成人急性髓系白血病血清HA、LN、PCⅢ表達(dá)水平與預(yù)后的關(guān)系*

蘭堅(jiān) 楊蜀錦 李妮 王姣 鄒夏

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科，四川 成都 610041；2.成都市第七人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610000)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是一種源自髓系造血干細(xì)胞和(或)祖細(xì)胞高度異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，雖然部分患者能夠通過初始誘導(dǎo)化療獲得骨髓緩解，但有20%～40%患者會(huì)發(fā)生原發(fā)耐藥，導(dǎo)致骨髓未緩解或治療過程中復(fù)發(fā)，其病死率較高[2]。目前關(guān)于AML的臨床研究較多，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，骨髓微環(huán)境的異常病理變化是誘導(dǎo)正常造血干細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素之一[3]，而骨髓纖維組織增生、膠樣變性及異常血管新生都可能與AML的發(fā)病有關(guān)[4]。透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原蛋白(PCⅢ)是反映細(xì)胞外基質(zhì)成分的一類血清標(biāo)記物[5]。有研究表明，在急性淋巴細(xì)胞白血病、AML、慢性髓性白血病患者血清中均能夠檢測(cè)到HA、LN、PCⅢ水平升高[6]。但HA、LN、PCⅢ水平與預(yù)后間關(guān)系的研究鮮見臨床報(bào)道。因此本研究旨在探討AML中血清HA、LN、PCⅢ水平與預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供評(píng)估AML病情及預(yù)后的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的156例初治AML患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO制定的《造血和淋巴組織腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016年修訂版)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②接受骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)、染色體檢查及白血病免疫分型檢測(cè)。③年齡>18歲。④首次診斷為AML。⑤患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙。②合并其他惡性腫瘤。③合并其他血液系統(tǒng)疾病。另納入同期門診體檢健康者100例為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組均給予氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞及所刺激因子(FLAG)治療方案[8]。具體用藥方式：首先給予粒細(xì)胞集落刺激因子300 μg/d 皮下注射，持續(xù)5 d，注射次日后給予氟達(dá)拉濱(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103645)30 mg/m2靜脈滴注30 min，持續(xù)4 d，每次氟達(dá)拉濱靜滴完成后4 h，給予阿糖胞苷(國藥一心制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055127)1～2 g/m2/d，靜滴3 h，持續(xù)4 d。治療過程中記錄患者癥狀體征變化，并配合保心、保肝、護(hù)胃等對(duì)癥處理，必要時(shí)輸注血小板。14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

1.3 血清HA、LN、PCⅢ水平檢測(cè) 分別抽取AML患者入院后次日、治療后28 d及對(duì)照組體檢時(shí)的空腹靜脈血于抗凝管中，低溫3000 r/min離心15 min后收集上清，保存于-20 ℃待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟完成。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，以患者的臨床表現(xiàn)、外周血及骨髓象進(jìn)行判定。完全緩解(CR)：白血病癥狀及體征完全消失，血常規(guī)男性血紅蛋白>100 g/L，女性>90 g/L，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，中性粒細(xì)胞>1.5×109/L，外周血細(xì)胞分類中未見白血病細(xì)胞；骨髓象原始單核細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞以及幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴細(xì)胞比例<5%，紅細(xì)胞與巨核細(xì)胞均恢復(fù)正常。部分緩解(PR)：白血病癥狀及體征、血常規(guī)有一項(xiàng)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象原始單核細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞以及幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴細(xì)胞比例在5%～20%之間；無緩解(NR)：白血病癥狀及體征、血常規(guī)、骨髓象均未達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)緩解情況將患者分為緩解組(CR+PR)和無緩解組(NR)。

1.5 出院隨訪 所有AML患者均于出院后通過門診或電話方式隨訪1年，隨訪間隔1個(gè)月。記錄AML患者的死亡例數(shù)以及死亡原因，根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為生存組與死亡組。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組中男性80例，女性76例，年齡26～68歲，平均(46.2±11.8)歲；FAB分型：M0 11例、M1 18例、M2 49例、M3 16例、M4 7例、M5 55例。對(duì)照組中男性55例、女性45例，年齡25～70歲，平均(45.5±10.9)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組血清HA、LN、PCⅢ水平比較 觀察組患者血清中HA、LN、PCⅢ水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清HA、LN、PCⅢ水平比較Table 1 Serum HA,LN,PCⅢ levels of AML patients compared with the control group

2.3 觀察組治療后不同療效患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較 觀察組156例AML患者治療后CR 94例，PR 26例，NR 36例，總緩解率76.92%，無緩解組患者的HA、LN、PCⅢ水平均高于緩解組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療后不同療效患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較Table 2 Comparison of serum HA,LN,PCⅢ levels of patients with different efficacy after treatment

2.4 觀察組不同預(yù)后患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較 觀察組156例AML患者1年隨訪期內(nèi)有41例患者死亡，存活率為73.72%，死亡組患者的HA、LN、PCⅢ水平均高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較Table 3 Comparison of serum HA,LN,PCⅢ levels of patients with different prognosis

2.5 觀察組血清HA、LN、PCⅢ水平預(yù)測(cè)1年內(nèi)預(yù)后不良的ROC分析 ROC結(jié)果顯示，AML患者血清中HA、LN、PCⅢ水平預(yù)測(cè)預(yù)后不良的AUC分別為0.731、0.707、0.832，95%CI分別為0.635～0.826、0.619～0.795、0.766～0.898，截?cái)嘀禐?3.73 μg/L、117.77 μg/L、140.07 μg/L，見圖1、表4。

圖1 血清HA、LN、PCⅢ水平預(yù)測(cè)1年內(nèi)預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum HA,LN,PCⅢ levels predicting poor prognosis within 1 year

表4 血清HA、LN、PCⅢ水平預(yù)測(cè)1年內(nèi)預(yù)后不良的效能Table 4 Efficacy of serum HA,LN,PCⅢ levels to predict poor prognosis within 1 year

3 討論

AML作為一種克隆性起源，骨髓造血干細(xì)胞或早期祖細(xì)胞突變所引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，主要是骨髓中的白血病細(xì)胞增殖失控、凋亡障礙和分化受阻，進(jìn)而抑制了骨髓的正常造血[10]。雖然化療藥物的應(yīng)用和造血干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展，使得AML患者緩解率以及無病生存時(shí)間有所提高，但AML患者的5年生存率依舊不高，僅在28%～35%之間[11]。臨床研究證實(shí)，AML患者的臨床癥狀及預(yù)后生存情況與FAB亞型關(guān)系不大，因此尋找準(zhǔn)確評(píng)估AML病情及對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層的臨床指標(biāo)顯得尤為重要[12]。骨髓纖維化(MF)是由慢性炎癥介導(dǎo)的骨髓基質(zhì)對(duì)造血干細(xì)胞克隆增殖紊亂的異常反應(yīng)，而形成纖維細(xì)胞異常增生及組織硬化為特征的骨髓組織，MF的嚴(yán)重程度對(duì)AML患者的預(yù)后有較大的影響，雖然目前MF的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但骨髓微環(huán)境的動(dòng)態(tài)演化在MF的發(fā)病過程發(fā)揮著重要的作用[13]。骨髓微環(huán)境由骨髓內(nèi)的基質(zhì)細(xì)胞及細(xì)胞外物質(zhì)構(gòu)成，目前研究顯示在AML、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增殖性腫瘤等微環(huán)境中的骨髓基質(zhì)細(xì)胞中均可獲得腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAF)，因此研究AML患者的CAF指標(biāo)對(duì)提高其預(yù)后具有重要作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者血清中HA、LN、PCⅢ水平顯著升高，而經(jīng)過FLAG方案治療后，觀察組中無緩解患者血清中的HA、LN、PCⅢ水平顯著高于緩解組患者，同時(shí)1年內(nèi)死亡患者血清中HA、LN、PCⅢ水平也要明顯高于存活患者，提示血清HA、LN、PCⅢ水平具有評(píng)價(jià)AML病情進(jìn)展程度及預(yù)后預(yù)測(cè)的潛在價(jià)值。現(xiàn)有研究提示30%～75%未經(jīng)治療的急性白血病患者伴有骨髓活組織切片內(nèi)網(wǎng)硬蛋白纖維的局限性和彌散性增多[15]，膠原Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組成膠原纖維并構(gòu)成細(xì)胞外空間的結(jié)構(gòu)骨架，即骨髓活檢切片上的網(wǎng)硬蛋白纖維，而PCⅢ的沉積能夠反映纖維增殖性反應(yīng)[16]，因此AML患者血清中PCⅢ水平高于正常人。HA是由基質(zhì)細(xì)胞中的間質(zhì)細(xì)胞分泌的一類氨基葡聚糖，是骨髓外機(jī)制的重要構(gòu)成部分，通過與細(xì)胞表面受體CD44結(jié)合，從而發(fā)揮細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的黏附作用，并且還能夠受腫瘤細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控，參與腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、浸潤和轉(zhuǎn)移[17]。當(dāng)AML發(fā)病時(shí)會(huì)使骨髓正常結(jié)構(gòu)受損，從而導(dǎo)致HA合成增加，而降解減弱，因此能夠在血清中檢測(cè)HA水平升高[18]。LN則是作為一類基底膜的獨(dú)特成分廣泛分布在膽管壁、血管壁、淋巴管壁等部位，既能夠發(fā)揮細(xì)胞與基質(zhì)粘著介質(zhì)的作用，還能夠連接基底膜上的大分子，與IV型膠原特定位點(diǎn)結(jié)合后形成復(fù)雜立體結(jié)構(gòu)，促使骨毛細(xì)血管化，從而參與腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移[19]，因此AML發(fā)病時(shí)，可檢測(cè)到LN水平升高。本次研究還利用ROC分析了血清HA、LN、PCⅢ水平預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示，血清中HA、LN、PCⅢ水平預(yù)測(cè)預(yù)后不良的AUC分別為0.731、0.707、0.832，均大于0.700，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但由于HA、LN、PCⅢ水平僅能反映骨髓微環(huán)境內(nèi)基質(zhì)細(xì)胞的情況，而骨髓微環(huán)境中的細(xì)胞外物質(zhì)同樣發(fā)揮著重要的作用，因此HA、LN、PCⅢ水平用于預(yù)后的預(yù)測(cè)的特異度均不高。

4 結(jié)論

AML患者血清HA、LN、PCⅢ水平異常升高，并且經(jīng)治療后無緩解以及預(yù)后不良患者血清HA、LN、PCⅢ水平均較高，說明血清HA、LN、PCⅢ水平對(duì)評(píng)估患者病情及短期預(yù)后具有一定的價(jià)值。但本研究樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)性研究，進(jìn)一步揭示HA、LN、PCⅢ在AML發(fā)病中的作用，為臨床診治提供可靠參考依據(jù)。