基于集聚度的我國(guó)衛(wèi)生資源配置合理性分析

臧 慧，何 晨，衛(wèi)榮寧，黃 敏，杜學(xué)鵬

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000；2.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，廣西 南寧 530000)

衛(wèi)生資源配置合理性評(píng)價(jià)是衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)高效運(yùn)行的重要影響因素[1]，是我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃綱要的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民”要求的具體體現(xiàn)[2]，如何合理公平地配置衛(wèi)生資源是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)美好生活需求的重要前提之一。為更好地了解我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生資源配置可及性狀況，本研究運(yùn)用衛(wèi)生資源集聚度、人口集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度對(duì)我國(guó)2019年的衛(wèi)生資源進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為我國(guó)各地區(qū)合理配置衛(wèi)生資源提供政策性參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2020年《國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》。選用衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生床位數(shù)作為衛(wèi)生物力資源評(píng)價(jià)指標(biāo)，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士作為衛(wèi)生人力資源評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究的地區(qū)包括我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，分為華北(北京市、天津市、河北省、山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū))，東北(遼寧省、吉林省、黑龍江省)，華東(上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東省)，華中(河南省、湖北省、湖南省)，西南(重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū))，西北(陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū))，華南(廣東省、廣西省、海南省)。

1.2 分析方法

采用集聚度對(duì)我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)進(jìn)行衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)。衛(wèi)生資源配置從地理、人口、經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行分析，集聚度可分為衛(wèi)生資源地理集聚度、人口資源集聚度和經(jīng)濟(jì)集聚度。衛(wèi)生資源地理集聚度表示某一地域內(nèi)占相對(duì)于更大區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)，計(jì)算公式為(2)[3]；人口集聚度表示某一地區(qū)以占1%的上一層次區(qū)域國(guó)土面積上集聚的人口比重(%)，計(jì)算公式為(2)[3]；經(jīng)濟(jì)集聚度代表某地區(qū)占全國(guó)1%的國(guó)土面積上集聚度的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，計(jì)算公式為(3)。

(1)

(2)

(3)

3個(gè)公式中，Ai表示地區(qū)i的土地面積，An表示全國(guó)的土地面積。式(1)中，HRADi用來表示某地區(qū)i的衛(wèi)生資源集聚度，HRi表示地區(qū)i擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn表示全國(guó)的衛(wèi)生資源數(shù)量。式(2)中，PADi表示地區(qū)i的人口集聚度，Pi表示地區(qū)i的人口數(shù)量，Pn表示全國(guó)的人口數(shù)量。式(3)中，EADi用來表示地區(qū)i的經(jīng)濟(jì)集聚度，Ei表示地區(qū)i的地區(qū)生產(chǎn)總值，En表示國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值[4]。當(dāng)HRADi=1時(shí)，表示地區(qū)i區(qū)域內(nèi)不同組間的衛(wèi)生資源按照地理配置處于絕對(duì)公平；當(dāng)HRADi>1時(shí)，表示該地區(qū)按照地理配置衛(wèi)生資源富集[5]；當(dāng)HRADi<1時(shí)，表示該地區(qū)按照地理配置衛(wèi)生資源不足；當(dāng)HRADi/PADi(EADi)=1時(shí)，表示地區(qū)i區(qū)域內(nèi)不同組間的衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模(經(jīng)濟(jì)規(guī)模)分布處于絕對(duì)公平。

2 結(jié)果

2.1 按地理配置的衛(wèi)生資源集聚度

內(nèi)蒙古、黑龍江、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆的HRADi均小于1，表明這8個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源配置缺乏合理性，華東和中南地區(qū)的衛(wèi)生資源配置較為合理，見表1。

表1 地理集聚度(衛(wèi)生資源集聚度)和人口集聚度

2.2 按人口數(shù)配置的衛(wèi)生資源集聚度

衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值中，小于1的有天津、安徽、福建、廣東、廣西和海南，說明這6個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源相對(duì)人口不足；北京、上海、浙江和寧夏的物力資源集聚度與人口集聚度比值小于1，人力資源集聚度與人口集聚度比值均大于1；黑龍江除了床位數(shù)相對(duì)人口較為充足，其他指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)；西南和西北地區(qū)的衛(wèi)生資源按人口配置較為良好，見表2。

表2 衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

2.3 按經(jīng)濟(jì)配置的衛(wèi)生資源集聚度分析

HRADi/PADi小于1的都是較發(fā)達(dá)地區(qū)，有北京、天津、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖北、廣東和重慶10個(gè)地區(qū)，東北、西南和西北的經(jīng)濟(jì)集聚度較為良好，見表3。

表3 衛(wèi)生資源集聚度與經(jīng)濟(jì)集聚度比值

3 結(jié)論與討論

表1顯示，我國(guó)各省(自治區(qū)、直轄市)整體資源集聚度變化幅度較大，由0.01(西藏的注冊(cè)護(hù)士)變動(dòng)到31.94(上海的注冊(cè)護(hù)士)，這與我國(guó)的貧富差距、人口集聚實(shí)際情況有關(guān)。2019年，衛(wèi)生資源集聚度低于1的有內(nèi)蒙古、黑龍江、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆，可見欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源可及性仍然較差[6]。從省份的區(qū)域劃分來看，西北和西南的HRADi較低，表明西部地區(qū)的衛(wèi)生資源配置依舊比較匱乏，其中西藏最為明顯，各衛(wèi)生資源指標(biāo)集聚度僅約為0.02。衛(wèi)生資源集聚度最優(yōu)為上海市，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度為8.49，其余指標(biāo)集聚度均在25～31。其次為北京，各衛(wèi)生指標(biāo)的集聚度在5～15，表明上海和北京的衛(wèi)生資源較為集中，從地理層面顯得相對(duì)過剩。總體上看，我國(guó)各地衛(wèi)生資源集聚度差異較大，華東和中南2個(gè)地帶的衛(wèi)生資源可及性較為良好。

衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值低于1的有天津、安徽、福建、廣東、廣西和海南，說明這6個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源人口可及性較差。北京、上海和浙江主要在于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)的物力資源相對(duì)人口配置不足，西藏則是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置充足，床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的相對(duì)人口配置不足，尤其是注冊(cè)護(hù)士的HRADi/PADi比值僅為0.54，遠(yuǎn)小于1。可見西藏硬件資源配置較為充足，軟件資源配置較差。究其原因，新醫(yī)改以來，國(guó)家和自治區(qū)政府增加了對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，機(jī)構(gòu)數(shù)等物力資源的增加較容易見效[7]，而人力資源仍然是衛(wèi)生發(fā)展的主要桎梏。

表3顯示，衛(wèi)生資源按照經(jīng)濟(jì)配置的合理性較差的有北京、天津、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖北、廣東、重慶等發(fā)達(dá)地區(qū)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的配置中上海和北京尤其低，僅分別為0.14和0.28。西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)可及度較為良好。

4 對(duì)策及建議

4.1 鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)化地理合理性

衛(wèi)生資源的地理布局合理性直接影響群眾就醫(yī)的便捷度，對(duì)于地勢(shì)復(fù)雜的地區(qū)而言，“地向性”指標(biāo)對(duì)其就醫(yī)便捷度的影響更大，偏遠(yuǎn)、廣袤的山區(qū)居民衛(wèi)生資源可及度較低，就醫(yī)及時(shí)性差、便捷度低。

本次研究中，地理可及性不合理程度由大到小排列的地區(qū)為西藏>青海>新疆>內(nèi)蒙古>甘肅>黑龍江>寧夏>云南，可見地理和氣候情況越復(fù)雜的地區(qū)，衛(wèi)生資源的地理可及度越差，這與李麗清等人的研究結(jié)果相似[8]。西藏、青海等地區(qū)地貌復(fù)雜，氣候類型多變，海拔高、空氣稀薄、日溫差大，例如西藏具有“一山有四季，十里不同天”的奇特氣候，在此大面積不適合人類居住的環(huán)境下，人群密集度小，衛(wèi)生資源地理可及度低，工作條件和個(gè)人發(fā)展空間條件都劣于其他發(fā)達(dá)地區(qū)[9]，衛(wèi)生人才難以留住。針對(duì)這些地區(qū)的困難和特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大財(cái)政投入、完善人才引進(jìn)機(jī)制，優(yōu)化基層醫(yī)務(wù)人員晉升機(jī)制。

國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量深入欠發(fā)達(dá)地區(qū)服務(wù)領(lǐng)域，加快打造一批具有競(jìng)爭(zhēng)力的品牌服務(wù)機(jī)構(gòu)[10]，審批應(yīng)減盡減、清理妨礙公平競(jìng)爭(zhēng)的問題[11]；充分調(diào)動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)參與醫(yī)療聯(lián)合體的積極性，鼓勵(lì)社會(huì)力量醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)聯(lián)體[12]，加快社會(huì)辦醫(yī)與公立體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作，共同促進(jìn)完善分級(jí)診療體質(zhì)機(jī)制；不斷優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展環(huán)境，提高社會(huì)辦醫(yī)在總體醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的所占比重，擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)的覆蓋范圍和服務(wù)內(nèi)容，出具傾斜政策鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)向欠發(fā)達(dá)、地理可及性不合理地區(qū)發(fā)展。

4.2 層級(jí)定位，優(yōu)化人口合理性

人口可及性差的北京、天津和浙江主要是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的人口可及性不合理，其余的指標(biāo)均較為合理，折射出發(fā)達(dá)地區(qū)較好的待遇和更大的發(fā)展空間讓其衛(wèi)生人才配置較為充裕，但應(yīng)依據(jù)人力資源的實(shí)際情況適當(dāng)增加機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)。西藏的機(jī)構(gòu)數(shù)指標(biāo)相對(duì)于人口可及性而言較為充裕，其余指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)，提示國(guó)家對(duì)西藏的衛(wèi)生人才引進(jìn)問題依舊亟待解決。表2顯示，衛(wèi)生人才短缺地區(qū)多為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，針對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生人才短缺風(fēng)險(xiǎn)，制訂相應(yīng)人才傾斜政策，優(yōu)化基層醫(yī)務(wù)人員晉升通道，對(duì)不同層次的人才分別給予不同的中長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)員工的獲得感。推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，推動(dòng)人才下沉，提高人才流動(dòng)性。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，2010-2018年，中國(guó)每萬人口醫(yī)師數(shù)為19.8人，德國(guó)、意大利、英國(guó)、美國(guó)的每萬人口醫(yī)師數(shù)分別為42.5人、39.8人、28.1人、26.1人[13]，我國(guó)仍需加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)。

與孔凡玲等人的研究結(jié)果相似[14]，其他條件相同的情況下，人口基數(shù)越大，衛(wèi)生服務(wù)需求量越大。為此，應(yīng)當(dāng)加快人口密集度大的地區(qū)如北京、天津、廣東的同城分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，多個(gè)省區(qū)形成“橫向成片、縱向成網(wǎng)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，提高區(qū)域內(nèi)資源配置效率及共享程度，加快醫(yī)院配置的優(yōu)化和患者就診的便利化。加快推進(jìn)線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)模式，加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、臨床信息化、全面云化的信息發(fā)展戰(zhàn)略，加快互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院的建設(shè)，尤其疫情期間更彰顯出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要性。推進(jìn)網(wǎng)上掛號(hào)、在線繳費(fèi)、網(wǎng)上咨詢、網(wǎng)上科普、線上復(fù)診、查詢報(bào)告等可操作性較強(qiáng)的互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)項(xiàng)目，使患者更加方便、快捷、舒適就診。

優(yōu)化人口合理性，需將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層級(jí)定位，加強(qiáng)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心等基地建設(shè)，逐步形成國(guó)家醫(yī)學(xué)中心—國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心(區(qū)域醫(yī)療中心)—省級(jí)醫(yī)院—地市級(jí)醫(yī)院—縣級(jí)醫(yī)院—基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確分級(jí)定位。城鄉(xiāng)分開，逐步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求[15]，最終實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)。

4.3 按需供給，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)合理性

衛(wèi)生資源集聚度與經(jīng)濟(jì)集聚度的比值小于1的地區(qū)提示，衛(wèi)生資源相對(duì)于GDP配置不合理。孔凡玲等人的研究表明[14]，醫(yī)療服務(wù)需求與當(dāng)?shù)谿DP呈正相關(guān)態(tài)勢(shì)，經(jīng)濟(jì)水平是影響群眾就醫(yī)意愿、就醫(yī)能力和就醫(yī)地點(diǎn)的重要因素。針對(duì)北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)資源配置應(yīng)當(dāng)考慮兩點(diǎn)：一是經(jīng)濟(jì)收入影響醫(yī)療服務(wù)需求彈性的人群，即高收入、富裕人群，他們更愿意在高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上進(jìn)行投資；二是經(jīng)濟(jì)條件不影響醫(yī)療服務(wù)需求彈性的人群，即貧困人群，經(jīng)濟(jì)收入在一定范圍內(nèi)的提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不產(chǎn)生邊際效應(yīng)，收入的增加被更多地利用于基本生活物資上而非更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療服務(wù)需求缺乏彈性。衛(wèi)生決策者在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行配置時(shí)，應(yīng)當(dāng)分析當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)增加的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素，充分考慮同一地區(qū)不同群體的醫(yī)療衛(wèi)生需求差異，構(gòu)建不同醫(yī)療消費(fèi)層級(jí)，滿足不同層次人群醫(yī)療服務(wù)需求。對(duì)于高收入人群，積極開展個(gè)性化的高端服務(wù)，優(yōu)化診療流程，提高品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，加快頂尖醫(yī)院的一院多區(qū)的空間布局建設(shè)，滿足高端醫(yī)療服務(wù)需求人群的診療需要；對(duì)于低收入人群，加快打通基層醫(yī)保，方便基層社區(qū)就診。