùn)練、橋式支撐訓(xùn)練下背與腿后肌群及臀大肌，每次每組動作各持續(xù)訓(xùn)練8 s，30次/d，持續(xù)3個月。以上訓(xùn)練均由醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

1.3 評定指標(biāo)

1.3.1 下肢肌力 運用徒手肌力評定法(MMT評分)[6]，評估2組患者股四頭肌、胭繩肌肌力，分為0～5級(分)，評分越高，患者下肢肌力越好。

1.3.2 下肢運動功能 Fugl-Meyer評定量表(fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]，評定項目包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等，單項評定0～2分，最高分為34分，評分越高，即表明下肢運動功能越好；

1.3.3 平衡能力 Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[7]，評定項目包括站起、坐下、無支持站立等14項，單項評分0～4分，最高分為56分，評分越高，即表明平衡能力越好；

1.3.4 相關(guān)因素調(diào)查 (1)康復(fù)鍛煉依從性：參照徐春玲[3]等學(xué)者制定的康復(fù)訓(xùn)練依從性評估工具而制定依從性調(diào)查表，由骨科主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師各1名、主管護師2名及相關(guān)專家共同設(shè)計，對患者預(yù)測試所得結(jié)果內(nèi)在一致性系數(shù)為0.822，重測信度為0.802。包括日常生活能力25分、關(guān)節(jié)功能25分、下肢功能30分、認知狀況20分等20余項條目，其中“完全遵醫(yī)囑”計4分，“大部分遵醫(yī)囑”計3分，“部分遵醫(yī)囑”計2分，“未遵醫(yī)囑”計1分，以60分為基線，<60分為依從性較差(可影響正常訓(xùn)練，必須進行干預(yù))，60～80分為依從性一般(不影響正常訓(xùn)練，根據(jù)情況進行干預(yù))，81～100分為依從性較好。(2)一般資料：由本研究項目組自擬問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、有無家屬陪同、是否合并基礎(chǔ)疾病、生活質(zhì)量(SF-36量表)[8]、訓(xùn)練周期、合并焦慮情緒、經(jīng)濟實力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準差(x±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以百分比(%)表示；采用Logistic多元回歸分析影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMT評分對比

2組患者訓(xùn)練前股四頭肌、腘繩肌評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練后觀察組患者2項評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者訓(xùn)練前后股四頭肌與腘繩肌評分對比(分，x±s)

2.2 FMA、BBS評分對比

2組訓(xùn)練前與訓(xùn)練后1個月下肢運動功能與平衡能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練2、3個月后觀察組評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者患者訓(xùn)練前后下肢運動功能與平衡能力評分對比(分，x±s，各組n=35)

2.3 訓(xùn)練依從性影響因素的多元回歸分析

采用依從性量表評估，2組患者得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[對照組(64.56±5.42)分；觀察組(66.43±5.70)分，t=1.407，P>0.05]，分數(shù)趨于基線，提示2組患者依從性亟待提高。經(jīng)單因素及多元回歸分析，家屬陪同、生活質(zhì)量、合并基礎(chǔ)疾病、訓(xùn)練周期是影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素，見表4。

表4 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者訓(xùn)練依從性影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 核心區(qū)肌群強化訓(xùn)練對ISIC患者下肢功能恢復(fù)的影響及可能機制

對于ISCI患者，改善其運動功能、逐漸恢復(fù)正常步行能力及二便功能恢復(fù)是其康復(fù)治療的核心導(dǎo)向。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后觀察組MMT顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，且2組改善效果均優(yōu)于訓(xùn)練前。提示核心肌群強化訓(xùn)練有助于改善ISCI患者下肢肌力。核心肌群訓(xùn)練多治療肌肉骨骼類疾病，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與肌肉骨骼疾病所引發(fā)的肌力下降原因相一致[9]。患者下肢運動功能弱化的主要原因可能是募集運動單位因子在短期內(nèi)極速減少，抑制正常神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力下降等。而核心肌群訓(xùn)練可予肌肉促使以高水平或中低水平的雙相負荷訓(xùn)練，有效刺激表層肌肉及深層肌肉活性反應(yīng)，最終激活下肢運動肌群，激發(fā)可產(chǎn)生的最大肌力，有利于提高訓(xùn)練效率，對關(guān)節(jié)運動穩(wěn)定起到積極作用。

訓(xùn)練1個月時2組患者FMA、BBS評估結(jié)果差異不明顯(P>0.05)；2個月、3個月時評分顯著高于對照組(P<0.05)。從結(jié)果可見，2組患者訓(xùn)練4周后下肢運動功能相較于訓(xùn)練前盡管有一定改觀，但差異較小且組間差異也不明顯，而訓(xùn)練2個月時差距明顯拉開，3個月時更甚之。這提示對ISCI患者至少開展2個月的核心肌群強化訓(xùn)練才可能有效的改善患者下肢的平衡及運動能力。這一結(jié)果與Brian T[10]、Whitley J[11]等報道的結(jié)果相類似，證實為期3個月及以上時間的強化訓(xùn)練有利于促進ISCI患者步態(tài)參數(shù)改善。我國學(xué)者張婷等[12]也發(fā)現(xiàn)核心肌群訓(xùn)練有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的軀干穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能，且在3個月時與常規(guī)訓(xùn)練相比的結(jié)果差異最為明顯。但本研究訓(xùn)練后1個月2組患者的平衡能力對比與Brian T團隊研究結(jié)果存在差異，可能與前期療效、早期康復(fù)治療措施、訓(xùn)練方案等不同有關(guān)。本研究訓(xùn)練，通過提升下肢運動肌力，提高其動態(tài)穩(wěn)定性及步行狀態(tài)下的平衡能力；腹部訓(xùn)練對腰部力量起關(guān)鍵影響，通過足跟滑動、下肢抬高、臀橋以及慢速行走，更精準強化核心肌群肌力，增強神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的精準支配能力及對肌肉運動單元的募集能力，進而改善動態(tài)平衡能力；肌群強化訓(xùn)練可促進自我機體感知功能恢復(fù)。訓(xùn)練通過提高核心肌群收縮及擴張效能，增強四肢運動時的力量傳輸，提升四肢運動效率，進而改善下肢運動能力。

3.2 影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素及對策分析

觀察發(fā)現(xiàn)，患者可因其機體素質(zhì)的個體化差異，機體承受能力不佳而引發(fā)關(guān)節(jié)或部位疼痛、痙攣或酸脹等癥狀，對其依從性及整體康復(fù)效果產(chǎn)生影響。為此加入肌肉放松活動輔助核心肌群訓(xùn)練，通過放松肌肉，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并控制運動強度，防止運動性損傷，以助于功能訓(xùn)練。盡管可改善訓(xùn)練附加癥狀，但治療過程發(fā)現(xiàn)患者會因不定性的負性情緒、自我效能感低等影響依從性，為此自擬問卷并評估相關(guān)指標(biāo)，調(diào)查相關(guān)影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)家屬陪同、生活質(zhì)量、合并基礎(chǔ)疾病與患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性相關(guān)(P<0.05)。該調(diào)查結(jié)果與解海霞等[13]學(xué)者報道相類似。ISCI患者由于下肢運動功能大幅度減退，生活質(zhì)量不佳，訓(xùn)練過程中產(chǎn)生的負性情緒、疲勞感、疼痛變化等造成信心不足而疲于應(yīng)付，可能是依從性降低的關(guān)鍵因素。

為提升治療效果，對可能導(dǎo)致依從性降低的相關(guān)因素制定對策具有重要意義：(1)家屬支持是增強患者自我效能及提升其依從性的重要來源之一。大多患者更寄希望于得到家屬的密切陪同及支持。若無家屬陪同，除聯(lián)系家屬外，還可開展同伴支持活動，組織同期病例或骨折、偏癱等需恢復(fù)下肢運動功能的類似患者，開展經(jīng)驗交流會，分享康復(fù)訓(xùn)練歷程及傳授經(jīng)驗，增強患者訓(xùn)練信心。(2)患者生活質(zhì)量越低則訓(xùn)練依從性越差。評估下肢功能障礙患者的生活質(zhì)量包括自我內(nèi)心癥結(jié)、生活環(huán)境、社會關(guān)系等，生活質(zhì)量越低，導(dǎo)致其無法直面病情與治療(亦可能與疾病認知狀況有關(guān))，產(chǎn)生逃避或敷衍訓(xùn)練的行為，致使依從性較低。應(yīng)加強與患者溝通，切實的為其生理或心理方面的困境提供助力。(3)慢病患者可能由于疾病所致的長期痛苦而影響康復(fù)訓(xùn)練的正常進展，從而依從性降低。應(yīng)根據(jù)患者疾病特征制定不良反應(yīng)、并發(fā)癥等預(yù)案措施，開展心理干預(yù)、飲食干預(yù)、病情監(jiān)測等，幫助其安全參與訓(xùn)練。(4)本次訓(xùn)練長達3個月，期間不間斷持續(xù)訓(xùn)練，患者難免產(chǎn)生倦怠感，可能導(dǎo)致依從性降低。應(yīng)以個性化護理管理為導(dǎo)向，促進患者形成積極、樂觀、平穩(wěn)的心理狀態(tài)，增強治療信心及依從性[14]。同時考慮到接受康復(fù)治療的時間與療效相關(guān)[15]，本研究除了積極創(chuàng)造條件鼓勵患者盡快參加訓(xùn)練，應(yīng)用高壓氧、智能運動反饋、康復(fù)機器人等治療是上海長海醫(yī)院虹口院區(qū)骨科及康復(fù)科未來還需重點探索的方向。

綜上所述，核心肌群強化訓(xùn)練有助于改善ISCI患者下肢肌力、平衡能力及下肢運動功能，訓(xùn)練中應(yīng)積極觀察、詢問、分析導(dǎo)致患者致依從性下降的各項因素并進行針對性干預(yù)，以保障正常實施訓(xùn)練，提高預(yù)后。