李靜

商丘市立醫(yī)院，河南 商丘 476000

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是多種慢性腎臟疾病的終末階段，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是最常用的成熟治療方式，雖然能較大程度上清除代謝物，但并不能完全替代自體腎功能在機(jī)體代謝中的復(fù)雜作用，因此即使在接受MHD治療的患者也可出現(xiàn)多種以水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為病理基礎(chǔ)的全身癥狀［1-2］，睡眠障礙是該類患者的常見癥狀，發(fā)生率可高達(dá)70%，遠(yuǎn)高于普通人群2%～4%的發(fā)生率［3-4］。中醫(yī)理論認(rèn)為，睡眠障礙的發(fā)生病位在心，但五臟功能失調(diào)皆可致病，因此基于五行理論中臟腑相互依存、制約的關(guān)系，對于CRF臨床表現(xiàn)以及由此引發(fā)的睡眠障礙則需臨證辨證治療［5-6］。本研究以長期臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，總結(jié)了對不同證型CRF睡眠障礙患者的臨床治療方案，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容和效果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年1月商丘市立醫(yī)院經(jīng)MHD治療的CRF患者作為研究對象，其中自愿接受中藥治療的患者38例為觀察組，選取同期未接受中藥治療的38例患者為對照組。觀察組患者年齡（51.68±8.00）歲，年齡范圍38～67歲，透析時間（31.33±19.93）個月，透析時間范圍3～81個月，男性28例，女性10例；對照組患者年齡（53.71±8.88）歲，年齡范圍38～70歲，透析時間（31.56±21.64）個月，透析時間范圍3.5～78個月，男性25例，女性13例。兩組患者在性別、年齡以及透析時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際腎臟病組織發(fā)布的《KDIGO-CKD指南》［7］中慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD分期為G5期；（2）具備《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）透析時間≥3個月；（4）伴有睡眠障礙，自愿接受相關(guān)藥物治療，對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重感染、貧血、出血、休克者；（2）伴有意識障礙、吞咽障礙者；（3）對相關(guān)治療藥物不耐受或有藥物禁忌者；（4）腎移植者。

1.3 方法

對照組：給予常規(guī)治療方案，包括采用聚硯膜透析器進(jìn)行血液透析，碳酸氫鹽透析液規(guī)律透析，血液透析每周3次，血液灌流兩周1次，在此基礎(chǔ)上對癥給予控制血液、維持水鈉平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、利尿等對癥治療，以及低蛋白、低脂、低鹽等飲食指導(dǎo)，4周1個療程，連續(xù)治療3個療程。觀察組：對照組基礎(chǔ)上給予中藥臨證治療，以真武湯加味為基礎(chǔ)方，方藥組成：附片20 g，黃芪60 g，丹參30 g，茯苓30 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，生姜15 g，百合45 g，知母15 g。臨證加減：癥見少氣懶言、食少納呆、脘腹脹滿、大便稀溏等脾氣虧虛證者，加人參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，龍眼肉15 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g，炙甘草10 g；癥見虛煩心悸、頭暈耳鳴、手足心熱等腎陰不足證者，去生姜，加生地黃30 g，熟地黃30 g，玄參15 g，天冬20 g，麥冬20 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸30 g；癥見胸悶痰多、惡心噯氣、大便不爽等脾虛濕阻證者，加木香10 g、砂仁10 g、陳皮10 g、半夏15 g、炙甘草10 g，酒大黃10 g，黃連10 g，肉桂10 g；癥見情志不舒、喜太息、胸脅隱痛等肝郁氣滯證者，加郁金15 g、青皮10 g、柴胡24 g，黃芩15 g，生龍骨24 g，生牡蠣24 g。方中附片先煎至不麻口為宜，后加入其它藥物大火煮沸后小火煎熬30 min，倒出藥湯，加入溫水同法復(fù)煎30 min，與首煎湯藥混合，共約600～800 mL，每次服用150～200 mL。所有中藥材均由院內(nèi)中藥房提供并按要求煎煮。4周1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）腎功能：患者于治療前、治療3個月后抽取空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUM）、血尿酸（UA）、肌酐清除率（Ccr）、殘余腎功能，記錄尿量，計(jì)算日均尿量，公式：日均尿量=（總尿量/總時長）×24。（2）睡眠質(zhì)量：治療前、治療3個月后分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行評估，該量表共7個條目，每個條目0～3分，總分0～21分，評分越高提示睡眠質(zhì)量越差。（3）臨床癥狀：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎衰竭癥狀分級量化表對患者治療前后臨床癥狀進(jìn)行評分，該量表共31個癥狀，每個癥狀根據(jù)無癥狀（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）評定，癥狀評分相加即為總分，評分越高提示臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療后觀察組肌酐相比對照組降低，肌酐清除率、殘余腎功能以及日均尿量均較對照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù)肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 714.28±279.12 737.69±117.70 21.70±7.34 18.52±6.87 348.05±75.78 326.19±102.53觀察組 30 738.85±154.81 654.21±158.98 22.23±8.57 17.33±5.74 337.97±106.91 292.77±88.32 t 0.475 2.601 0.290 0.820 0.474 1.522 P 0.636 0.011 0.772 0.415 0.637 0.132組別 例數(shù)肌酐清除率（%）殘余腎功能（mL/min）日均尿量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 9.29±4.66 9.62±1.98 5.14±0.16 3.69±0.09 680.64±22.96 371.93±31.83觀察組 30 9.82±2.80 10.69±2.38 5.18±0.19 4.50±0.10 676.57±28.03 427.97±26.27 t 0.260 2.124 0.989 36.633 0.693 8.370 P 0.796 0.037 0.326 ＜0.001 0.490 ＜0.001

2.2 兩組治療前后PSQI評分比較

治療后兩組入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、助眠藥物、睡眠障礙、功能障礙以及PSQI總分均較對治療前減少（P＜0.05）；組間比較觀察組各維度評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分比較（分，）

表2 兩組治療前后PSQI評分比較（分，）

組別 例數(shù)入睡時間睡眠時間睡眠質(zhì)量睡眠效率治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 2.88±0.39 1.99±0.29 2.65±0.44 1.93±0.30 2.56±0.50 1.90±0.39 1.98±0.29 1.74±0.34觀察組 30 2.70±0.47 1.16±0.28 2.58±0.34 1.50±0.17 2.55±0.29 1.16±0.25 1.88±0.34 1.05±0.19 t 1.875 12.517 0.671 7.633 0.150 10.057 1.276 11.082 P 0.065 ＜0.001 0.504 ＜0.001 0.881 ＜0.001 0.206 ＜0.001組別 例數(shù)助眠藥物睡眠障礙功能障礙總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 1.47±0.12 1.30±0.21 2.29±0.21 2.02±0.43 1.97±0.13 1.68±0.19 15.42±1.87 11.64±1.78觀察組 30 1.43±0.17 0.75±0.07 2.27±0.19 1.11±0.19 1.93±0.15 1.02±0.10 16.16±1.40 7.59±1.20 t 1.185 14.750 0.300 11.924 1.326 18.988 1.939 11.615 P 0.240 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.189 ＜0.001 0.056 ＜0.001

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較

治療后觀察組中醫(yī)癥狀分級量化評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較（分，）

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 71.37±9.54 65.48±6.82觀察組 30 69.99±8.17 50.31±5.09 t 0.677 10.989 P 0.500 ＜0.001

3 討論

CRF是以全身多臟器代謝障礙為病理特點(diǎn)的綜合性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以透析療法或腎移植術(shù)治療，雖然一定程度上可以幫助患者代謝體內(nèi)毒素，但并不能有效改善機(jī)體自身功能，從而使患者長期處于炎癥反應(yīng)和免疫低下狀態(tài)，生活質(zhì)量低下［9］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRF的臨床表現(xiàn)其根源在腎氣虧虛，氣化不利，日久則濁毒瘀結(jié)，累及肝、脾、心、肺等其他臟腑，因此治療當(dāng)以補(bǔ)腎益氣為主［10-11］。睡眠障礙是CRF患者常見癥狀，在接受維持性血液透析的患者中更可高達(dá)80%［12］。本研究以溫陽化水代表方真武湯加減為基礎(chǔ)方，在原方基礎(chǔ)上增加黃芪補(bǔ)益元?dú)?，丹參養(yǎng)血補(bǔ)血而不留瘀，百合寧心安神而治其標(biāo)。根據(jù)脾氣虧虛證、腎陰不足證、脾虛濕阻證、肝郁氣滯證等不同癥候偏重給予臨證加減，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比加以中藥臨證治療的患者在肌酐水平、肌酐清除率以及日均尿量方面均有顯著的改善效果，通過PSQI問卷評估可見，中藥臨證治療患者睡眠障礙的相關(guān)癥狀均可得到有效緩解，睡眠質(zhì)量改善程度優(yōu)于常規(guī)治療患者。由此提示中藥臨證治療方案可在改善CRF患者腎功能的基礎(chǔ)上改善睡眠障礙?！端貑枴ば魑鍤馄诽岢觯骸靶牟厣瘢尾仄?，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”的理論，認(rèn)為五臟所藏之神與人的睡眠均有關(guān)，因此五臟中任何一臟或多臟生理功能紊亂均可導(dǎo)致心神不寧，進(jìn)而出現(xiàn)睡眠障礙?！毒霸廊珪るs證謨》云“不寐證雖病有不一, 然惟知邪正二字,則盡之矣”,強(qiáng)調(diào)睡眠障礙辨證應(yīng)首辨虛實(shí)。近年中醫(yī)相關(guān)臨床研究認(rèn)為，睡眠障礙的發(fā)生受多種因素影響，臨床表現(xiàn)亦有差異，實(shí)者多因情緒不暢，肝郁氣滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、痰熱上擾；虛者則可因心脾兩虛、氣血虧虛、心腎不交。病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)［13-14］。根據(jù)睡眠的生理特點(diǎn)，該病的根本病機(jī)在于陰陽失衡，陰虛陽亢，陰不斂陽所致。而對于CRF患者腎功能虧虛的病理基礎(chǔ)，睡眠障礙的發(fā)生病機(jī)相對復(fù)雜，一方面腎氣腎陽不足以致水液氣化無力，水液潴留，臨床癥見小便不利、腰膝酸軟、水腫等主要表現(xiàn)，另一方面水液停聚，氣機(jī)疏泄升降失常，淤久化熱生痰，痰阻即可進(jìn)一步阻礙水液運(yùn)化，亦可上蒙心竅，致使心神不寧，而氣機(jī)功能涉及肝、脾、肺，因此對于CRF睡眠障礙患者，既需溫陽化水，同時也需要兼顧其他臟腑功能臨證施治［15］。因此以五臟調(diào)和為核心，針對不同致病因素臨證用藥實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，對于CRF疾病以及睡眠障礙均可取得優(yōu)于單純常規(guī)治療的效果。

由此，本研究認(rèn)為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以中藥臨證治療可有效提高維持性血液透析慢性腎衰竭患者的睡眠質(zhì)量，并且有利于增強(qiáng)對腎功能、殘余腎功能的保護(hù)作用，是優(yōu)于常規(guī)治療的優(yōu)化治療方案。