陳穎，于月新，張倩，張寧

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院，沈陽 110122；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，沈陽 110015）

輔助生殖技術(shù)廣泛用于臨床，探索有效的醫(yī)學(xué)指標(biāo)來預(yù)測(cè)臨床妊娠十分重要。目前，尚無研究分析取卵（oocyte pick-up，OPU）日和移植日血清雌二醇（estradiol，E2）上升幅度對(duì)體外受精胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）臨床妊娠結(jié)局的影響。本研究通過回顧性分析，探討新鮮胚胎移植周期不同時(shí)點(diǎn)的E2水平及其日上升率與助孕結(jié)局的關(guān)系，為臨床預(yù)測(cè)助孕結(jié)局提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選取2018年1月至2019年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF-ET新鮮胚胎移植患者的臨床資料，共192個(gè)新鮮胚胎移植周期。根據(jù)IVF-ET的助孕結(jié)局，分為臨床妊娠組（74個(gè)周期）和未妊娠組（118個(gè)周期）。本研究設(shè)計(jì)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：202H2019PJ005）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行新鮮胚胎移植周期者；（2）移植至少1枚形態(tài)學(xué)評(píng)分良好的D3胚胎者；（3）患者年齡＜ 40歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～25 kg/m2；（4）基礎(chǔ)卵泡刺激素＜10 IU/L者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）夫婦任何一方存在染色體異常；（2）女性生殖道畸形或患有明確影響胚胎著床的疾病，如子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，慢性子宮內(nèi)膜炎等；（3）移植日或者OPU日E2水平下降者；（4）臨床數(shù)據(jù)記錄缺失者；（5）取消移植者，如預(yù)防卵巢過度刺激綜合征，注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）當(dāng)日血清孕酮≥1 ng/mL，輸卵管積水等。

1.2 臨床指標(biāo)

收集患者的一般臨床資料、獲取卵泡情況、容受期子宮內(nèi)膜參數(shù)和助孕結(jié)局等指標(biāo)。

計(jì)算指標(biāo)：（1）OPU日E2日上升率（%）=（OPU日E2水平-HCG日E2水平）/OPU日E2水平×100；（2）移植日E2日上升率（%）=（移植日E2水平-移植前1 d的E2水平）/移植日E2水平×100；（3）胚胎著床率（%）=（孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)）×100；（4）臨床妊娠率（%）=（臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100。

OPU日和移植日E2日上升率中位數(shù)（范圍）分別 為16.12%（1.41%～72.95%）和41.23%（13.28%～67.13%）。根據(jù)OPU日和移植日E2日上升率各分為3層：OPU日E2日上升率＜12%為A1組，12%～＜24%為B1組，≥24%為C1組；移植日E2日上升率＜30%為A2組，30%～＜50%為B2組，≥50%為C2組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用MedCalc軟件繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線。相關(guān)影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠結(jié)局患者臨床資料的比較

臨床妊娠組和未妊娠組比較，患者年齡、BMI、基礎(chǔ)卵泡刺激素、容受期子宮內(nèi)膜厚度、促性腺激素用藥總天數(shù)和總劑量、OPU日E2日上升率、獲取卵泡數(shù)和成熟卵泡數(shù)、HCG日血清孕酮水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與未妊娠組相比，臨床妊娠組患者的不孕年限時(shí)間更短，容受期子宮內(nèi)膜內(nèi)穿支血管數(shù)目增多，移植日E2日上升率幅度下降，HCG日、OPU日、移植前1 d和移植日E2水平升高（均P＜0.05）。見表1。臨床妊娠組和未妊娠組比較，患者受精方式、超促排卵方案和不孕因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表1 臨床妊娠組和未妊娠組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of the clinical data between the clinical pregnancy group and the no-pregnancy group

表2 臨床妊娠組和未妊娠組患者受精方式、促排卵方案和不孕因素的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of fertilization methods，ovulation induction programs，and infertility factors between the clinical pregnancy group and the no-pregnancy group ［n（%）］

2.2 E2水平及其日變化率預(yù)測(cè)臨床妊娠的ROC曲線分析

對(duì)不同時(shí)點(diǎn)E2水平和臨床妊娠進(jìn)行ROC曲線分析（圖1），結(jié)果顯示，HCG日曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.661（95%CI：0.583～0.739，P＜0.05），OPU日AUC為0.671（95%CI：0.595～0.747，P＜0.05），移植前1 d AUC為0.721（95%CI：0.649～0.794，P＜0.05），移植日AUC為0.706（95%CI：0.632～0.780，P＜0.05）。結(jié)果表明，新鮮胚胎移植周期的HCG日、OPU日、移植前1 d和移植日E2均可以預(yù)測(cè)臨床妊娠（P＜0.05）。

圖1 E2水平和臨床妊娠的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the estradiol level and clinical pregnancy

對(duì)不同時(shí)點(diǎn)E2日上升率和臨床妊娠進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，OPU日AUC為0.573（95%CI：0.494～0.653，P＞0.05），移植日AUC為0.437（95%CI：0.358～0.515，P＞0.05）。結(jié)果表明，新鮮胚胎移植周期OPU日和移植日E2日上升率不能預(yù)測(cè)臨床妊娠。

2.3 臨床妊娠影響因素的logistic回歸分析

將OPU日和移植日E2日上升率進(jìn)行分層后，同年齡、BMI、不孕年限作為協(xié)變量，助孕結(jié)局情況作為因變量（1=臨床妊娠，0=未妊娠），校正其他基本資料的影響并構(gòu)建多元回歸模型。結(jié)果表明，年齡與臨床妊娠相關(guān)（P＜0.05），BMI和不孕年限與臨床妊娠無關(guān)（P＞0.05）。將A1組作為參照，B1組臨床妊娠率是A1組 的6.70倍（P＜0.05），C1組 是A1組 的1.36倍（P＞0.05）；將A2組作為參照，B2組臨床妊娠率是A2組的0.28倍（P＞0.05），C2組是A2組的0.31倍（P＜0.05）。結(jié)果表明，OPU日E2日上升率在12%～＜24%時(shí)臨床妊娠率最高（P＜0.05），移植日E2日上升率≥50%時(shí)臨床妊娠率最低（P＜0.05）。見表3。

表3 臨床妊娠影響因素的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of the clinical pregnancy-related factors

3 討論

E2水平對(duì)于女性生殖系統(tǒng)至關(guān)重要，增生期參與卵泡的發(fā)育和成熟，分泌期參與胚胎植入和著床［1-2］。子宮內(nèi)膜種植窗期外周血E2水平過高會(huì)導(dǎo)致種植窗開放縮短［3-4］，高水平E2明顯影響子宮內(nèi)膜的胞飲突形成數(shù)量［5］，而胚胎通常種植在子宮內(nèi)膜胞飲突大量表達(dá)的區(qū)域，缺乏胞飲突作用會(huì)導(dǎo)致胚胎著床失敗。在新鮮胚胎移植周期中，E2水平與臨床妊娠的關(guān)系十分密切。以往的研究多是對(duì)于IVF-ET周期中HCG日或移植日E2水平進(jìn)行分析［6-9］。本研究對(duì)新鮮胚胎移植周期中多個(gè)時(shí)點(diǎn)E2水平及其日上升率與臨床妊娠的關(guān)系進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果提示，HCG日、OPU日和移植日E2水平可以預(yù)判新鮮胚胎移植的妊娠結(jié)局。與未妊娠組相比，臨床妊娠組HCG日、OPU日和移植日E2水平升高。低水平E2可能影響子宮內(nèi)膜腺體的發(fā)育和成熟，最終降低臨床妊娠率。新鮮胚胎移植周期中，影響子宮內(nèi)膜容受性良好狀態(tài)的E2水平范圍有待進(jìn)一步研究。

本研究進(jìn)一步將OPU日和移植日E2日上升率進(jìn)行分層，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，OPU日E2日上升率12%～＜24%時(shí)臨床妊娠率最高，移植日E2日上升率＜30%時(shí)臨床妊娠率最高。提示OPU日E2日上升率在適合范圍內(nèi)可以獲得良好的臨床妊娠，同時(shí)移植日E2日上升率過高可能降低臨床妊娠率。這可能是增生期E2水平上升速度加快，影響子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育加速，影響子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)一步影響胚胎種植。目前研究［10］已證實(shí)，孕酮刺激胞飲突的出現(xiàn)和成熟，E2導(dǎo)致其萎縮和限制其發(fā)育。增生期E2水平上升速度加快，可能限制子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，影響胚胎著床。E2日變化率對(duì)胚胎著床和持續(xù)妊娠的影響有待進(jìn)一步研究。此外，IVF-ET后通過E2水平評(píng)估助孕結(jié)局，越來越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視［11-12］。

綜上所述，在IVF-ET新鮮胚胎移植周期中，不同時(shí)點(diǎn)的E2水平可以預(yù)判新鮮胚胎移植的妊娠結(jié)局。雖然在新鮮胚胎移植周期中E2日變化率不能夠預(yù)測(cè)助孕結(jié)局，但是在適宜的上升幅度內(nèi)將會(huì)有良好的助孕結(jié)局。未來需要進(jìn)行大樣本和前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究明確本研究結(jié)果，以進(jìn)一步探索高效評(píng)估助孕結(jié)局的指標(biāo)。