利益相關(guān)者視角下職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌保障模式對(duì)比研究

韓秋喜，丁錦希，付曉光，陳 燁

(1.中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

2021年4月21日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出“將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！比欢?，門(mén)診待遇水平的提高勢(shì)必會(huì)使得門(mén)診醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放?？紤]到門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的特殊性，盲目擴(kuò)大門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍和待遇水平，必然會(huì)對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生巨大威脅，對(duì)醫(yī)保制度產(chǎn)生強(qiáng)烈沖擊。因此，如何在現(xiàn)有職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇保障模式的基礎(chǔ)上加以完善，提出適合我國(guó)國(guó)情的門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施路徑，對(duì)建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制具有重要意義。本文通過(guò)梳理現(xiàn)有的兩種門(mén)診統(tǒng)籌保障模式，基于利益相關(guān)者理論，從患者和醫(yī)保兩個(gè)主要利益相關(guān)者角度對(duì)比兩種主流模式，并基于對(duì)比結(jié)果提出適宜的實(shí)施路徑。

1 門(mén)診統(tǒng)籌待遇保障主流模式

當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)保各統(tǒng)籌地區(qū)積極探索了有效的門(mén)診保障途徑。雖各地政策差異較大，但總體上形成了門(mén)診慢特病保障和普通門(mén)診統(tǒng)籌保障兩種主流模式。

1.1 門(mén)診慢特病保障模式

門(mén)診慢特病保障模式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)慢/門(mén)特”)是指將部分在門(mén)診負(fù)擔(dān)較重的疾病或特殊治療方式納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，是一種特殊的門(mén)診統(tǒng)籌形式。

一方面，各地通常綜合疾病的費(fèi)用、治療、社會(huì)影響等多方面因素，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜特征、基金運(yùn)行情況來(lái)確定門(mén)診慢特病保障的病種范圍。如表1所示，通過(guò)梳理部分統(tǒng)籌地區(qū)病種遴選標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，主要有兩條共性標(biāo)準(zhǔn)：一是治療費(fèi)用高，通常以按規(guī)范診療路徑確定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人均可支配收入的一定比例來(lái)量化；二是病種相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)需住院治療或住院治療難以康復(fù)的疾病，需長(zhǎng)期到門(mén)診購(gòu)藥或接受治療。但由于遴選標(biāo)準(zhǔn)以定性指標(biāo)為主，缺乏客觀(guān)量化指標(biāo)，導(dǎo)致各地門(mén)慢/門(mén)特病種在病種類(lèi)型和數(shù)量上均在較大差異。

表1 部分省市門(mén)慢/門(mén)特病種遴選標(biāo)準(zhǔn)

另一方面，為更好地控制制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，各地對(duì)門(mén)慢/門(mén)特實(shí)行了嚴(yán)格的管理規(guī)范和流程[1]。一是資格認(rèn)定。明確門(mén)診病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定專(zhuān)家多輪初審、復(fù)審，最終確定待遇享受資質(zhì)。二是定點(diǎn)管理。要求患者選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師進(jìn)行鑒定或就診，保障鑒定與治療的科學(xué)有效，提高醫(yī)保管理水平；同時(shí)，部分地區(qū)還要求選定購(gòu)藥的定點(diǎn)藥店，提高患者用藥可及性、便捷性。三是報(bào)銷(xiāo)控費(fèi)。建立需方共擔(dān)機(jī)制，合理制定起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例，控制需方道德風(fēng)險(xiǎn)；并通過(guò)對(duì)用藥、檢查項(xiàng)目等限制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療供方的行為約束，達(dá)到控制醫(yī)?；鹬С龅男Ч?。

1.2 普通門(mén)診統(tǒng)籌保障模式

普通門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普門(mén)”)是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按一定比例予以報(bào)銷(xiāo)的保障模式。其本質(zhì)上是按費(fèi)用保障的門(mén)診統(tǒng)籌，也是未來(lái)門(mén)診待遇保障的主流趨勢(shì)。

在保障范圍上，絕大數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)僅限于報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用，為防止重復(fù)保障，門(mén)慢/門(mén)特待遇與普門(mén)待遇各地均無(wú)法同時(shí)享受。此外，青島和東莞將健康查體、康復(fù)治療等健康保健項(xiàng)目也納入保障范圍內(nèi)[2]，此舉可有效發(fā)揮普通門(mén)診在“防未病”上的作用，提高了參保人健康管理水平。

在管理辦法上，普門(mén)管理相對(duì)較粗放。各地普遍采取設(shè)置起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和支付比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理措施，但整體待遇設(shè)置水平較低，以防止因保障待遇的提高誘導(dǎo)不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的發(fā)生，防控參保人道德風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，考慮到普門(mén)以保障門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，大部分地區(qū)采取基層首診的就醫(yī)管理方式，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在保障常見(jiàn)病、多發(fā)病上的積極作用，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的形成，促進(jìn)分級(jí)診療[4]。

2 基于利益相關(guān)者理論的模式對(duì)比

2.1 利益相關(guān)者理論

美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家費(fèi)里曼于1984年提出利益相關(guān)者理論(Stakeholder Theory)，認(rèn)為利益相關(guān)者是指能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或者能夠被組織實(shí)施過(guò)程影響的個(gè)人或群體[5]。近年來(lái)該理論也越來(lái)越多地被應(yīng)用到政治、社會(huì)事業(yè)管理和衛(wèi)生管理等領(lǐng)域[6，7]。根據(jù)利益相關(guān)者理論，筆者認(rèn)為職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌改革的主要利益相關(guān)者為門(mén)診患者和醫(yī)保部門(mén)，二者與門(mén)診統(tǒng)籌保障模式存在既定的利害關(guān)系，將直接受到不同模式的影響。因此，本文將從患者和醫(yī)保兩個(gè)層面對(duì)不同保障模式進(jìn)行對(duì)比分析。

2.2 模式對(duì)比分析

2.2.1 患者層面

患者是門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)主體，減輕患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高門(mén)診醫(yī)療待遇水平是門(mén)診統(tǒng)籌的既定政策目標(biāo)。因此，不同保障模式對(duì)門(mén)診患者的覆蓋程度及對(duì)門(mén)診費(fèi)用的保障水平將對(duì)患者這一主要利益相關(guān)者產(chǎn)生最直接的影響。

2.2.1.1 保障人群范圍不同：普門(mén)大于門(mén)慢/門(mén)特

門(mén)慢/門(mén)特保障人群較為有限，無(wú)法覆蓋所有門(mén)診患者，主要有兩方面原因：一是病種數(shù)量和種類(lèi)的限制，使得保障范圍外的疾病患者面臨門(mén)診保障的缺失。二是疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的限制。各地區(qū)均出臺(tái)了嚴(yán)格的病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病患者可享受待遇[8]，特別是對(duì)具有不同疾病分型的病種。如揚(yáng)州市、連云港市可對(duì)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等多個(gè)分型病種進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，而寶雞市、紹興市等地僅將慢性丙型肝炎納入。

相較之下，普門(mén)則無(wú)病種和人群限制條件，其可保障任何參保人在門(mén)診發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用。因此，該模式的門(mén)診保障具有普適性，所有參保人均可享受，保障人群較廣，社會(huì)公平也相對(duì)較好。

2.2.1.2 待遇水平高低不同：門(mén)慢/門(mén)特高于普門(mén)

如前所述，門(mén)診統(tǒng)籌主要政策目標(biāo)是為了提高門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平，減輕門(mén)診疾病負(fù)擔(dān)。待遇水平的高低則直接關(guān)系到患者的切身利益。

雖兩種保障模式在提高門(mén)診待遇水平上均起到積極作用，但相較而言，門(mén)慢/門(mén)特的待遇水平高于普門(mén)。以江蘇省南京市為例，南京市職工醫(yī)保已實(shí)施了門(mén)慢/門(mén)特和普門(mén)兩種保障模式，二者在待遇設(shè)置上存在一定差異?？紤]到原發(fā)性高血壓作為門(mén)診常見(jiàn)慢病且其治療用藥阿利沙坦酯(信立坦)于2019年作為談判藥品納入醫(yī)保目錄中，筆者選取了該藥年治療費(fèi)用來(lái)估算兩種保障模式的實(shí)際待遇水平，發(fā)現(xiàn)門(mén)慢/門(mén)特保障模式下實(shí)際補(bǔ)償比例高出普門(mén)約20%。

表2 江蘇南京市門(mén)慢/門(mén)特與普門(mén)待遇水平對(duì)比

筆者分析，門(mén)慢/門(mén)特待遇高于普門(mén)主要是源于門(mén)慢/門(mén)特的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等待遇政策設(shè)置更為合理。門(mén)慢/門(mén)特的起付線(xiàn)水平較低且封頂線(xiàn)相對(duì)較高，大多數(shù)門(mén)診慢特病費(fèi)用均能達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，且相對(duì)較高的封頂線(xiàn)使得患者待遇享受空間較大，但對(duì)于部分年治療費(fèi)用較高病種，封頂線(xiàn)的設(shè)置在一定程度上限制了實(shí)際保障水平[9]。

而普門(mén)的起付線(xiàn)相對(duì)較高，單次費(fèi)用較的低門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病患者很難達(dá)到待遇享受標(biāo)準(zhǔn)。封頂線(xiàn)與起付線(xiàn)密切掛鉤的做法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)44.0%(n=33)未設(shè)置起付線(xiàn)的地區(qū)中，有72.7%(n=24)個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置了3000元以下的起付線(xiàn)且多集中在1500元以下，“同低同高”的封頂線(xiàn)設(shè)置方式進(jìn)一步削弱了普門(mén)的保障水平。

2.2.2 醫(yī)保層面

醫(yī)保部門(mén)作為門(mén)診統(tǒng)籌政策的另一主要利益相關(guān)者，也是政策的制定者和調(diào)控者，具有較強(qiáng)的實(shí)施能力和資源調(diào)配能力。醫(yī)保部門(mén)在決策時(shí)往往受到政策實(shí)施所依靠的相關(guān)基礎(chǔ)條件的影響，對(duì)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌保障主要集中在對(duì)醫(yī)?；鹦枨蟪潭群凸芾砉芾砟芰σ髢煞矫娴目剂?。

2.2.2.1 基金需求程度不同：普門(mén)高于門(mén)慢/門(mén)特

充足的醫(yī)?；鹗菍?shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，不同的保障模式對(duì)基金的需求程度存在較大差異，這也是各地醫(yī)保部門(mén)考量的主要因素之一。

如圖1所示，通過(guò)對(duì)比不同保障模式典型地區(qū)2019年職工醫(yī)保普通門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用情況發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已經(jīng)開(kāi)展實(shí)施了普門(mén)的北京、上海、浙江等地區(qū)普通門(mén)急診費(fèi)用顯著高于實(shí)施門(mén)慢/門(mén)特的安徽、江西、重慶等地區(qū)，前者平均水平約為后者的11倍；而在門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用方面，各地區(qū)均處于相當(dāng)水平?？梢?jiàn)，普門(mén)對(duì)基金需求程度更高。

圖1 2019年部分省份普通門(mén)急診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用情況(單位：億元)

這主要是由于相較于普門(mén)，門(mén)慢/門(mén)特保障范圍較窄且可控，各地可依據(jù)自身基金實(shí)際水平，通過(guò)控制病種范圍、患者資質(zhì)審核、待遇水平設(shè)置等多個(gè)端口來(lái)控制基金支出。而普門(mén)是一種普遍性保障，任何職工參保人均可按規(guī)定享受待遇，保障人群和項(xiàng)目覆蓋面較廣；普門(mén)待遇提升也在一定程度上導(dǎo)致門(mén)診醫(yī)療服務(wù)需求快速上漲，使得基金支出增加。以福州市為例，福州市自2009年實(shí)施普門(mén)診至2011年，門(mén)診就診人次年增長(zhǎng)率達(dá)25.8%；普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年平均增長(zhǎng)率更是高達(dá)101.4%[10]。

因此，門(mén)慢/門(mén)特對(duì)基金的需求程度較小，適合基金水平不足的地方開(kāi)展實(shí)施；而普門(mén)對(duì)基金需求度大，更適合基金水平充足的地區(qū)實(shí)施。

2.2.2.2 管理難易程度不同：普門(mén)難于門(mén)慢/門(mén)特

門(mén)診醫(yī)療服務(wù)具有就醫(yī)頻次高、流動(dòng)性大、服務(wù)項(xiàng)目多樣化等特點(diǎn)，導(dǎo)致了其本身便具有較大的管理難度。加之，普門(mén)由于缺乏有效的管理機(jī)制，難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者個(gè)人進(jìn)行有效的約束，且涉及的人群龐大，因而管控難度較大，對(duì)醫(yī)保管理能力要求也相對(duì)較高。

相較于普門(mén)，門(mén)慢/門(mén)特由于病種范圍的限制，其保障范圍僅為部分門(mén)診患者，雖導(dǎo)致了較差的公平性，但相對(duì)較小的保障人群也降低了醫(yī)保管理難度。同時(shí)，在長(zhǎng)期探索實(shí)踐中也形成了較為規(guī)范的管理機(jī)制，并針對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的特殊性，形成了行之有效的管控措施。如嚴(yán)格的疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和患者認(rèn)證程序確保了應(yīng)享受待遇患者被準(zhǔn)確納入。此外，通過(guò)限制用藥范圍、檢查項(xiàng)目及次數(shù)等，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療供方行為的有效約束，避免過(guò)度醫(yī)療。

由此可見(jiàn)，門(mén)慢/門(mén)特因較為有限的病種保障范圍和較為嚴(yán)格、規(guī)范的管理機(jī)制，醫(yī)保管理難度小，適合于醫(yī)保管理能力不足或較弱的地區(qū)開(kāi)展實(shí)施。而普門(mén)由于缺乏有效的醫(yī)保管理措施和規(guī)范性辦法，管理難度也相對(duì)較大，因而更適合于醫(yī)保管理能力較強(qiáng)的地區(qū)開(kāi)展。

3 結(jié)論與建議

3.1 兩種保障模式對(duì)提高門(mén)診待遇有積極作用，但各有優(yōu)劣

兩種門(mén)診統(tǒng)籌保障模式彌補(bǔ)了我國(guó)職工醫(yī)保門(mén)診保障的制度缺位，在提門(mén)診待遇上發(fā)揮了一定的積極作用，但各有優(yōu)劣。

從患者層面而言，門(mén)慢/門(mén)特和普門(mén)均在一定程度上提升了門(mén)診待遇水平，其中門(mén)慢/門(mén)特待遇水平明顯高于普門(mén)。但普門(mén)的保障人群范圍更大，所有參保人均有可能享受；門(mén)慢/門(mén)特的保障人群范圍僅為一部分門(mén)診疾病負(fù)擔(dān)較重的疾病患者，受益人群相對(duì)較窄。因此，按費(fèi)用保障的普門(mén)是我國(guó)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向，而門(mén)慢/門(mén)特則可作為門(mén)診的補(bǔ)充保障，以提高待遇水平。

從醫(yī)保層面而言，門(mén)慢/門(mén)特對(duì)基金的影響較小且可控，同時(shí)醫(yī)保管理機(jī)制規(guī)范，故該模式適合各地區(qū)普遍開(kāi)展實(shí)施；而普門(mén)由于醫(yī)保管理機(jī)制尚未健全，對(duì)基金的影響較大，故對(duì)實(shí)施地區(qū)的醫(yī)保管理能力提出更高的要求，適合于醫(yī)保基金較為充足且醫(yī)保管理能力較強(qiáng)的地區(qū)實(shí)施。

3.2 依據(jù)基金和醫(yī)保管理能力，因地制宜地選擇保障模式

縱觀(guān)全局，建立高水平的門(mén)診統(tǒng)籌將是我國(guó)職工醫(yī)保制度發(fā)展完善的大趨勢(shì)。而高水平的門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行水平和醫(yī)保管理水平等方面均提出了較高的要求。因此，筆者建議，對(duì)于我國(guó)職工醫(yī)保而言，可依托以現(xiàn)行的兩種門(mén)診統(tǒng)籌保障模式，因地制宜地選擇適合的保障模式，并探索由按病種保障向按費(fèi)用保障逐步過(guò)渡，最終實(shí)現(xiàn)高水平的門(mén)診統(tǒng)籌。

對(duì)于基金不足的地區(qū)，可優(yōu)先建立按病種保障的門(mén)診慢特病保障模式。依據(jù)各地區(qū)的疾病譜特征、基金承受能力，遴選部分重點(diǎn)病種，開(kāi)展門(mén)診慢特病保障政策，嚴(yán)格定點(diǎn)管理方案，強(qiáng)化患者認(rèn)證流程管理，合理制定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。隨著基金承受能力和醫(yī)保管理能力的提升，逐步擴(kuò)大保障范圍，由按病種保障模式向按費(fèi)用保障模式過(guò)渡，促進(jìn)醫(yī)保制度的公平可及。

對(duì)于基金充足的地區(qū)，可考慮建立按費(fèi)用保障的普通門(mén)診統(tǒng)籌保障模式。其中，對(duì)于醫(yī)保管理能力較弱的地區(qū)，則從低水平的普通門(mén)診統(tǒng)籌起步。同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化門(mén)診慢特病政策，充分發(fā)揮門(mén)診慢特病保障模式的補(bǔ)充作用。由于各地門(mén)診慢特病政策已有較好的實(shí)施基礎(chǔ)，因而僅需從病種遴選、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)設(shè)置等方面進(jìn)一步優(yōu)化，基于費(fèi)用和基金的科學(xué)測(cè)算，合理、適度地?cái)U(kuò)大病種保障范圍，提高門(mén)診的整體待遇水平。而醫(yī)保管理能力較強(qiáng)的地區(qū)，可從較高水平的普通門(mén)診統(tǒng)籌起步，但須落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等就醫(yī)管理措施，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算管理，在提升制度公平性的同時(shí)，降低制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提升基金使用效率，切實(shí)保障參保人門(mén)診待遇。