無創(chuàng)影像學(xué)聯(lián)合診斷急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床價(jià)值分析

霍春媛,關(guān)云哲,婁冬梅,宋 爽,李 悅

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130061)

急性肺動(dòng)脈栓塞(APE)是危害極大的肺部疾患，發(fā)病急，致死率高,但是急性肺動(dòng)脈栓塞患者缺乏特異性癥狀和體征,所以臨床誤診率、漏診率、病死率均很高。如果能夠早期診斷并且及時(shí)治療,可明顯改善患者的預(yù)后，降低患者死亡率。本研究收集分析長(zhǎng)春市中心醫(yī)院2016年1月—2020年6月期間高度懷疑急性肺動(dòng)脈栓塞患者130例，其中經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診的急性肺動(dòng)脈栓塞患者98例，非急性肺動(dòng)脈栓塞患者32例，后者為對(duì)照組，探討心電圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖兩種無創(chuàng)影像檢查聯(lián)合診斷對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集長(zhǎng)春市中心醫(yī)院2016年1月-2020 年6月期間高度懷疑急性肺動(dòng)脈栓塞患者130例，經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診為急性肺動(dòng)脈栓塞的患者共98例，為病例組；非急性肺動(dòng)脈栓塞患者32例，為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇經(jīng)CTA確診的急性發(fā)病的肺動(dòng)脈栓塞患者及非肺動(dòng)脈栓塞患者，發(fā)病時(shí)間小于兩周，經(jīng)患者與家屬同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重慢性肺心病、腦血管疾病、腎功能不全者、精神障礙性疾病患者及造影劑過敏者。

1.2 研究方法

本研究納入經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診為急性肺動(dòng)脈栓塞98例患者及非急性肺動(dòng)脈栓塞32例患者，所有130例患者均分別進(jìn)行心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。以肺動(dòng)脈CTA的檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床價(jià)值。當(dāng)心電圖及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合診斷急性肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，僅當(dāng)兩種檢查均為陽性，才判定為陽性。

肺動(dòng)脈CTA檢查：使用Philips Brilliance iCT型斷層CT檢查，患者仰臥位，經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑，監(jiān)測(cè)點(diǎn)放在主肺動(dòng)脈，從頭側(cè)向足側(cè)掃描，掃描范圍從肺尖至膈頂，將圖像傳至后處理工作站進(jìn)行后處理，觀察肺動(dòng)脈管腔內(nèi)是否存在充盈缺損；測(cè)量肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、左右分支內(nèi)徑及升降主動(dòng)脈內(nèi)徑，評(píng)估肺動(dòng)脈高壓情況。首先由主治醫(yī)師報(bào)告，再經(jīng)兩位主任醫(yī)師進(jìn)行審核簽發(fā)，做出綜合診斷。肺動(dòng)脈CTA診斷急性肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)的肺動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)中心性或偏心性的充盈缺損，管腔狹窄、血管閉塞及血管內(nèi)皮瓣樣分隔，可診斷為陽性[1]。

心電圖檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖測(cè)定采用EDAN se-1201型心電圖機(jī),患者采取仰臥位，通過儀器記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mV，觀察心率、P波、PR間期、QRS波群、T波、ST段以及傳導(dǎo)是否出現(xiàn)改變，并多次檢查，觀察其變化。首先由主治醫(yī)師報(bào)告，再經(jīng)兩位主任醫(yī)師進(jìn)行審核簽發(fā)，做出綜合診斷。肺動(dòng)脈栓塞的患者心電圖主要表現(xiàn)為：(1)典型的SⅠQⅢTⅢ型(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波及T波倒置)；(2)竇性心動(dòng)過速；(3)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于0.1 mV；(4)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；(5)肺型P波(PⅡ?qū)?lián)>0.25 mV)；(6)aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高；(7)完全或者不完全右束支阻滯；(8)心臟順鐘向轉(zhuǎn)位；(9)房顫[2-3]。如果患者發(fā)病前12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷正常，發(fā)病后出現(xiàn)上述三項(xiàng)或者多項(xiàng)心電圖改變時(shí)，結(jié)合臨床可高度提示急性肺動(dòng)脈栓塞[4]。本研究將存在上述心電圖改變?nèi)?xiàng)以上，尤其存在第一項(xiàng)者提示為陽性。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用美國(guó)GE Vivid E95彩色多普勒診斷儀,探頭頻率為2 MHz,常規(guī)檢測(cè)左心室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面及心尖四腔切面,利用測(cè)量三尖瓣反流速度法對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)觀察右心是否增大，注意主肺動(dòng)脈或(和)其左右分支是否有血栓形成。首先由主治醫(yī)師報(bào)告，再經(jīng)兩位主任醫(yī)師進(jìn)行審核簽發(fā)，做出綜合診斷。急性肺動(dòng)脈栓塞患者超聲表現(xiàn)：(1)直接征象存在右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成即可診斷急性肺動(dòng)脈栓塞；(2)既往無先天性心臟病及慢性呼吸道疾病，而急性發(fā)作不明原因呼吸困難者伴有右心增大、肺動(dòng)脈增寬、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流和肺動(dòng)脈高壓等右心結(jié)構(gòu)改變的患者可作出急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料均采用頻數(shù)或構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05判定為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例急性肺動(dòng)脈栓塞患者中女性39例，男性59例，其中年齡最小為35歲，年齡最大為72歲，平均年齡(58±6.51)歲；經(jīng)肺動(dòng)脈CTA排除診斷急性肺栓塞患者32例，其中女性13例，男性19例，其中年齡最小30歲，年齡最大65歲，平均年齡(51±7.95)歲。

2.1 心電圖檢查及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查診斷急性肺動(dòng)脈栓塞與對(duì)照組對(duì)比分析

比較病例組與對(duì)照組心電圖表現(xiàn)，結(jié)果顯示，病例組竇性心動(dòng)過速、典型的SIQⅢTⅢ型、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<0.1 mV、順鐘向轉(zhuǎn)位、IRBBB(不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯)及aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高比例顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)顯示，病例組中右心增大、肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 病例組患者與對(duì)照組患者間心電圖檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷急性肺動(dòng)脈栓塞分析

將130名研究對(duì)象的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果與CTA診斷結(jié)果對(duì)比如表2所示。結(jié)果顯示98名CTA確診的患者中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷正確80名，32名CTA排除的患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷正確23名。通過計(jì)算可以得到經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷的靈敏度為81.63%、特異度為71.88%、漏診率為18.37%、誤診率為28.13%；陽性預(yù)測(cè)值為89.89%、陰性預(yù)測(cè)值為56.10%、陽性似然比為2.902、陰性似然比為0.256。詳見表2。

表2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的診斷效果分析

2.3 心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷急性肺動(dòng)脈栓塞結(jié)果分析

將經(jīng)超聲心動(dòng)圖與心電圖檢查進(jìn)行聯(lián)合，此時(shí)130名研究對(duì)象的聯(lián)合診斷結(jié)果與CTA診斷結(jié)果對(duì)比如表3所示。結(jié)果顯示98名CTA確診的患者中心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷正確60名，32名CTA排除的患者心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷正確28名。通過計(jì)算可以得到心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷的靈敏度為61.22%、特異度為87.50%、漏診率為38.78%、誤診率為12.5%；陽性預(yù)測(cè)值為93.75%、陰性預(yù)測(cè)值為42.42%、陽性似然比為4.898、陰性似然比為0.443,詳見表3。

表3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖檢查的診斷效果分析

3 討論

APE是由于主肺動(dòng)脈或(和)其左右分支被栓子堵塞引起的一種嚴(yán)重臨床綜合征，它是常見的急性肺部疾病，致死率高，最常見的栓子多來源于下肢深靜脈血栓。肺動(dòng)脈CTA檢查急性肺動(dòng)脈栓塞可以直接觀察到肺動(dòng)脈栓塞充盈缺損情況，栓子栓塞的具體位置及數(shù)量多少，但是存在一定的有創(chuàng)性，造影劑過敏者及急性發(fā)病患者意識(shí)不清或不能配合醫(yī)護(hù)人員持續(xù)屏氣者不可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查，并且肺動(dòng)脈CTA評(píng)估肺動(dòng)脈高壓不可靠。右心導(dǎo)管檢查是評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)性檢查，大多數(shù)患者不能接受。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以通過測(cè)量三尖瓣反流速度及壓差，間接評(píng)估肺動(dòng)脈壓力情況,且超聲心動(dòng)圖無創(chuàng)、可行床邊檢查,比較方便，而且可反復(fù)檢查，對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞診治進(jìn)行連續(xù)性觀察評(píng)價(jià)，還可以評(píng)估右心室功能狀態(tài)，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后的判斷，但是對(duì)于栓子小、栓塞面積小和栓塞于微小肺動(dòng)脈的患者診斷存在一定局限性。診斷急性肺動(dòng)脈栓塞需要聯(lián)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查在診斷APE時(shí)，肺動(dòng)脈高壓是最常見的表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)68.3%，當(dāng)排除先心病及其他原因?qū)е路蝿?dòng)脈高壓時(shí)，結(jié)合臨床急性發(fā)病病史，對(duì)高度懷疑急性肺動(dòng)脈栓塞的患者應(yīng)重點(diǎn)觀察肺動(dòng)脈及其左右分支內(nèi)是否存在血栓，進(jìn)一步提高APE診斷，對(duì)于栓子栓塞于小肺動(dòng)脈分支，超聲無法顯示，需要聯(lián)合其他檢查綜合評(píng)估。本研究設(shè)定心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷APE，聯(lián)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)為兩者均為陽性才判定為陽性，聯(lián)合診斷的陽性標(biāo)準(zhǔn)更高了，陽性預(yù)測(cè)值升高診斷為陽性的患者中是真正APE的概率大大提高了，說明心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷APE為陽性的患者真實(shí)為APE的可能性更大了，其次誤診率也下降了，避免造成患者情緒恐慌及醫(yī)療資源過度浪費(fèi)。APE的患者體征和癥狀缺乏特異性,且變化較大,臨床表現(xiàn)取決于栓塞的范圍、發(fā)生的速度以及患者的基礎(chǔ)心肺功能狀況,因而很容易造成漏診和誤診,導(dǎo)致APE患者死亡率較高，當(dāng)聯(lián)合診斷為陽性時(shí)及時(shí)給與干預(yù)治療，可以降低APE患者的死亡率，也可以減少一部分患者進(jìn)一步通過肺動(dòng)脈CTA有創(chuàng)檢查來確診，節(jié)約就醫(yī)成本并且有一定的臨床診斷實(shí)踐意義。

綜上所述，心電圖聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷APE，能夠顯著提高診斷的特異度及陽性預(yù)測(cè)值，降低誤診率，是臨床常用的診斷APE的重要手段，使患者能夠被早期診斷及時(shí)治療,可明顯改善患者的預(yù)后，降低患者死亡率。