楊先宇 王嵐 金影 吳紅

股骨大轉子疼痛綜合征(GTPS)是髖關節(jié)常見疾病之一，50至79歲人群的發(fā)病率為23.5%[1]。既往，該綜合征常被診斷為股骨大轉子滑囊炎[2]，隨著影像學和基礎研究的發(fā)展，學者們對其發(fā)生、發(fā)展有了進一步了解。他們發(fā)現(xiàn)大轉子滑囊炎只是其發(fā)病因素之一，其他因素還包括臀肌肌腱病、臀肌損傷、臀肌攣縮等[3]。GTPS的診斷目前缺少公認標準，其治療方式繁多，也是臨床爭議較多的問題。如何針對疾病的具體病因及病變程度選擇合適治療方式是臨床醫(yī)生面臨的重點與難點問題。我們回顧相關文獻，對GTPS的發(fā)病機制、臨床診斷、治療方式的相關研究進行綜述，以期改善該疾病的臨床診療水平。

1 解剖及病理特點

股骨大轉子周圍與GTPS發(fā)生相關的解剖結構主要為3個滑囊及臀中肌、臀小肌的肌腱附著處。GTPS病因包括大轉子周圍滑囊炎、臀小肌和臀中肌的肌腱病及撕裂、髂脛束摩擦、鈣化肌腱炎、臀肌攣縮等[4]，臨床醫(yī)生常發(fā)現(xiàn)患者有2個及以上致病因素并存[5]。

GTPS輕度患者以肌腱退行性變多見，中度患者可見肌腱的非全層撕裂，嚴重患者可見肌腱全層撕裂、肌腱攣縮及脂肪浸潤[6]。臀肌肌腱病的發(fā)生發(fā)展與肌腱微損傷及非正常愈合有密切關系，可分為4個階段：第一階段，膠原纖維排列失去正常形態(tài)，呈波浪形，Ⅲ型膠原比例輕度增加，此階段細胞及血管的變化較小；第二階段，血管成纖維細胞增生，發(fā)生肌腱炎癥，膠原纖維排列進一步紊亂；第三階段，細胞凋亡使肌腱細胞衰竭，膠原及細胞外基質分解；第四階段，損傷進一步加重，導致肌腱結構破壞，髖關節(jié)正常功能受到不同程度影響[7]。

綜上所述，GTPS的致病因素較多且常共同存在，因此在診斷及治療時需要根據患者情況決定。

2 臨床診斷

2.1 臨床特點

GTPS患者常因髖關節(jié)外側疼痛就診，其主要臨床表現(xiàn)為髖關節(jié)外側疼痛和觸痛，負重、臥向患側、髖關節(jié)外展時疼痛可加重[8]。進行體格檢查時，單項檢查的診斷準確性欠佳，常需聯(lián)合使用多項檢查，其中“4”字試驗、大轉子觸痛、髖關節(jié)外展抵抗試驗、髖關節(jié)去外旋抵抗試驗的診斷準確性較高[9]。其他特殊體格檢查還包括Trendelenberg征、Ober試驗、單腿站立試驗等[10]。導致髖關節(jié)疼痛的疾病較多，診斷GTPS時需與梨狀肌綜合征、周圍神經嵌壓性病變、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、髖關節(jié)撞擊征、盂唇損傷等相鑒別[11]，需要結合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學檢查后進行綜合判斷。

2.2 影像學檢查

GTPS患者的X線平片常無明顯異常，而許多髖關節(jié)疾病患者也會出現(xiàn)髖關節(jié)外側疼痛，通過X線平片可幫助排除髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關節(jié)撞擊綜合征、髖關節(jié)先天發(fā)育異常等疾病[12], 該檢查常用于髖關節(jié)外側疼痛患者的篩查。

超聲檢查可對滑囊和肌腱病變進行動態(tài)評估，也可在超聲引導下進行注射治療。多項研究比較了超聲及磁共振成像(MRI)檢查診斷GTPS的準確性，結果顯示兩者診斷的準確性、同質性均較高[13-14]。Docking等[15]報道，采用超聲檢查可鑒別臀中肌病變，但無法區(qū)分肌腱病與肌腱非全層撕裂。此外，超聲檢查的準確性對于操作者的技能和經驗要求較高[16]。GTPS典型病例的超聲圖像見圖1和圖2。

圖1 GTPS典型影像表現(xiàn) 54歲女性患者，臀中肌及臀小肌全層撕裂。超聲圖像示臀中肌及臀小肌附著處(箭頭所示)有大片缺陷回聲(2個星號之間)(a)，MRI圖像示臀肌肌腱撕裂并回縮(箭頭所示)(b)[3]

圖2 GTPS典型影像表現(xiàn) 58歲女性患者，超聲圖像示臀中肌肌腱增大(星號處)，前方有低回聲改變(長箭頭所示)，大轉子滑囊可見較多液體(短箭頭所示)[3]

MRI檢查是診斷GTPS的主要影像學方法，被譽為診斷金標準[17]。MRI圖像上可清楚顯現(xiàn)大轉子的骨性結構、肌腱附著處和滑囊，且可區(qū)分臀肌肌腱與其他附著于大轉子的肌腱(如梨狀肌、閉孔內肌、閉孔外肌)。大轉子的前側面在軸位上顯現(xiàn)最清楚，并可見臀小肌肌腱附著處；大轉子的外側面被臀中肌覆蓋，于冠狀位及斜冠狀位上可見；大轉子的后上側面于矢狀位及冠狀位可見臀中肌肌腱附著處。大部分人的大轉子周圍可見3個滑囊：大轉子滑囊、臀中肌轉子滑囊、臀小肌轉子滑囊。其中大轉子滑囊最大，位于臀大肌、髂脛束及臀小肌之間，軸位上顯像最清晰。當有液體滲出時，臀中肌轉子滑囊可在MRI圖像上顯像，冠狀位最清晰。臀小肌轉子滑囊位于前方，在臀小肌肌腱附著處內側，軸位上顯示為1條低信號的實線[18]。文獻報道，GTPS假陽性率MRI檢查高于超聲檢查，而假陰性率超聲檢查高于MRI檢查[19]。典型影像見圖3。

圖3 GTPS典型MRI圖像 53歲女性患者 a. 雙髖關節(jié)對比可見單側臀中肌肌腱炎(箭頭所示) b. 臀中肌肌腱炎(箭頭處) c. 臀中肌肌腱炎(箭頭處)[20]

3 治療

3.1 非手術治療

3.1.1 糖皮質激素局部注射

糖皮質激素局部注射是治療GTPS常用方法之一，通?？啥唐诰徑馓弁矗欢虚L期療效欠佳。1項臨床隨機對照試驗(RCT)中，治療組接受單次糖皮質激素聯(lián)合利多卡因注射，對照組僅在疼痛加重時口服非甾體抗炎藥。結果顯示，治療后6個月內糖皮質激素注射組的療效較顯著，但第6個月至隨訪1年時兩組療效無明顯差異[21]。Labrosse等[22]報道，54例髖關節(jié)外側疼痛患者在超聲引導下行糖皮質激素注射治療，治療后1個月患者疼痛減輕50%，生活質量(Qol)評分改善72%。而Nissen等[23]進行的1項RCT研究將46例GTPS患者隨機分為兩組，一組予糖皮質激素聯(lián)合利多卡因注射，另一組予生理鹽水注射作為安慰劑對照，均在超聲引導下注射入轉子周圍滑囊或肌腱表層，治療后1個月、3個月、6個月兩組患者療效均無顯著差異。

此外，糖皮質激素重復使用可能帶來許多風險,而治療后患者疼痛復發(fā)反映出其無法解決GTPS的病因問題[24]。

3.1.2 富血小板血漿治療

富血小板血漿(PRP)是血液經離心后去除血清及紅細胞的血小板濃縮物，富含血小板和生長因子，可以促進局部組織愈合。PRP在骨關節(jié)疾病中應用日趨廣泛，主要用于肩袖損傷、膝關節(jié)骨關節(jié)炎及肌腱病等的治療中，近年開始用于治療GTPS。Fitzpatrick等[25]進行1項RCT研究將80例患者分為兩組，分別接受單次PRP與單次糖皮質激素注射治療。他們發(fā)現(xiàn)，初始6周兩組的治療有效性相似，而6周后到2年末次隨訪時，PRP組均較糖皮質激素組有更好的療效。另外2項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)， PRP與糖皮質激素在治療后2～3個月的療效相似[26-27]，不過這2項研究均缺少中期及長期的隨訪結果。

目前，PRP治療GTPS的研究仍然較少，其療效還有待大規(guī)模臨床RCT研究加以驗證。

3.1.3 沖擊波治療

沖擊波可以穿透4 cm的軟組織，具有局部鎮(zhèn)痛及幫助肌腱愈合的作用[28]。1項對GTPS患者的研究顯示，給予每周3次放射狀沖擊波治療，治療4個月時患者的功能評分較運動療法和糖皮質激素注射治療更好，15個月時也顯著優(yōu)于糖皮質激素治療[29]。Furia等[30]對GTPS患者分別采用低能量體外放射狀沖擊波治療(33例)和傳統(tǒng)保守治療(33例)，并進行療效比較。在12個月的隨訪中，接受沖擊波治療的患者Harris髖關節(jié)評分(HHS)更高，疼痛視覺模擬評分(VAS)更低。近期一項多中心RCT臨床研究評估了電磁聚焦式沖擊波治療應用于GTPS患者的有效性和安全性。研究中103例患者被分為兩組，一組為沖擊波組，行常規(guī)沖擊波治療；另一組為假沖擊波組，該組使用同樣儀器，沖擊波強度為儀器所能達到的最低值。研究結果顯示，沖擊波組患者在2個月時 VAS評分從6.3分降低至2.0分，且顯著低于假沖擊波組(4.7分)；各項功能評分在6個月內始終高于假沖擊波組；6個月時沖擊波組療效優(yōu)良率達88.5%，而假沖擊波組為53.4%[31]。由此可見，不管是采用聚焦狀沖擊波還是放射狀沖擊波，對GTPS患者均有良好療效，但兩種方法治療GTPS的比較研究尚缺乏。

3.2 手術治療

非手術治療無效且病程持續(xù)6～12個月的患者可選擇手術治療，選擇手術方式時須準確識別病因，根據病因選擇不同手術方式。

3.2.1 大轉子滑囊炎GTPS患者

滑囊切除術、髂脛束松解術等已應用于GTPS治療多年，而關節(jié)鏡下手術較傳統(tǒng)切開手術更具優(yōu)勢[32]?；仪谐g常聯(lián)合髂脛束松解術用于GTPS治療。近期一項前瞻性RCT研究將33例患者分為兩組，一組行關節(jié)鏡下滑囊切除術及髂脛束松解術,另一組行關節(jié)鏡下滑囊切除術、髂脛束松解術、射頻消融術三者聯(lián)合，治療后兩組患者的HHS評分均較術前明顯改善，兩組之間無顯著差異[33]。

3.2.2 髂脛束攣縮GTPS患者

對于因髂脛束攣縮或髂脛束與大轉子摩擦而導致GTPS的患者，手術方式主要涉及髂脛束松解和髂脛束延長。“Z”字切口松解術于髂脛束增厚部分、大轉子中心前方作一“Z”形切口，使髂脛束的厚度減少、長度增加，以削弱髂脛束與大轉子間的摩擦[34-35]。Nam等[36]報道了一種改良“Z”字切口松解術，術后平均隨訪84個月，26例接受手術患者疼痛消失，無復發(fā)。此外，還有十字切開松解術、N字切開松解術等術式，均取得滿意療效[37]。

3.2.3 臀肌肌腱損傷GTPS患者

對臀肌損傷采用關節(jié)鏡下縫合或切開縫合已有許多研究報道。對于神經功能完整、脂肪浸潤程度及回縮程度較輕的患者可直接縫合，對于巨大不可修復性損傷可采用同種異體移植物或人工移植物修復。肌腱轉位技術可用于脂肪浸潤嚴重及肌腱回縮嚴重的病例。

Davies等[38]報道使用鉚釘對臀中肌及臀小肌進行縫合，術后患者的功能評分和肌力均得到改善，且術后5年未出現(xiàn)再次撕裂。Makridis等[39]對67例髖外展肌肌腱損傷患者行雙排鉚釘縫合，術后隨訪4.6年。他們發(fā)現(xiàn)，患者疼痛較術前減輕，QoL評分改善,但再撕裂率為16%。關節(jié)鏡下肌腱縫合對臀肌肌腱全層撕裂或非全層撕裂患者均有良好療效。Chandrasekaran等[40]報道，34例接受關節(jié)鏡下雙排修復的全層和非全層臀肌撕裂患者，2年后VAS評分從術前的6.6分降至2.4分，各項活動評分均顯著上升，無再次撕裂。

與肩袖修補術一樣，臀肌肌腱縫合方式也有單排與雙排之爭。一項生物力學研究表明，與單排縫合相比，雙排縫合的肌腱覆蓋范圍更廣，能承受更高的載荷[41]。最近的2項系統(tǒng)綜述研究顯示，切開縫合與關節(jié)鏡下縫合患者的術后疼痛評分和功能評分均相似，但切開縫合患者并發(fā)癥發(fā)生率及再撕裂率均更高[42-43]。

肌腱回縮及脂肪浸潤嚴重的患者行縫合手術效果欠佳。Thaunat等[44]對15例臀中肌非全層撕裂及7例全層撕裂患者予關節(jié)鏡下縫合，術后平均隨訪31.7個月。他們發(fā)現(xiàn)，脂肪變性評分高的患者術后功能評分更低，而是否有全層撕裂并不影響手術效果。因此，單純撕裂而不伴脂肪浸潤為關節(jié)鏡下縫合手術的適應證，當合并脂肪浸潤時則須謹慎選擇關節(jié)鏡下手術。

Bucher等[45]使用人工韌帶對22例臀肌肌腱撕裂患者進行修復，術后12個月患者的牛津髖關節(jié)評分、SF-36和VAS評分均顯著改善。在另一項前瞻性研究中，行人工韌帶修復的患者術后2年再撕裂率為5.6%，患者滿意率為95.7%[46]?？偟膩碚f，人工韌帶修復對于臀肌撕裂較嚴重的GTPS患者療效較好。

4 結語

GTPS是常見髖關節(jié)疾病之一，其致病因素包括大轉子滑囊炎癥、臀肌肌腱病或損傷、臀肌攣縮等，準確識別GTPS病因是有效治療的基礎。保守治療依然是主要治療方法，但對于經久不愈及影像學檢查確定損傷明顯的患者應考慮手術治療。選擇手術術式時需要綜合考慮潛在病因、損傷程度、患者耐受情況，總的治療原則應是階梯式、遞進式的。