政策工具視角下慢性病防控政策文本分析

陳晶淑，朱東周，呂 紅

(湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000)

慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”)已成為當前危害人類健康的主要威脅之一[1]，作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容，與其相關(guān)的國家政策與文件不斷增加。與此同時，學(xué)術(shù)界對慢性病防控政策的研究與探討也逐步加深[2]，如對慢性病防控相關(guān)政策演變與發(fā)展歷程等進行調(diào)研分析[3-5]，對慢性病相關(guān)政策知曉率及其滿意度的調(diào)研評價[6]，對慢性病防控政策評價指標體系進行討論[7]，對慢性病長處方政策的調(diào)研及其優(yōu)勢與不足的探討[8，9]，雖有部分學(xué)者對慢性病政策本身科學(xué)性進行評價[10，11]，但本研究嘗試從政策工具不同劃分標準角度進行補充完善。因此，本研究基于政策工具的視角，對新醫(yī)改以來的慢性病防控政策文本進行量化分析，旨在梳理慢性病防控政策體系的特點與規(guī)律，挖掘政策中存在的優(yōu)勢和不足，以期為今后慢性病防控政策的科學(xué)管理與優(yōu)化提供相應(yīng)的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究依據(jù)4大關(guān)鍵詞構(gòu)成來源(見圖1)對慢性病防控政策進行搜集，搜集標準如下：①所選政策均與慢性病防控整體或部分內(nèi)容密切相關(guān)；②選取國家層面的政策文件，發(fā)文機構(gòu)主要為國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會(及其下屬機構(gòu))、國家中醫(yī)藥管理局等；③政策發(fā)文時間為2009年至2019年；④由于行業(yè)標準、臨床路徑等類似政策不適宜文本分析，因此將其納入排除標準。最終整理所得34份政策文本作為研究樣本。

圖1 慢性病政策搜集關(guān)鍵詞構(gòu)成集合

1.2 研究方法

采用內(nèi)容分析法對慢性病防控政策進行定量分析，從政策工具和政策作用場域維度構(gòu)建二維分析框架，對慢性病防控政策進行統(tǒng)計分析。

1.2.1 X維度：政策工具

政策工具是組成政策體系的元素，是由政府所掌握的達成政策目標的手段與措施，且成為深入研究政策，進行領(lǐng)域政策評價的得力助手[12]。鑒于王世強[13]的政策分類具有突出政府主導(dǎo)角色，明確政府職能在公共服務(wù)中的作用與影響，與我國慢性病防控政策環(huán)境相一致，本研究借鑒其分類方式將慢性病防控政策工具分為基礎(chǔ)型、引導(dǎo)型、分配型、市場化4種政策工具，作為分析框架的X維度?；A(chǔ)型政策工具是指政府以協(xié)助者的身份，通過提供基礎(chǔ)性的服務(wù)或建設(shè)來輔助衛(wèi)生行政部門、疾控系統(tǒng)及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等組織及個人達成慢性病防控工作的目標；引導(dǎo)型政策工具是指政府在慢性病防控工作中扮演引領(lǐng)者、倡導(dǎo)者的角色，以社會化的方式促進慢性病防控工作的開展；分配型政策工具是指政府將資金或物質(zhì)分派給不具備該類資源的社會組織，提高其資源充裕程度或減輕資源匱乏困境，從而保障慢性病防控所需的服務(wù)或產(chǎn)品；市場化政策工具是指政府利用市場機制的作用來實現(xiàn)慢性病防控所需資源的優(yōu)化配置[13]。

1.2.2 Y維度：慢性病防控內(nèi)容維度

當前，我國慢性病防治管理的基本策略以健康促進、健康管理和疾病管理為干預(yù)手段，對一般人群、高危人群和患病人群進行全生命周期管理[14]。因此，本研究將慢性病防控政策工具的作用領(lǐng)域分為健康促進、健康管理、疾病管理三維度，作為慢性病防控政策分析的Y維度。

1.2.3 二維分析框架

只有將政策工具與慢性病防控三維度有機結(jié)合，才能對政策體系進行更具針對性的分析。因此，基于政策工具和政策內(nèi)容維度的分析，構(gòu)建慢性病防控政策的二維分析框架(見圖2)。

圖2 慢性病防控政策二維分析框架

1.2.4 政策文本編碼與識別

按照“政策文本編號-一級標題-二級標題-三級標題”(即“1-1-1”或者“1-1-1-1”)的形式，依據(jù)四大政策的基本政策工具對34份政策文本進行編碼、識別、歸類，形成如表1所示的慢性病防控政策樣本編碼表，所得編碼175條。

表1 慢性病防控政策樣本編碼示例表

2 結(jié)果

2.1 X維度：政策工具的使用情況

4種政策工具中，基礎(chǔ)型、引導(dǎo)型、分配型與市場化政策工具占比分別為66.29%、28.00%、4.00%、1.71%。從政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，基礎(chǔ)型政策工具側(cè)重于策略措施(25.14%)與公共衛(wèi)生服務(wù)(18.86%)，緊隨其后的是信息技術(shù)支持、科研支撐、基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)章制度供給政策工具，分別占比8.00%、6.29%、4.57%、3.43%。引導(dǎo)型政策工具側(cè)重能力建設(shè)(12.00%)與宣傳教育(9.14%)，法規(guī)管制最少、占比6.86%。分配型政策工具中，財政補貼應(yīng)用最多、占比3.43%，其次為社會救助(0.57%)，在稅收優(yōu)惠方面則存在空白。市場化政策工具使用了市場塑造與政府購買工具，占比分別是1.14%、0.57%，暫未涉及服務(wù)外包內(nèi)容(見表2)。

2.2 Y維度：慢性病防控內(nèi)容的使用情況

在慢性病防控內(nèi)容維度上，與疾病管理相關(guān)的政策運用最多，所占比例為53.14%，健康促進與健康管理政策運用比例相近，占比分別為20.57%、26.29%。在疾病管理指標中策略措施與能力建設(shè)政策工具使用較多，所占比例分別是14.29%、9.71%。健康促進指標中以基礎(chǔ)型、引導(dǎo)型政策工具運用為主，在分配型、市場化政策工具存在空白。公共衛(wèi)生服務(wù)是健康管理指標中運用最多的工具，所占比例為12.00%(見表2)。

表2 慢性病防控政策文本二維分布情況表 %

3 討論與建議

3.1 政策工具使用過多與不足并存，需調(diào)整比例

慢性病防控是一個牽涉面廣而復(fù)雜且需要長期堅持的系統(tǒng)工程，政府在其中應(yīng)起到領(lǐng)航與定位的作用。政策被認為是醫(yī)療事業(yè)迅猛發(fā)展的助推動力[15]，合理運用政策工具更能有效達成預(yù)定目標?；A(chǔ)型政策工具的重點使用，與我國基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行能力薄弱，設(shè)施與設(shè)備難以滿足需求的現(xiàn)狀相適應(yīng)[16]，旨在為發(fā)展階段提供堅實物質(zhì)和理論基礎(chǔ)。引導(dǎo)型政策工具強調(diào)機構(gòu)與人才能力的培養(yǎng)，可能原因是慢性病防控人才數(shù)量與素質(zhì)難以滿足不斷增長的慢性病防治需求。分配型與市場化政策工具的使用均顯得不足。調(diào)查顯示，投向預(yù)防和公共衛(wèi)生的衛(wèi)生費用不到2%，用于慢性病預(yù)防與管理的費用則更少[17，18]，資源投入作為慢性病防控工作的核心發(fā)展要素，數(shù)量與內(nèi)容均需加強。市場化政策工具占比偏少的原因可能是采用市場機制進行慢性病資源配置尚處于起步探索階段。

國家政策應(yīng)注重全局視角，保證政策宏觀性，發(fā)揮主導(dǎo)與引領(lǐng)作用[19]，開展慢性病防控工作，要從防治管全面出發(fā)。一方面，關(guān)口前移、資源下沉，建設(shè)健康支持性環(huán)境，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，增強慢性病綜合防治體系兜底工作的薄弱環(huán)節(jié)。另一方面，加強慢性病防控方面人力資源的供給，在擴大人才數(shù)量的同時更要著眼于高質(zhì)量、多層次人才的培養(yǎng)。隨著慢性病防控進程的深入，可考慮在保持基礎(chǔ)型政策工具主體地位的前提下適當降低使用比例，進而有計劃地提高分配型、市場化政策工具的使用頻次和范圍。強化財政補貼在慢性病防控管理的突出地位，注重全面精準分配[20]。深入探索慢性病資源的市場配置方式，完善引進社會資源的制度與環(huán)境。

3.2 政策工具內(nèi)容不合理，需完善內(nèi)容

從政策內(nèi)容角度發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)型政策工具側(cè)重策略措施與公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的運用，信息技術(shù)支持工具有待加強，涉及規(guī)章制度供給的內(nèi)容稍顯不足。“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”是新醫(yī)改保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效運轉(zhuǎn)的八項內(nèi)容之一[21]，慢性病防控信息系統(tǒng)是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，目前政策雖給以了關(guān)注但還需加強。作為慢性病防控的宏觀行動指南，策略措施的大量應(yīng)用顯示政府高度重視衛(wèi)生健康問題，而作為制度缺失的體現(xiàn)，部分策略措施也容易產(chǎn)生制度性缺陷問題[18，22]，影響實際效果。規(guī)章制度供給占比偏少的原因之一可能是本研究將規(guī)范指南、臨床路徑納入文本排除范圍，其內(nèi)容關(guān)注臨床技術(shù)層面的規(guī)范，后期可考慮增加健康管理、智慧醫(yī)療制度的制定與完善。引導(dǎo)型政策工具側(cè)重能力建設(shè)與宣傳教育。多項研究表明，健康素養(yǎng)是影響健康結(jié)局和醫(yī)療費用的獨立影響因素[23]，宣傳教育作為減少專業(yè)屏障，提高健康素養(yǎng)、營造健康文化環(huán)境的有利手段，可適當加大其在慢性病健康管理與疾病管理方面的有效運用。分配型政策工具以財政補貼內(nèi)容為主，未涉及稅收優(yōu)惠的內(nèi)容，不利市場活力的激發(fā)。市場化政策工具雖體現(xiàn)政府購買與市場塑造內(nèi)容，但整體關(guān)注稍顯欠缺。

慢性病防控工作正以信息化為載體，進行創(chuàng)新管理[24]。應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)、云計算等新興技術(shù)來豐富慢性病信息管理模式的內(nèi)涵與應(yīng)用[25]。慢性病防控信息化發(fā)展過程中不僅需要新興信息技術(shù)的支撐，還離不開相應(yīng)信息政策的扶持。信息政策作為現(xiàn)代信息管理實踐中不可缺少的人文維度，因而與慢性病防控相關(guān)的信息政策在慢性病防控信息化實踐中也不可缺位。因此，政府部門應(yīng)考慮出臺慢性病防控信息化政策并從財政補貼、人才培養(yǎng)、科研支撐等方面給予相應(yīng)的多元化協(xié)同支持，從而不斷提高慢性病防控及其信息管理水平。出臺慢性病防控信息化政策是適應(yīng)當下慢性病防控信息化建設(shè)的需要，應(yīng)考慮從協(xié)同視角出發(fā)科學(xué)地將其納入衛(wèi)生健康信息化發(fā)展政策體系。

此外，合理降低策略措施工具，加快推進慢性病防控頂層制度設(shè)計，將成熟有效的政策工具上升到法律體系，為工作的落實提供制度保障。開發(fā)宣傳內(nèi)容，建立科學(xué)有效的健康生活、運動處方庫，探索宣傳策略，強化承擔慢性病“治療人”角色的二級與三級醫(yī)療機構(gòu)的健康教育責任[18]。深入落實政府財政補貼在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的主導(dǎo)作用，加大力度促成政府、社會和個人在基本醫(yī)療服務(wù)中的費用分擔機制。建立稅收優(yōu)惠制度，健全實施細則，通過專項政策刺激社會各階層參與慢性病防控服務(wù)[26]，并探索長效機制。合理借鑒國外經(jīng)驗，緊密結(jié)合國內(nèi)健康行業(yè)實踐特點，積極培養(yǎng)和引導(dǎo)市場塑造觀念，不斷構(gòu)建與完善適合我國慢性病防控服務(wù)特點的多元產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。

3.3 慢性病防控策略之間分布不均衡，需整合優(yōu)化

疾病管理所占比例大于健康促進與健康管理之和，某種程度上表明現(xiàn)階段我國在慢性病防控領(lǐng)域仍處于“重治療、輕預(yù)防”的狀態(tài)，向健康管理的轉(zhuǎn)變還存在差距。疾病管理指標中以策略措施、能力建設(shè)政策工具的使用為主，可能原因是慢性病患者逐年增加且一旦發(fā)病便需長久治療，衛(wèi)生需求與供給矛盾明顯，需要上層策略與臨床能力化解?；A(chǔ)型、引導(dǎo)型政策工具的重點使用，有利于提高健康素質(zhì)，營造健康氛圍，推動健康促進工作實施，而衛(wèi)生資源投入的缺失將制約健康促進環(huán)境的形成。健康中國戰(zhàn)略加速慢性病防治重點向健康管理轉(zhuǎn)變，公共衛(wèi)生服務(wù)是實現(xiàn)健康管理的主要核心業(yè)務(wù)，應(yīng)得到有利支持。從二維分析框架結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)型政策工具在健康促進、健康管理與疾病管理三方面之間進行了較為恰當?shù)慕M合運用，而其余工具與慢性病防控內(nèi)容維度的結(jié)合不明顯。

慢性病防控工作的穩(wěn)健落實，需要從健康促進、健康管理與疾病管理三指標系統(tǒng)推進、協(xié)同關(guān)聯(lián)、整體突破。在慢性病防控領(lǐng)域，“預(yù)防”與“控制”同等重要。一方面，提高健康促進與健康管理方面的政策重視，增加經(jīng)費投入，加大力度創(chuàng)建社區(qū)、學(xué)校、公司等場所的健康支持性環(huán)境，完善公共衛(wèi)生服務(wù)，加強科學(xué)宣傳。另一方面，注重疾病管理策略措施開發(fā)，提升臨床技能，加強疾病信息化、規(guī)范化與制度化管理。此外，要注重政策工具在慢性病防控各階段的協(xié)調(diào)運用，充分發(fā)揮慢性病防控政策工具的整體效能。