單側單發(fā)腎癌患者術前分腎GFR 的測定與分析

焦妍 張悅 張遵城

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院核醫(yī)學科 300211

隨著人們健康意識的普及提高和醫(yī)學診療手段的日新月異，臨床上偶然被發(fā)現的、無癥狀的腎癌比例越來越高[1]。手術是腎癌主要的治療手段，從根治性腎臟切除術（radical nephrectomy，RN）到保留腎單位術（nephron-sparing surgery，NSS），從傳統(tǒng)的開放性手術到腹腔鏡、機器人輔助手術，無論哪種方式都需要全面的術前評估，特別是術前左、右分腎功能判斷，這關系著手術方案的選擇和患者的預后[2]。腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）是公認的衡量腎臟功能最準確的指標[1]。本研究通過99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像Gate's 法[3]測定單側單發(fā)腎癌患者術前患腎（腎癌側）與健腎（對側）的GFR，并與處于中國腎癌高發(fā)年齡段的健康人群的單腎GFR 進行比較，分析腎癌患者患腎與健腎的GFR 特點，為臨床治療決策提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月至2019 年12 月天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科擬診腎癌住院且術前于核醫(yī)學科行99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像的患者作為腎癌組，收集其臨床資料進行回顧性研究。納入標準：單側單發(fā)腎臟腫瘤，術后組織病理學檢查結果均為腎透明細胞癌，腫瘤局限于腎臟且無區(qū)域淋巴結及遠處轉移。排除標準：（1）高血壓、糖尿病及冠心病病史，免疫系統(tǒng)、代謝異常等影響腎臟功能的慢性疾病病史；（2）腎結石、腎臟手術或外傷史，腎臟血管疾病及腎臟先天性異常；（3）伴有腎積水[4]。最終腎癌組共納入50 例患者，其中男性32 例、女性18 例，年齡43～65（54.2±9.7）歲。腫瘤最大徑的中位數為4.6（3.1～6.7）cm，其中27 例患者行RN，23 例行NSS。

本研究健康受試者來源于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院核醫(yī)學科的另一項研究，該研究為建立天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院核醫(yī)學科各年齡段健康人群Gate's法測定總腎與單腎GFR 醫(yī)學參考值：41～50 歲健康人群總腎GFR 的參考值為81.1～141.2 mL/min，單腎GFR 的參考值為40.1～70.4 mL/min；51～60 歲總腎GFR 的參考值為76.2～127.3 mL/min，單腎GFR 的參考值為38.2～63.5 mL/min；61～70 歲總腎GFR 的參考值為70.4～114.9 mL/min，單腎GFR 的參考值為35.4～57.4 mL/min。本研究從中選擇60名年齡在47～68 歲（中國腎癌高發(fā)年齡段）[5]的受試者納入對照組，所有健康受試者的常規(guī)體檢項目均于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院完成且各項指標均在正常參考值范圍內。其中男性36 名、女性24 名，年齡（56.1±8.6）歲。

所有患者及健康受試者均在檢查前簽署了知情同意書。本研究獲得天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理學委員會的批準（批準號：YK2017K042）。

1.2 顯像方法

腎癌組和對照組均使用美國GE 公司 infinia Hawkeye4 雙探頭SPECT/CT 顯像儀進行99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像，顯像劑為99Tcm-DTPA，由中國原子高科股份有限公司提供，放射化學純度>95%。采集滿針放射性計數, 患者仰臥于檢查床上，彈丸式注射顯像劑25.9×1010～37×1010Bq，即刻開始圖像采集，首先采集血流灌注相，每2 s 采集1 幀圖像，共采集30 幀；隨后采集腎實質功能相，每30 s 采集1 幀圖像，共采集60 幀。圖像采集能峰140 keV，窗寬20%，圖像矩陣256×256，放大倍數1.0。最后采集空針放射性計數。

1.3 圖像處理及分析

圖像后處理：以PAGE PHASE 色階顯示圖像，沿橙色和綠色分界勾畫腎臟ROI；觀察腎臟與肝臟、脾臟及大血管影像有無重疊，若無重疊將本底ROI 置于腎臟外下方，反之置于外上方。通過Gate's法獲得患者總腎、患腎及健腎的GFR，同時獲得患腎、健腎GFR 占總腎GFR 的百分比及兩者之差的絕對值。應用慢性腎臟病學流行病學合作研究公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI）計算患者術前總腎GFR，與99Tcm-DTPA 腎動態(tài)顯像Gate's 法測定的總腎GFR進行比較并分析二者的相關性。為減少操作誤差對結果的影響，所有患者及受試者的腎動態(tài)顯像均在同一臺儀器上采集，顯像劑注射人員和圖像處理醫(yī)師均進行定期標準化培訓，以提高結果的一致性。圖像處理及分析由2 位主治醫(yī)師分別獨立進行，意見不一致時2 位醫(yī)師討論決定。

1.4 非對稱性腎功能的計算方法

分別計算左、右單腎GFR 占總腎GFR 百分比，并比較該百分比的差值，差值的絕對值>10%時，定義為非對稱性腎臟功能[6]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，腎癌組總腎GFR 與對照組總腎GFR，腎癌組患腎、健腎GFR 與對照組單腎GFR 的比較均采用獨立樣本t檢驗，采用Pearson 檢驗對2 種方法（CKD-EPI和Gate's 法）計算腎癌組總腎GFR 進行相關性分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腎癌組與對照組各項臨床資料的比較

由表1 可知，腎癌組與對照組的性別比、年齡、吸煙情況、體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、動脈粥樣硬化指數、血紅蛋白、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素和尿酸的差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

表1 腎癌組與對照組各項臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical data between renal cancer group and control group

2.2 腎癌組與對照組總腎及單腎GFR 的比較

由表2 可知，腎癌組總腎GFR 與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.908）；腎癌組患腎GFR 低于對照組單腎GFR，健腎GFR 高于對照組單腎GFR，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表2 腎癌組與對照組總腎和單腎GFR 的比較（ ±s，mL/min）Table 2 Comparison of total and split glomerular filtration rate between renal carcinoma group and control group ( ±s,mL/min)

表2 腎癌組與對照組總腎和單腎GFR 的比較（ ±s，mL/min）Table 2 Comparison of total and split glomerular filtration rate between renal carcinoma group and control group ( ±s,mL/min)

注：GFR 為腎小球濾過率

本研究的50 例腎癌患者中，21 例患者患腎與健腎GFR 占總腎GFR 的百分比之差的絕對值>10%：其中10%<百分比之差≤20%有10 例，20%<百分比之差≤30%有4 例，30%<百分比之差≤40%有6 例，1 例百分比之差為74%。

2.3 腎癌患者總腎、健腎、患腎GFR 與參考值的比較

50 例腎癌患者總腎、患腎、健腎的GFR 分別與天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院核醫(yī)學科建立的不同年齡段健康人群的總腎、單腎GFR 的參考值進行比較，各范圍例數分布見表3。

表3 50 例腎癌患者GFR 與健康人群參考值比較的例數分布（例）Table 3 Distribution of glomerular filtration rate in 50 renal cancer patients compared with reference range (case)

2.4 CKD-EPI 法和Gate's 法計算腎癌組總GFR 的差異及其相關性

50 例腎癌患者經CKD-EPI 法計算的總腎GFR為（120.1±26.1） mL/（min·1.73 m2），Gate's 法測定的總腎GFR 為（103.9±15.9） mL/min，經體表面積標準化后的總腎 GFR 為（108.7±13.4） mL/（min·1.73 m2），兩者的差異有統(tǒng)計學意義（t=3.765，P<0.05），且有相關性（r=0.54，P<0.05）。

3 討論

腎癌患者可能伴有血尿和（或）蛋白尿、貧血及血壓升高，但常用于評價腎功能的指標，如SCr、尿素和尿酸往往在正常參考值范圍內[7]。GFR 是最能體現腎功能正常與否的指標[1]，可以更靈敏地反映腎功能的異常。有文獻報道，GFR 下降40～50 mL/min，SCr 水平才可能升高[8]。同時，Gate's法測定GFR 是臨床使用最簡便廣泛的方法[9]，其最大優(yōu)勢在于可以測定左、右分腎的GFR，是目前唯一一種在臨床上廣泛應用、簡單易行、無創(chuàng)地獲得分腎功能的方法[10]。腎癌患者術前分腎功能，即分腎GFR 測定具有重要的臨床意義，一方面，準確的術前健腎和患腎功能評價結果是選擇手術方式的重要依據，雖然RN 與NSS 的手術適應證沒有明確的界限，但兩者術后腎功能卻可能存在較大差異。隨機對照研究結果表明，NSS 術后患者慢性腎臟病發(fā)生的概率相對較低，而RN 術后有45%～70%的患者可能發(fā)展為慢性腎臟疾病甚至腎衰竭[11]，因此術前要充分考慮分腎功能，選擇合理的術式。另一方面，許多研究結果表明，RN 術前健腎GFR與術后腎臟功能密切相關，是影響患者預后和生活質量的重要因素。Shimoyama 等[12]通過增強CT 獲得間接反映腎臟GFR 的左、右分腎皮質容積，并發(fā)現健腎皮質容積與RN 術后的GFR 呈正相關，可以預測術后的腎功能；Cho 等[13]進行的多因素回歸分析結果表明，腎移植術前未手術側腎GFR與術后一年GFR 具有相關性，是術后腎功能的決定性因素。

高血壓、糖尿病、冠心病、血脂代謝異常和免疫系統(tǒng)疾病等都會影響腎功能[14]，腎功能亦隨著年齡的增長而下降[15]。本研究對比分析了單側單發(fā)腎癌患者與健康受試者的總腎與單腎GFR，結果顯示，雖然2 組受試者總腎GFR 的差異無統(tǒng)計學意義，但腎癌組患腎GFR 比對照組單腎GFR 低，而健腎GFR 比對照組單腎GFR 高，且差異均有統(tǒng)計學意義。腎功能水平由左、右腎臟共同決定，無論是化驗指標還是總腎GFR 正常都不能代表兩個腎臟的功能狀態(tài)均正常，很可能是一側功能減低而另一側功能代償增高使整體水平正常的假象，這種非對稱性的腎臟功能損害常見于先天性異常，如單側腎臟血管異常、尿路梗阻或占位性病變等[16]。本研究中50 例腎癌患者通過術前的腎動態(tài)顯像分腎功能測定結果顯示，21 例患者健腎與患腎功能不對稱，7 例患腎與健腎占總腎GFR 的百分比之差的絕對值＞30%的患者中，有3 例總腎GFR 正常但患腎GFR 明顯減低、健腎代償性增高，雖然腫瘤長徑在NSS 的適應證范圍內，但考慮到患腎已幾乎無功能，遂經腹腔鏡行RN，這不僅縮短了手術時間，還最大限度地保護了健腎功能。由此可見，術前健腎與患腎GFR 的測定結果為治療方案的選擇提供了更加詳細、準確的依據。

有研究結果表明，與腎移植供者腎功能條件同樣理想的腎癌患者在RN 術后腎功能的下降與腎移植供者術后腎功能下降的差異無統(tǒng)計學意義，且腎癌本身與RN 術后發(fā)生腎衰竭沒有因果關系[17]。而Lee 等[18]對比分析腎癌患者RN 術后與腎移植患者術后腎功能的變化趨勢，認為年齡>40 歲、腎癌切除一側腎臟、術前GFR<110 mL/min 均是患者術后發(fā)展為慢性腎臟疾病的獨立危險因素；并推測腎癌患者術后腎功能下降可能是由于健腎功能在術前已經代償性增高，術后這種代償能力及持續(xù)時間有所下降，功能恢復有限，最終導致腎衰竭的發(fā)生，而腎移植供者未手術側腎臟僅在術后才發(fā)生功能的代償。雖然本研究未針對腎癌術后腎功能進行隨訪，但術前分腎GFR 測定結果確實顯示部分腎癌患者（16/50）的健腎GFR 高于同年齡段健康人群單腎GFR 參考值的上限，其健腎術前可能已發(fā)生功能的代償，具體原因有待進一步的研究。

本研究單獨對比了腎癌高發(fā)年齡段的腎癌患者和同年齡段健康人群單腎功能的差異，減少了年齡差異對腎功能的影響帶來的誤差，同時準確分析了腎癌患者健腎功能也可能存在下降，此時應該慎重考慮手術方案。

有研究者認為，CKD-EPI 法計算GFR 并不可靠[19]，本研究中CKD-EPI 法與Gate's 法計算總腎GFR 具有相關性，且CKD-EPI 法計算結果高于Gate's 法，進一步證實了患者術前進行分腎GFR測定的必要性，如果僅根據術前Scr 計算總腎GFR對腎功能進行評估，會大大增加高估分腎功能的風險，影響患者預后。

腎癌患者選擇合理的治療方案要同時兼顧腫瘤治療效果與術后腎功能損害的發(fā)生，術前健腎功能是影響術后整體腎功能最直接、最關鍵的因素之一，因此術前須測定分腎GFR。通過核素腎動態(tài)顯像Gate's 法可以獲得腎癌患者患腎和健腎GFR的準確信息，對于治療方案的確定具有重要的臨床價值。

本研究樣本量較小、腎癌病灶的納入標準局限性較高，今后應擴大研究范圍，增加病例數量和多樣性，以期術前對腎癌患者的健腎、患腎功能做出更精準的評估，更好地為手術方案的制訂提供幫助。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 焦妍負責命題的提出與設計、試驗的實施、數據的獲取與分析、論文的撰寫；張悅負責研究方法的確定、試驗的實施、數據的獲??；張遵城負責論文的審閱與修改。