萬古霉素粉劑在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體周圍感染的應(yīng)用效果

李想，丁海，陳輝

當(dāng)前，全世界每年進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一直在增多，美國已經(jīng)超過34萬的患者進行了髖關(guān)節(jié)置換[1]。假體關(guān)節(jié)感染在關(guān)節(jié)置換術(shù)中屬于常見的并發(fā)癥，同時也是導(dǎo)致患者再次住院治療的原因，有研究顯示，每年發(fā)生假體關(guān)節(jié)感染的概率大約為5%[2]。引發(fā)假體周圍感染的病菌主要為葡萄球菌，這使得臨床使用抗生素治療存在難度[3]。而在局部使用抗生素治療可以有效減少不良反應(yīng)出現(xiàn)，可以將全身藥物水平降低，顯著提高局部傷口的藥物水平，進而更有利于將病菌消除[4]。近幾年，臨床關(guān)于局部使用萬古霉素粉末預(yù)防脊柱相關(guān)手術(shù)術(shù)后感染的研究較多，但是關(guān)于預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)感染的研究不是很多，故本次研究對其進行了深入的研究，且對術(shù)后感染發(fā)生率的影響進行了探索，望為臨床預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生假體周圍感染提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年5月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，隨機數(shù)字表法將其分為2組。對照組50例，男14例，女36例，年齡(65.1±1.3)歲，范圍55～70歲。研究組50例，男15例，女35例，年齡(63.2±1.4)歲，范圍55～68歲。2組一般資料無差異(P>0.05)，見表1?；颊咧橥?，研究得到審批并在其監(jiān)督下進行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)身體無其他嚴(yán)重感染、髖部感染跡象；(3)術(shù)前狀況較好，可以很好的耐受手術(shù)；(4)未合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；(5)常規(guī)原因引發(fā)的髖關(guān)節(jié)置換；(6)均進行生物型全髖關(guān)節(jié)置換；(7)均對研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部皮膚、組織、血供不良；(2)存在嚴(yán)重的臟器疾??；(3)存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；(4)髖部肌力不足；(5)無法耐受手術(shù)治療；(6)髖部存在感染；(7)存在各種急性炎癥病變。

表1 研究組與對照組一般資料對比(x±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組進行常規(guī)術(shù)后假體周圍感染預(yù)防，術(shù)前30 min給予患者頭孢唑啉鈉(國藥準(zhǔn)字：H20054510，華北制藥)1 g，靜脈注射，術(shù)后每8 h注射1 g；對該藥物存在過敏反應(yīng)的患者，藥物改為克林霉素(國藥準(zhǔn)字：H20070140，江西九華)，術(shù)前30 min為患者注射0.6 g，術(shù)后每8 h注射0.6 g；常規(guī)抗生素預(yù)防時間大約為48 h。

1.2.2 研究組 研究組在對照組的條件上進行萬古霉素粉劑假體周圍感染預(yù)防，對進行單側(cè)關(guān)節(jié)置換的患者，在手術(shù)切口處使用萬古霉素粉針劑(國藥準(zhǔn)字：H20084269，浙江海正)1g；雙側(cè)關(guān)節(jié)置換患者要在每一側(cè)手術(shù)切口部位使用1 g萬古霉素。方法為在髖臼窩內(nèi)注射0.5 g萬古霉素粉劑；在髓腔內(nèi)注射0.5 g。

1.2.3 假體關(guān)節(jié)感染標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前：存在可以癥狀，比如術(shù)后關(guān)節(jié)急慢性疼痛、有C反應(yīng)蛋白、血沉、白細(xì)胞數(shù)量發(fā)生變化、傷口持續(xù)滲液、發(fā)熱等；對其進行X線檢查，發(fā)熱患者進行血培養(yǎng)。(2)術(shù)中：對周圍組織、骨移植物標(biāo)本進行培養(yǎng)與病理學(xué)檢查。(3)確診：形成竇道，或者是≥2次病原學(xué)診斷均為同種細(xì)菌；排除其他原因引發(fā)；取出假體或者是清理創(chuàng)面時進行檢查確診為感染。(4)如果沒有滿足確診依據(jù)，但是滿足術(shù)前、術(shù)中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，也可以判斷為可能存在感染。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者一般資料，主要有年齡、性別、血液檢驗指標(biāo)情況、合并癥。(2)比較2組患者預(yù)防效果，顯效：患者的癥狀減輕>90%，體溫降低，白細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)，感染得到很好的控制；有效：患者的癥狀減輕了70%～90%，體溫降低，白細(xì)胞數(shù)量明顯恢復(fù)，感染得到控制；無效：患者的癥狀減輕<70%，體溫沒有明顯的變化，白細(xì)胞數(shù)量沒有明顯的變化，感染沒有得到控制，甚至加重[5]。(3)比較2組患者術(shù)后感染發(fā)生率。(4)分析發(fā)生感染的患者臨床特征。(5)比較2組患者髖關(guān)節(jié)功能，使用Harris髖關(guān)節(jié)評分對患者出院時、治療后3個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評估，主要有四個維度，分別為疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、關(guān)節(jié)功能、畸形，滿分100分，其中疼痛44分、關(guān)節(jié)功能47分、關(guān)節(jié)活動度5分、畸形4分，分越高越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)對比使用重復(fù)測量方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防效果對比

研究組預(yù)防效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 研究組與對照組預(yù)防效果對比[例(%)]

2.2 術(shù)后感染發(fā)生率對比

研究組術(shù)后感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與對照組術(shù)后感染發(fā)生率對比[例(%)]

2.3 發(fā)生感染的患者臨床特征分析

對照組共發(fā)生感染5例，感染的類型分別為表皮感染2例(4.0%)，深部組織感染3例(6.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；研究組共發(fā)生感染2例，其中表皮感染1例(2.0%)，深部組織感染1例(2.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能對比

研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 研究組與對照組髖關(guān)節(jié)功能對比(分，x±s)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療老年人群關(guān)節(jié)病變的常用方法，但是該方法治療后患者容易發(fā)生周圍關(guān)節(jié)感染癥狀，常規(guī)的抗菌感染治療方法效果不是很顯著。因此，尋找更好的預(yù)防方法非常重要。臨床很多文獻顯示局部萬古霉素粉劑在脊柱外科手術(shù)治療中使用可以對假體周圍感染的發(fā)生率有效降低，且安全性比較高[7]。根據(jù)此現(xiàn)象，我們推測在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用該方法應(yīng)該也可以達到較好的效果[8]。近幾年，臨床關(guān)于萬古霉素粉劑在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防中的應(yīng)用研究不斷增多，但是具體的效果還不是很明確，本次研究對其進行了更深入的研究。

臨床首次局部使用萬古霉素的時間為1989年，在患者的胸腔內(nèi)局部注射萬古霉素可以有效降低感染的發(fā)生[9]。同時，還有很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對脊柱手術(shù)患者使用局部萬古霉素也可以顯著降低術(shù)后感染的發(fā)生。之后越來越多的外科醫(yī)生開始使用局部萬古霉素來預(yù)防手術(shù)部位發(fā)生感染，且最終的效果較好。與常規(guī)的方法相比，局部使用的優(yōu)勢比較多，不用通過媒介，可以直接達到病灶，可以快速形成較好的殺菌藥物水平，進而可以顯著提高預(yù)防感染的效果，可以將藥物效果發(fā)揮到最大，且可以有效減少藥物利用率較低，全身發(fā)生不良反應(yīng)等情況的出現(xiàn)[10]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對患者的手術(shù)切口、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1 g萬古霉素后將切口閉合，發(fā)現(xiàn)在3 h、12 h、24 h的藥物濃度分別為988 mg/L、769 mg/L、280 mg/L，且可以維持較長時間。有研究指出，當(dāng)萬古霉素水平<1 000 mg/h時不會對成骨細(xì)胞造成影響，同時還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素達到5 000 mg/L對成骨細(xì)胞也不會產(chǎn)生影響[11]。而達到10 000 mg/L時對成骨細(xì)胞會產(chǎn)生影響，容易導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[12]。且萬古霉素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的效果較好，安全性較高，只要合理的控制藥物濃度就不會對組織、細(xì)胞產(chǎn)生影響。研究結(jié)果顯示，研究組預(yù)防效果高于對照組(P<0.05)，這就說明，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防中，使用萬古霉素粉劑可以有效提高感染預(yù)防效果。且有相關(guān)研究顯示，對切口部位使用萬古霉素粉劑雖然可以快速形成較高的藥物濃度，但是時間還不是很長，一般在24 h之后會降低，故不會對周圍的細(xì)胞造成損傷[13]。

研究結(jié)果顯示，對照組共發(fā)生感染5例，感染的類型分別為表皮感染2例(4.0%)，深部組織感染3例(6.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；研究組共發(fā)生感染2例，其中表皮感染1例(2.0%)，深部組織感染1例(2.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。這就說明，導(dǎo)致患者發(fā)生假體周圍感染的病菌主要為革蘭陽性菌，最多的為金黃色葡萄球菌。根據(jù)以上情況，臨床要根據(jù)其選擇有效地治療藥物，萬古霉素可以對鏈球菌、葡萄球菌有效地清除。萬古霉素還可以對頑固性病菌有效清除，故在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染預(yù)防中使用是較好的選擇[14]。為了提高萬古霉素粉劑使用效果，降低不良反應(yīng)，切口部位局部使用是更好的方式。

研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后感染發(fā)生率低于(P<0.05)，這就說明，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防中，萬古霉素粉劑效果顯著。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后假體周圍感染是非常容易發(fā)生的嚴(yán)重癥狀，提高感染預(yù)防效果可以有效降低患者進行二次手術(shù)治療的風(fēng)險，在一定程度上可以減輕患者經(jīng)濟壓力。術(shù)后且傷口容易發(fā)生血腫、缺血，均不利于抗生素的吸收，故局部使用抗生素預(yù)防可以取得較好的效果[15]。局部使用萬古霉素粉劑在脊柱相關(guān)手術(shù)中已經(jīng)得到了較好的成果。此次研究顯示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防中，使用萬古霉素粉劑會顯著降低患者感染的發(fā)生。同時，使用萬古霉素粉劑會顯著降低患者感染的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，研究組髖關(guān)節(jié)功能高于對照組(P<0.05)，這就說明，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防中，萬古霉素有效減少了感染，從而改善了患者預(yù)后，保證了治療效果，加之患者可以盡早進行功能鍛煉等，故患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。本次研究雖然對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防中使用萬古霉素粉劑的預(yù)防效果進行了研究，但是，在今后依然需要深入研究與分析，對本次研究結(jié)果證實。