趙建軍，柴明珍，陳安妮，許勁松

合理用藥一直是醫(yī)療管理領(lǐng)域的重難點問題。合理用藥包含安全、有效、經(jīng)濟與適當4個基本要素，是在適宜的時間，以適宜的價格，用適宜的藥物，通過準確的劑量、用法和療程，滿足患者的臨床需要，確保藥物質(zhì)量安全有效[1]。世界衛(wèi)生組織報告顯示，不合理用藥是當今全球的第四號殺手[2]，加強合理用藥管理成為保證醫(yī)療質(zhì)量安全的需要。同時，隨著糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風、醫(yī)保支付方式改革、藥品零加成、帶量采購等政策的實施，合理用藥管理成為醫(yī)院行風建設(shè)和經(jīng)營管理的重要一環(huán)。海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院自2018年1月起在全院開展合理用藥專項整治，采取多種管理手段，合理用藥水平取得大幅提升。

1 主要舉措

1.1 分析問題現(xiàn)狀，科學制定方案

醫(yī)院將合理用藥管理列入年度重點工作，納入黨委日常管理范圍，成立由院長任組長的領(lǐng)導小組，指導方案制定，按時推進整改，嚴格依法執(zhí)紀。成立醫(yī)療副院長牽頭的領(lǐng)導小組辦公室，納入醫(yī)務(wù)、藥學、感控、醫(yī)保、信息、病案等部門人員，定期召開例會研究推進。

結(jié)合上級要求和醫(yī)院實際，認真分析醫(yī)院合理用藥管理存在問題：一是合理用藥監(jiān)管體系不夠完善，缺少操作性強的實施細則和年度考核指標，信息化水平無法支持動態(tài)監(jiān)控；二是落實合理用藥標準不夠嚴格，藥占比、抗菌藥物使用等多項指標未達到要求；三是輔助藥品使用不夠規(guī)范，2017年藥品金額前30位中輔助用藥占比較高，個別醫(yī)務(wù)人員使用輔助藥品無指征、功效相近、超療程。針對問題清單，醫(yī)院確立了“一規(guī)兩控三提升”的管理目標，即規(guī)范安全合理用藥制度體系和監(jiān)管體系，控制藥占比(以狠剎輔助用藥為重點)、控制抗菌藥物臨床應用，提升安全合理用藥管理水平、提升合理用藥監(jiān)管信息化水平、提升臨床藥師服務(wù)水平。

1.2 加強信息支撐，突出管理重點

醫(yī)院啟動以合理用藥安全檢查數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(RBase系統(tǒng))為重點的藥事智能化解決方案建設(shè)。一是上線前置審方功能，通過審方系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)全方位監(jiān)控實時攔截問題處方，臨床藥師在線對質(zhì)疑進行解答并完成人工審核，提高用藥安全性的同時簡化了不合理處方修改流程。二是加強處方點評，實時掌握全院藥占比和重點監(jiān)控藥費比、用藥金額排序前100名藥品、全院各臨床科室藥占比和重點監(jiān)控藥費比等數(shù)據(jù)，每月對關(guān)鍵指標進行梳理分析。三是上線院感管理信息系統(tǒng)，加強抗菌藥物臨床應用管理，實現(xiàn)臨床藥物監(jiān)測、圍手術(shù)期用藥監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測等。通過以上措施，逐步實現(xiàn)合理用藥管理的事前預警、事中干預和事后點評。

醫(yī)院突出管理重點。一是重點藥品。根據(jù)國家重點監(jiān)控藥品目錄、各級檢查發(fā)現(xiàn)問題和醫(yī)院既往處方點評情況，制定包含235個品規(guī)《重點監(jiān)控藥品目錄》，實行分層管控、重點點評。對于科室因救治確需使用的，按照“一事一議”原則，完成相關(guān)審批程序后使用。二是重點科室與重點人?；赗base系統(tǒng)，組織臨床藥師對重點科室、重點醫(yī)師、重點藥品進行專項點評，根據(jù)點評結(jié)果對每月計費金額排名前10名、前30名和前50名內(nèi)的重點科室、醫(yī)師、藥品予以公示和不同等級的管控。

1.3 注重建章立制，嚴格依法執(zhí)紀

醫(yī)院堅持用制度指導實踐，形成了系統(tǒng)、全面、規(guī)范的藥事管理體系和定期修訂制度。一是修訂既有制度，提高可操作性。相繼修訂《用藥安全管理制度》《藥品不良反應事件及藥品損害監(jiān)測制度》等，進一步規(guī)范藥品在院使用過程，確保臨床用藥安全；修訂《處方管理制度》等，規(guī)范臨床處方、處方權(quán)和處方章管理；修訂《處方點評管理規(guī)范》《處方點評結(jié)果公示、考核、獎懲制度》《醫(yī)院用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度》等，為臨床藥學組開展處方點評提供依據(jù)。二是制定新制度，織密制度籠子。制定《合理用藥記分管理辦法》，為全院各級醫(yī)師建立“合理用藥記分卡”，對門診處方、住院用藥醫(yī)囑和出院帶藥處方實施科室、帶組醫(yī)師、個人三級考核，每季度進行通報，結(jié)果與個人處方權(quán)限、任期考評、職稱評定、績效考核等掛鉤[3]；根據(jù)目標導向、同類同線的原則，參考軍地同類科室藥占比和醫(yī)院處方點評數(shù)據(jù)，經(jīng)充分論證，確定各科室藥占比控制線并納入績效考核；制定《違規(guī)用藥約談制度》，規(guī)范約談標準操作流程。

有規(guī)可依是合理用藥管理的前提，嚴格執(zhí)紀則是合理用藥管理的重點和中心環(huán)節(jié)，醫(yī)院先后約談數(shù)十名違規(guī)用藥醫(yī)師和藥品廠商，進行合理用藥記分三百余人次，對個別醫(yī)師給予取消處方權(quán)、全院通報批評、晉職晉級年終獎勵一票否決的處罰。

2 主要成效

實施合理用藥專項整治后，醫(yī)院在門診人次和出院人次平穩(wěn)增長(2020年受疫情影響略有下降)、手術(shù)率保持穩(wěn)定的前提下，合理用藥各項指標持續(xù)向好。

2.1 藥占比

醫(yī)院藥占比持續(xù)下降。2018年為29.24%，2019年為27.55%，均較2017年下降超過10個百分點，達到了國家衛(wèi)健委關(guān)于“公立醫(yī)院藥占比控制在30%左右”[4]的管理要求。受新冠肺炎疫情期間“延長處方”的影響，2020年略有增長，為30.86%。見圖1。

圖1 2016-2020年醫(yī)院藥占比

2.2 抗菌藥物合理使用指標

抗菌藥物合理使用指標中，醫(yī)院門診抗菌藥物使用率一直維持在5%左右，住院抗菌藥物使用強度維持在40 DDDs以下，符合國家要求[5]。實施合理用藥專項整治后，住院抗菌藥物使用率、限制使用級和特殊使用級抗菌藥物送檢率、Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用率等指標均有改善。

2.2.1 住院抗菌藥物使用率 住院抗菌藥物使用率一直符合國家衛(wèi)健委“綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物處方比例不超過60%”[5]的管理要求，且逐漸下降，2020年為50.34%。見圖2。

圖2 2016-2020年醫(yī)院住院抗菌藥物使用率

2.2.2 限制使用級、特殊使用級抗菌藥物送檢率 由于我院以肝膽外科手術(shù)為主，圍術(shù)期多需預防應用抗菌藥物，且建議選用品種多數(shù)為限制使用級，導致送檢率較低。實施一系列管控措施后，限制使用級抗菌藥物送檢率持續(xù)上升，2019年超過50%，2020年達到68.65%；特殊使用級抗菌藥物送檢率亦持續(xù)上升，2020年達到98.12%。兩項指標均符合國家衛(wèi)健委要求。見圖3。

圖3 2016-2020年醫(yī)院抗菌藥物送檢率

2.2.3 Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用率 我院正處于由?？漆t(yī)院向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型的過程中，I類切口手術(shù)主要為骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則可以預防性應用抗菌藥物[5]。醫(yī)院通過精細化管理，Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用率有所下降，基本達到國家衛(wèi)健委要求。見圖4。

圖4 2016-2020年醫(yī)院Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用率

2.3 用藥費用前10名藥品構(gòu)成

考慮2020年新冠肺炎疫情期間“延長處方”等政策影響，此處選取2019年數(shù)據(jù)與整治前的2016年進行比較分析。

2.3.1 門診藥品 統(tǒng)計醫(yī)院2016-2019年門診藥品費用最高的前10種藥物。其中，2016年前10名藥品中，抗肝炎病毒藥物3種，肝臟治療藥2種，膽治療藥1種，造影劑1種，輔助用藥3種(其中中成藥2種，免疫興奮劑1種)。實施合理用藥專項整治后，2019年前10種藥物中，抗肝炎病毒藥物3種，肝臟治療藥2種，膽治療藥2種，造影劑3種。門診藥品中輔助用藥明顯減少，2019年前10名藥品中未見輔助用藥。

2.3.2 住院藥品 統(tǒng)計我院2016-2019年住院用藥費用最高的前10種藥物。其中，2016年前10名藥品中，肝臟治療藥3種，抗腫瘤藥物(中成)3種，血液制品1種，質(zhì)子泵抑制藥物1種，其他消化道藥物1種，重點監(jiān)控藥物1種。實施合理用藥專項整治后，2019年前10種藥物中，肝臟治療藥1種，抗腫瘤藥物(化療)4種，血液制品1種，質(zhì)子泵抑制藥物1種，其他消化道藥物1種，診斷放射性藥品1種，維生素K和其他止血藥1種。住院患者中成藥用量顯著減少，2019年前10名中未見中成藥。

2.4 處方合格率

2016年全年點評4 570例，發(fā)現(xiàn)不合理用藥663例，不合理用藥發(fā)生率為14.51%。實施合理用藥專項整治后，2020年全年點評5 629例，發(fā)現(xiàn)不合理用藥479例，不合理用藥發(fā)生率為8.50%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

醫(yī)院合理用藥水平既反映其醫(yī)療質(zhì)量管理水平，也是醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的重要體現(xiàn)。我院自2018年開展合理用藥專項整治活動以來，合理用藥指標有了較大改善，但臨床用藥需求受到一定影響。合理用藥管理應在嚴格執(zhí)行上級藥品使用管理有關(guān)文件要求的基礎(chǔ)上，依托信息化手段，本著“依法依規(guī)、信息支撐，科學管理、合理使用，全維監(jiān)管、剛性執(zhí)紀”的原則，讓自律的科室、自律的醫(yī)師更便捷更自主地依據(jù)病情合理用藥，逐步實現(xiàn)剛性執(zhí)紀基礎(chǔ)上的常態(tài)化精細化管理。

3.1 嚴格執(zhí)行上級政策，實行藥品分類管理

根據(jù)上級政策要求，將藥品分為三類。一是單獨測算類藥品，主要是納入醫(yī)保支付的各類抗癌藥物，實施“三定”管理，藥占比指標單獨計算。二是嚴格管控類藥品，主要包括國家重點監(jiān)控合理用藥藥品、執(zhí)行國家集中采購政策后限制使用的品規(guī)、各類檢查中存在不合理使用的藥品、醫(yī)院處方點評和合理用藥記分中比較集中的藥品、抗菌藥物。三是其他藥品，由臨床醫(yī)師在嚴格把握用藥適應證的前提下，根據(jù)臨床需求合理使用。

3.2 加強信息化建設(shè)，提高臨床藥師參與度

合理用藥管理應積極邁向以事前預警和事中干預為主體，以事后點評為補充的管理模式。一是加強信息化建設(shè)。不斷完善合理用藥知識庫，提高AI審方的智能化水平，優(yōu)化問題處方預警和干預流程[6]。二是提高臨床藥師能力。加快臨床藥師培養(yǎng)力度，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配置適當數(shù)量的臨床藥師，形成重視臨床藥學的氛圍；優(yōu)化臨床藥師知識結(jié)構(gòu)，使其做到“明懂醫(yī)學，精通藥學”，并且具備一定的與醫(yī)生患者溝通交流能力。